哮喘管理以完全控制为目标西城医学会

1、哮喘：全球的问题 全球3亿哮喘患者 哮喘发病率和严重程度不断增加 每年18万患者死于哮喘 医疗使用和费用非常高 GINA 2004 GINA的治疗目标 最少的(最好没有)慢性症状 最少的(不经常)发作 没有急诊 最少的(最好没有)“需要时”应用2-激动剂 没有活动限制(包括运动) 昼夜PEF变异小于20% (接近)正常PEF 最少的(或没有)药物治疗不良反应 GINA 2002 “哮喘管理的目标应该是疾病的控制 哮喘管理 GINA目标 GINA指南公布 GINA指南执行 我们做得怎么样？ 欧洲调查数据：达到哮喘控制的患者 未达到良好控制未达到良好控制 达到了良好控制达到了良好控制 Rabe e

2、t al. Eur Respir J 2000 只有 5%的哮喘患者 达到哮喘控制 在中国，哮喘制约了很多患者的正常生活 （北京 上海 广州） 在一年中，因 哮喘而住院或 急诊治疗的患者 33% 因哮喘而误工 的成人患者 22% 因哮喘而误学 的儿童患者 49% 因哮喘而有睡 眠障碍的患者 68% 因哮喘 运动和休闲活动 受限的患者 79% 得到正确治疗 的哮喘患者仅有 6% Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268111(2) 263-268 我

3、们现在的水平我们现在的水平 未得到控制未得到控制 控制的水平控制的水平 时间（月）时间（月） 目前哮喘管理的水平 目标：完全控制目标：完全控制 GOAL 研究 哮喘治疗的里程碑 www.asthmaGOAL.com GOAL 研究目的 针对轻、中、重度哮喘 指南中的目标是否可以达到 多少比例的病人可以达到完全控制和良好控制 确定达到哮喘控制需要的剂量、时间 www.asthmaGOAL.com GOAL 研究目的 针对轻、中、重度哮喘 以达到哮喘全面控制为目的的治疗方案对以下几个 方面的影响： 病人的生活质量 急性加重率 传统的哮喘结果，如肺功能 安全性 326 中心，44 国家，5,068

4、患者 欧洲 50% 北美 11% 拉丁美洲 10% 亚太地区 29% GOAL 哮喘研究的里程碑 GOAL 研究设计 一年、多中心、随机、双盲、分层、平行对照的研究 根据研究随机前6个月吸入激素的使用情况分为三层 层1：无吸入激素 层2：低剂量吸入激素，500 g BDP 或等效剂量 层3：中剂量吸入激素，5001000g BDP或等效剂量 层1和层2的研究设计 舒利迭舒利迭 50/100 或氟替卡松或氟替卡松 100 Step 1 舒利迭舒利迭 50/250 或氟替卡松或氟替卡松 250 Step 2 舒利迭舒利迭 50/500 或氟替卡松或氟替卡松 500 Step 3 Visit1234

5、56789 Week-404122436485256 舒利迭舒利迭50/500 Seretide vs FP (based on days) 完全控制：达到控制的时间 低吸入激素剂量（层低吸入激素剂量（层2） 20 60 0 40 患者 (%) 舒利迭舒利迭 500 舒利迭舒利迭 250 氟替卡松氟替卡松 500 氟替卡松氟替卡松 250 舒利迭舒利迭 100氟替卡松氟替卡松 100 GOAL Study Steroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3) 舒利迭达到完全控制的激素剂量更低 舒利迭氟替卡松 52周时大部分患者仍维持

6、完全控制 在第在第2阶段末期仍得到控制的患者阶段末期仍得到控制的患者 GOAL Study 从未使用过激素 (S1) 使用低剂量激素(S2) 使用中等剂量激素 (S3) % n% n 6915574 125 70 13262 71 70 7474 32 高达 50%的患者可以达到完全控制 高于研究前的预计 舒利迭相比氟替卡松 达到完全控制 使更多病人 更早 以更低的吸入激素剂量 完全控制可以得到持续 哮喘完全控制可以实现吗？ Yes! 口服激素作用如何？口服激素作用如何？ 加用口服糖皮质激素达到 哮喘良好控制的效果 20 80 100 0 60 40 % of patients Seretid

7、e 7 = 没有影响 Juniper et al. Am Rev Respir Dis 1993 GOAL:基线时生命质量受损 2 - 3 3 - 4 40 60 0 患者% 1 - 2 20 4 - 5 5 - 6 6 - 77 总AQLQ评分 (所有患者) 基线基线 GOAL Study, Bateman E et al, ARJCCM 严重受损中度受损轻度或没有受损 舒利迭显著改善生命质量（52周） 2 - 3 3 - 4 40 60 0 1 - 2 20 4 - 5 5 - 6 6 - 77 舒舒利迭利迭氟替卡松氟替卡松基线基线 % of patients GOAL Study, Ba

8、teman E et al, ARJCCM P 0.001 舒利迭 vs 氟替卡松 第1阶段和第2阶段终点 严重受损中度受损轻度或没有受损 总AQLQ评分 (所有患者) 0.12 0.07 0.17 0.12 0.37 0.27 * * * 0.2 0.4 0.7 0 0.1 0.3 0.6 0.5 以完全控制为目标，急性加重均减少 GOAL Study Steroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3) 氟替卡松氟替卡松 舒利迭舒利迭 基基 线线 基线基线 *P 0.01 研究入选前12个月内有病史记录的需口服激素和/或抗生素、

9、或住院治疗； 需口服激素或住院/急诊治疗 无论基线时的治疗如何， 急性加重都减少到极低的水平 每个病人每年的 平均急性加重率 以完全控制为目标： 对传统临床指标的改善 对清晨PEF值的改善 (1-52周) * * * p0.001 Pedersen SE et al abstract 670. EAACI, 2004. * FP 调整后自基线到终点平均改变 (L) * P 0.001 第一阶段第一阶段 0.1 0.5 0.6 0 0.4 Seretide 第二阶段第二阶段 0.3 0.2 层层1层层2层层3 * * * * * * FEV1值的改善 GOAL Study, Bateman E

10、et al, ARJCCM in press 第一阶段第一阶段 第二阶段第二阶段第一阶段第一阶段 第二阶段第二阶段 * * * 0.4 0.8 1.4 0 0.2 0.6 1.2 1.0 症状评分的改善 (1-52周) 平均症状评分 层层1层层2层层3 FP Seretide Baseline Baseline * p 0.001GOAL Study 1.6 1.8 2.0 GOAL 告诉我们什么告诉我们什么? 哮喘完全控制是可行的目标哮喘完全控制是可行的目标(50) 80的患者可达到哮喘良好控制的患者可达到哮喘良好控制 对所有没有得到控制的哮喘患者，无论其严对所有没有得到控制的哮喘患者，无论

11、其严 重程度如何，均以完全控制为目标重程度如何，均以完全控制为目标 持续治疗持续治疗 更多患者达到控制 大多数患者可维持控制 使疾病的各方面因素得到改善 GOAL 告诉我们什么? （续） GOAL 告诉我们什么? （续） 无论病情严重度如何，无论病情严重度如何，吸入激素加吸入长效吸入激素加吸入长效 2激动剂激动剂，比单一吸入激素可使更多患者达比单一吸入激素可使更多患者达 到完全控制到完全控制 吸入激素和长效吸入激素和长效 2受体激动剂的受体激动剂的联合治疗联合治疗， 对没有得到控制的患者是极佳的治疗选择对没有得到控制的患者是极佳的治疗选择 在改善症状、肺功能、哮喘恶化及生活质 量等 诸方面，联

12、合治疗比单用吸入激素均更为显著 如何在实际临床工作中如何在实际临床工作中 以完全控制为目标？以完全控制为目标？ AQLQ复杂，耗时复杂，耗时 哮喘控制测（哮喘控制测（Asthma Control Test，ACT） 常见慢性疾病的治疗目标常见慢性疾病的治疗目标 许多慢性疾病存在明确的治疗目标许多慢性疾病存在明确的治疗目标 治疗目标治疗目标 高血压高血压 BP 140/90 mmHg 糖尿病糖尿病HbA1c 7% 血脂异常血脂异常LDL-cholesterol 100 mg/d 哮喘是一个例外哮喘是一个例外 关于控制没有一个很清楚的定义 许多患者有频发的症状 尽管可利用一些有效的治疗手段和指南，

13、但 控制通常是“亚理想”的（sub-optimal） 选择 ACT的理由 设计 ACT,作为一种评估方法 多方面的，能反映哮喘的不同方面多方面的，能反映哮喘的不同方面 初级和综合医疗设施均适用初级和综合医疗设施均适用 对病情变化高度敏感对病情变化高度敏感 应用快速、简便应用快速、简便 易于解释易于解释 适于患者使用适于患者使用 ACT入选的问卷内容的选择入选的问卷内容的选择 ACTACT所选择的所选择的5 5项内容是对非控制哮喘最有预项内容是对非控制哮喘最有预 测性的测性的 呼吸急促呼吸急促 患者对哮喘控制的标化患者对哮喘控制的标化 急救药物的使用急救药物的使用 哮喘对生活和工作的影响哮喘对生

14、活和工作的影响 夜间觉醒夜间觉醒 Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004 ACT 评分的使用评分的使用 评分评分25 ：完全控制完全控制 转折点转折点19：用于筛查哮喘控制，具有高的特用于筛查哮喘控制，具有高的特 异性和敏感性异性和敏感性 19 ：哮喘未得到控制哮喘未得到控制 需要改变治疗方案以达到理想控制需要改变治疗方案以达到理想控制 14 ：哮喘非常严重，没有得到控制，应该哮喘非常严重，没有得到控制，应该 看哮喘专科医生看哮喘专科医生 Schatz et al. ATS 2004 GlaxoSmithKline, data on file 快速和

15、准确地评估哮喘控制快速和准确地评估哮喘控制 - 可用于繁忙的诊所可用于繁忙的诊所 哮喘控制筛查的一种手段哮喘控制筛查的一种手段 肺功能测试的一种补充肺功能测试的一种补充 适用于哮喘控制的长期监测适用于哮喘控制的长期监测 与其他指标可比较的目标哮喘评分与其他指标可比较的目标哮喘评分 易于与病人沟通、有利于病人理解、重视易于与病人沟通、有利于病人理解、重视 提供治疗方案变更的依据，促使达到理想哮喘控制提供治疗方案变更的依据，促使达到理想哮喘控制 临床医生如何使用临床医生如何使用 ACT 产生一种依据哮喘控制水平，可以被患者理 解的哮喘评分 患者可以知道他们的哮喘评分，拥有了一个 对他们哮喘控制质量

16、的目标测量 准许患者追求哮喘的完全控制 可以在家中或医生的诊疗期间使用 可以与医生分享横向或纵向的资料 病人如何使用病人如何使用 ACTACT 总结总结: : 关于关于 ACTACT 是一项简便准确的评估哮喘控制的工具是一项简便准确的评估哮喘控制的工具 提供一项哮喘控制质量的客观测量方法和哮喘治疗提供一项哮喘控制质量的客观测量方法和哮喘治疗 的目标的目标 患者可自我管理患者可自我管理 可在繁忙医疗设施使用，方便、快捷可在繁忙医疗设施使用，方便、快捷 对哮喘控制期间的变化敏感对哮喘控制期间的变化敏感 哮喘治疗的目标哮喘治疗的目标 “推荐将完全控制作为所有持续性哮喘病人治疗的推荐将完全控制作为所有

17、持续性哮喘病人治疗的 目标目标不仅使通常的哮喘指标达到最大程度的不仅使通常的哮喘指标达到最大程度的 改善，改善， 而且还使绝大多数哮喘病人的健康状态达到近乎于完而且还使绝大多数哮喘病人的健康状态达到近乎于完 全不受哮喘的影响（没有哮喘发作的哮喘病人）。全不受哮喘的影响（没有哮喘发作的哮喘病人）。” 哮喘病人的渴望哮喘病人的渴望 呼吸科医生的自豪呼吸科医生的自豪 -Prof. Eric Bateman-Prof. Eric Bateman，20042004 GINA GINA科学委员会主席科学委员会主席 Patients (%) Seretide Phase II Seretide Phase

18、I FP Phase II FP Phase I 44%* 29%* 50%* 16% 28% 40% 20 80 60 40 0 * P 0.001 25% 更 多 50% 更多100% 更多 在第2阶段持续治疗达到完全控制 GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press Steroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3) 04 0.2 0.8 1.0 0 0.6 0.4 83640444852 控制的可能性 曾经使用低剂量吸入激素的病人首次达到哮喘完全控制的时间曾经使用低剂量吸入激素的病人首