哮喘GINA指南解读

1、由于哮喘和医生的束手由于哮喘和医生的束手 无策而死于维也纳无策而死于维也纳 贝多芬贝多芬 1770-1827 死于支气管哮喘死于支气管哮喘 邓丽君邓丽君 1995年年 全球性哮喘防治创议已成为全球性哮喘防治创议已成为 目前防治哮喘的权威指南目前防治哮喘的权威指南 （Global Initiative for Global Initiative for Asthma)Asthma) GINA GINA二十年：引领哮喘管理理念的不断进步二十年：引领哮喘管理理念的不断进步 1995. GINA指南首次公布。 2002. GINA指南首次给予证据更新，全面描述哮喘的炎症 机制，推荐ICS是最有效的控制

2、药物。 2006. GINA指南推荐给予哮喘控制水平进行阶梯治疗， 明确推荐重度哮喘使用ICS+LABA治疗。 2010.GINA指南明确提出哮喘作为一种慢性疾病的管理目标： 实现哮喘当前控制和降低未来风险。 2012.GINA指南明确提出哮喘是一种异质性的慢性呼吸疾病，需 要个体化治疗。 2014.GINA指南首次提出：ICS+LABA是中重度哮喘患者首选控制药 物 2016.增加噻托溴铵作为第四季治疗药物在12岁人群中的使用 2017.哮喘慢阻肺重叠（Asthma-COPD overlap syndrome） 2017，GINA指南哮喘定义指南哮喘定义 u哮喘为一种以慢性气道炎症为特点的异

3、质性疾病。主要特点包 括多变的呼吸道症状（如喘息、气促、胸闷及咳嗽）和可变的呼 气气流受限。 u哮喘为一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征，包含随时 间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同 时又可变性呼气气流受限。 u突出了哮喘是一种异质性疾病，发病机制复杂多样，存在多种 哮喘亚型，其中列举了常见的5种亚型：过敏性哮喘、非过敏性哮 喘、迟发型哮喘、伴固定气流受限的哮喘及肥胖型哮喘，但目前 对哮喘的表型认识仍不充分。 哮喘发病哮喘发病 遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 病因病因 发病机制发病机制 神经神经-受体失衡学说受体失衡学说 3 气道炎症学说气道炎症学说 2 变态反应

4、学说变态反应学说1 粘液分泌过多 嗜酸性细胞 肥大细胞 抗原 Th2 细胞 血管扩张 新血管形成 血浆渗出 水肿形成 中性粒细胞 粘 液 栓 巨噬细胞/ 树突状细胞 平滑肌收缩 肥大 / 增生 胆碱能反射 上皮细胞 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 炎症是哮喘发作的核心炎症是哮喘发作的核心 正常人正常人哮喘病人哮喘病人 哮喘的本质：气道炎症哮喘的本质：气道炎症 慢慢 性性 炎炎 症症 气道重塑气道重塑 哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程 时间时间 急性炎症急性炎症 急性急性 炎症炎症 慢性慢性 炎症炎症 气道气道 重塑重塑 增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量 上皮损伤上皮损伤 支气管收缩支气管收

5、缩 粘膜水肿粘膜水肿 气道分泌增多气道分泌增多 气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气流可逆性降低气流可逆性 症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重 细胞增殖细胞增殖 细胞外基质细胞外基质增多增多 哮喘的病理生理改变哮喘的病理生理改变 急性发作期急性发作期 是指喘息、气促、 咳嗽、胸闷等症状 突然发生，或原有 症状急剧加重，常 有呼吸困难，以呼 气流量降低为其特 征，常因接触变应 原、刺激物或呼吸 道感染诱发。 慢性持续期慢性持续期 是指每周均不同频 度和（或）不同程 度地出现症状（喘 息、气急、胸闷、 咳嗽等） 临床缓解期临床缓解期 是指经过治疗或未 经治疗症状、体征 消失，肺功能恢

6、复 到急性发作前水平， 并维持3个月以上。 哮喘的分期哮喘的分期 治疗治疗 p脱离变应原脱离变应原 p药物治疗药物治疗 p急性发作期的治疗急性发作期的治疗 p非急性发作期的治疗非急性发作期的治疗 p免疫治疗免疫治疗 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 吸入长效吸入长效2 2受体激动剂受体激动剂 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 缓释茶碱缓释茶碱 色甘酸类药物色甘酸类药物 IgEIgE抗体抗体 哮喘治疗药物哮喘治疗药物 哮喘治疗药物哮喘治疗药物 速效速效2受体激受体激 动剂吸入制剂动剂吸入制剂 短效短效2受体激受体激 动剂口服制剂动剂口服制剂 短效茶碱类短效茶碱类 全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素抗胆

7、碱能药物抗胆碱能药物 p短效类短效类-特布他林特布他林 沙丁胺醇沙丁胺醇 p长效类长效类-福莫特罗福莫特罗 沙美特罗沙美特罗 班布特罗班布特罗 2受体激动剂受体激动剂 抗胆碱能药抗胆碱能药 u短效类短效类-异丙托溴铵异丙托溴铵 u长效类长效类-噻托溴铵噻托溴铵 糖皮质激素糖皮质激素 作用机制作用机制 多环节抑制炎症；多环节抑制炎症； 抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制炎症细胞的迁移和活化； 减少微血管渗漏；减少微血管渗漏； 抑制细胞因子的生成；抑制细胞因子的生成； 干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放； 增强平滑肌细胞增强平滑肌细胞2受体的反应性；受体的反

8、应性； 急性发作期的治疗急性发作期的治疗 1 1、轻度、轻度 l吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 200200500ugBDP/500ugBDP/日；日； l有症状时吸入短效有症状时吸入短效2 2受体激动剂；受体激动剂； l效果不佳可加用口服效果不佳可加用口服2 2受体激动剂控释片；受体激动剂控释片； l或小量茶碱控释片或小量茶碱控释片 (200mg/d)(200mg/d)； l或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。 急性发作期的治疗急性发作期的治疗 n吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素5005001000ugBDP/1000ugBDP/日；日； n规则吸入规则吸入

9、22受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或 口服长效口服长效22受体激动剂；受体激动剂； n亦可加用口服亦可加用口服LTLT拮抗拮抗剂；剂； n若不能缓解，可持续雾化吸入若不能缓解，可持续雾化吸入22受体激动剂受体激动剂 ( (或联合用抗胆碱药吸入或联合用抗胆碱药吸入) )，或口服糖皮质激素，或口服糖皮质激素 (6Omg/d)(70% FEV170% 预测值的室内尘螨敏预测值的室内尘螨敏 感成年哮喘和过敏性鼻炎患者，目前可以考虑添加舌下免疫感成年哮喘和过敏性鼻炎患者，目前可以考虑添加舌下免疫 治疗（治疗（SLITSLIT）的选项。）的选项。 在第在第 5 5 阶梯治疗中，

10、将瑞利珠单抗（阶梯治疗中，将瑞利珠单抗（ReslizumabReslizumab）列为）列为 18 18 岁成人重度嗜酸细胞性哮喘抗岁成人重度嗜酸细胞性哮喘抗IL-5 IL-5 治疗的另一种选治疗的另一种选 项。项。 为了帮助下调为了帮助下调 ICS ICS 用量，添加白三烯受体拮抗剂（用量，添加白三烯受体拮抗剂（LTRALTRA） 可以作为一种治疗选项。可以作为一种治疗选项。 对于合并慢性鼻窦炎的哮喘患者，确认鼻部治疗可以减少对于合并慢性鼻窦炎的哮喘患者，确认鼻部治疗可以减少 其鼻部症状，但一般不能改善哮喘预后。其鼻部症状，但一般不能改善哮喘预后。 2017GINA更新要点更新要点 5. 5

11、. 其它方面的更新其它方面的更新 婴儿期长期咳嗽和无感冒症状的咳嗽，是其日后出现家长报婴儿期长期咳嗽和无感冒症状的咳嗽，是其日后出现家长报 告告 - - 医生诊断类哮喘，独立于婴幼儿喘息之外的相关因素。医生诊断类哮喘，独立于婴幼儿喘息之外的相关因素。 除了附录中的详细资料以外，在主报告中纳入了有关哮喘控除了附录中的详细资料以外，在主报告中纳入了有关哮喘控 制不良和制不良和 ICS ICS 治疗，对儿童生长潜在影响的信息。其中包括：治疗，对儿童生长潜在影响的信息。其中包括： l在治疗的前在治疗的前 1-2 1-2 年，年， ICS ICS 可能会减少患儿生长速度，但这可能会减少患儿生长速度，但这

12、 一效果不具有渐进性或累积性；一效果不具有渐进性或累积性； l一项长期预后研究显示，其对成人身高的影响仅为一项长期预后研究显示，其对成人身高的影响仅为 0.7%0.7%。 特别需要注意的问题特别需要注意的问题 没有使用ICS等哮喘控制药物的情况下禁用LABAs， LABAs单 药制剂只能与哮喘控制药物联合使用， LABAs不能单独使用，可能导致哮喘加重甚至死亡 儿童及青少年患者若需在ICS基础上添加LABA，应使用 ICS/LABA的复合制剂，以确保患者同时使用两种药物的依从性。 频繁使用SABA时哮喘急性加重的一项危险因素；此外，过度使 用SABA（比如200个剂量/月）是哮喘相关死亡的危险

13、因素。 谢谢聆听！ 哮喘发病哮喘发病 遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 病因病因 治疗治疗 p脱离变应原脱离变应原 p药物治疗药物治疗 p急性发作期的治疗急性发作期的治疗 p非急性发作期的治疗非急性发作期的治疗 p免疫治疗免疫治疗 糖皮质激素糖皮质激素 作用机制作用机制 多环节抑制炎症；多环节抑制炎症； 抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制炎症细胞的迁移和活化； 减少微血管渗漏；减少微血管渗漏； 抑制细胞因子的生成；抑制细胞因子的生成； 干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放； 增强平滑肌细胞增强平滑肌细胞2受体的反应性；受体的反应性； 免疫疗法免疫疗法 p

14、特异性免疫疗法，又称脱敏疗法特异性免疫疗法，又称脱敏疗法 ( (或称减敏疗法或称减敏疗法) )， 6060以上的哮喘发病与特异性变应原有关。以上的哮喘发病与特异性变应原有关。 p非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫 苗等生物制品抑制变应原反应的过程，苗等生物制品抑制变应原反应的过程， 有一定辅助有一定辅助 的疗效。的疗效。 2017GINA更新要点更新要点 2. 2. 已确诊患者的肺功能测量时机和频率已确诊患者的肺功能测量时机和频率 GINA 2017 GINA 2017 建议：应在诊断或治疗开始时，进行肺功能评估；建议：应在诊断或治疗开始时

15、，进行肺功能评估； 在控制治疗在控制治疗 3 36 6 个月后复查，以评估患者个人的最佳个月后复查，以评估患者个人的最佳 FEV1FEV1； 此后，按以下原则定期复查：此后，按以下原则定期复查： 大多数成年患者：至少应每大多数成年患者：至少应每 1 12 2 年进行一次肺功能复查；年进行一次肺功能复查； 存在急性加重发作和存在急性加重发作和 / / 或肺功能下降风险等因素的高风险或肺功能下降风险等因素的高风险 患者，复查频率应该更高；患者，复查频率应该更高； 儿童患者的复查频率也应更高，具体可根据患儿的病情严重儿童患者的复查频率也应更高，具体可根据患儿的病情严重 程度和临床过程而定。程度和临床过程而定。 对于诊断明确的患者，复查肺功能时，一般不需停用原有治对于诊断明确的患者，复查肺功能时，一般不需停用原有治 疗；但每次复查时，这些治疗最好能基本一致