附表1食源性疾病病例监测信息表_第1页
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文档简介

1、附表1-1食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息 （横线上填写相关内容，或相应选项的”中打“病例编号：JX04门诊号*:是否住院：是 否 住院号：姓名* : 性别*: 男 女 监护人姓名： 身份证号：出生年月*:年 月 日 单位：联系方式*:病人属于*: 本县区 本市其他地区本省其他城市 外省 港澳台 外籍现住址*:省 市 县（区）患者职业*:儿童 学生 农民 民工 餐饮食品业 医务人员 干部职员 离退人员 教师 家务及待业其他发病时间*:年 月 日 就诊时间*:年 月 日死亡时间：年 月 日、主要症状与体征* （在相应症状或体征的 “D中打V；至少填一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统

2、心脑血管系统发热C面色潮红面色苍白发绀脱水 口渴浮肿体重下降寒战乏力贫血肿胀失眠畏光 口有糊味金属味肥皂/咸味唾液过多足/腕下垂色素沉着脱皮指甲出现白带其他：恶心黑便呕吐次/天其他腹痛便秘腹泻次/天里急后重性状水样便其他：水泔样便粘液便脓血便洗肉样便鲜血样便呼吸短促喀血呼吸困难其他：胸闷胸痛心悸 气短 其他：泌尿系统神经症状皮肤和皮下组织尿量减少背部/肾区疼痛肾结石尿中带血其他：头痛眼睑下垂昏迷肢体麻木惊厥末梢感觉障碍谵妄瞳孔异常瘫痪扩大言语困难固定吞咽困难收缩感觉异常针刺感精神失常抽搐复视其他：视力模糊晕眩瘙痒烧灼感皮疹出血点黄疸其他：就诊前是否使用抗生素：是 否三、初步诊断*: 急性胃肠炎感染性腹泻其他 四、既往病史:五、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：是否 如果是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项序 号食品 名称*食品品牌生产厂家购买地点进食 场所进食时间*进 食 人 数*其他人 是否发病*是否采样*1年 月日时是否是否2年月日时是否是否3年 月日时是否是否六、生物标本采集序号样本编号*样本类型*样本数量*单位*采样日期备注1 gD mL份年 月日 gD mL份年 月日 gD mL份年 月日是否采集生物

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