院感整改报告.doc

1、第一篇、院感管理整改报告 2014院感整改报告医院感染管理整改报告存在的问2013 年 8 月 19 日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中， 题（反馈会上通报）1、建筑布局不合理手术室的洗手池设在限制区外；2、流程欠规范治疗室与处置室有门相通；3、医院无污水处理设施污水未进行处理；4、无医用管路消毒机麻醉机、呼吸机的内管路未进行消毒；5、消毒方法不正确器械仍在使用戊二醛浸泡消毒。现场检查中1、手术室医疗废弃物桶术后应移出手术间；2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。3、应尽快在医院 HIS 系统中加入医院感染的监测系统。4、尽快建设供应室，以满足临床需要。整改措施1、规范手术室

2、、供应室的建设；2、改变通路将治疗室与处置室的门关闭，形成一个实物屏障；3、上报院办公会尽快购置医用管路消毒机；安装污水设施；在医院HIS 系统中加入医院感染的监测系统；4、规范全院的重复使用器械消毒科室不设浸泡盘，重复使用器械均使用高 压灭菌消毒（不耐高温、高压除外） ；5、手术室医疗废弃物桶术后应移出手术间，待术前准备时再将消毒后的医 疗废弃物桶放入手术间；6、加强多重耐药菌的相关知识培训院感科2013 年 8 月 22 日第二篇、院感整改措施院感整改报告二级医院评审院感存在问题整改措施存在问题1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议2、医院感染各项制

3、度知晓率不高，执行不到位3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。6 、 个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。7、医院未开展多重耐药菌监测。8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科 室紫外线强度监测未按时进行。9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。 10 、 医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。 整改措施1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。

4、制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环 境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习中）。在新医院组建微生物室。4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各 种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素， 确定病人感染原因， 结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反 馈到各个科室。5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫 生依从性。6、

5、各个科室一定要掌握消毒技术规范 ，按规范要求工作。每月对供应室 压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中 完成。7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展 耐药菌监测。8、院感科加强检查。9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标 识齐全。10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善 各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处 置演练。院感科2014 年 9 月 26 日第三篇、医院感染管理整改报

6、告院感整改报告医院感染管理整改报告2016 年 3 月 30 日，卫计委医院感染管理负责人率专家团队对我医疗机构基 本情况、医院感染管理工作、重点部门医院感染管理、消毒原则、手卫生管理、 一次性使用医疗用品管理、医疗废物管理等进行现场督导检查，反馈存在以下问1、紫外线消毒登记不合格2、洗手流程图不合格，没有洗手池3、止血带未做到一人一用一消毒4、医疗垃圾暂存处无防护用品5、无医院感染相关制度我院领导高度重视，立即组织召开医院感染管理委员会全体成员会议。院感整改报告1、严格按照紫外线消毒登记标准，规范紫外线消毒登记，立即整改。2、尽快改造布局，添加洗手设施，更新洗手流程图，加强手卫生知识培训，增

7、强医务人员手卫生依从性。3、加强消毒灭菌知识培训，增强消毒灭菌意识，规范止血带消毒流程，严格执行消毒登记4、医疗垃圾暂存处设防护用品5、设置医院感染相关制度。医院感染管理工作是我院的重中之重，必须引起高度重视，要不断完善管理 体系，明确职责，落实任务，加强院感知识培训、提高思想意识，及时监督检查， 更应常抓不懈。医院院感整改报告20131第四篇、院感整改报告院感整改报告医院感染管理整改报告2016 年 1 月，由省级卫生监督部门成立的检查组对我院的医院感染管理进 行评审验收中，发现诸多问题并提出监督整改意见，我院接到书面整改通知后， 院领导高度重视，成立工作小组，根据 2015 年河南省省直医

8、疗卫生机构依法 执业监督检查整改意见书中对我院提出的问题进行督促整改，现将医院整改情 况报告如下一、主要问题1、拔牙钳等部分器械裸露灭菌后存放，打开使用有效期超过4 小时，灭菌诊疗器械包装外未标注有效期。2、医疗废物未实施有效封口，运输工具未消毒和清洁，管理制度不健全， 暂存设施不符合要求。3、妇科使用的一次性使用标本采集刷，口腔科使用的压力蒸汽灭菌器不能 提供相关索证资料。二、整改措施1、告知口腔科进行改正，应严格执行无菌操作技术，打开使用的有效期不 得超过 4 小时，灭菌物品表面应标注有效期。2、根据医疗卫生机构医疗废物管理办法的要求，医疗垃圾实施有效封 口，医疗废物暂存间已挂牌，完善管理

9、制度，就我院情况积极做好医疗废物的收 集、运输和暂存。3、一次性使用标本采集刷及压力蒸汽灭菌器的相关证件已提供。第五篇、院感管理整改报告院感整改报告XX 医院关于院感管理工作的整改报告XX 卫计局院感整改报告日前，贵局在对我单位院感管理专项调研、督查中，发现我单位在院感管理方面存在诸多不足，贵局现场向我单位提出了整改意见。现将我单位关于院感管 理工作的整改措施汇报如下1、进一步完善和健全院级院感管理领导小组组织机构，在此基础上，明确各科室院感管理责任人， 各级负责人明确分工， 明确职责， 责任到人，注重落实2、制订培训计划，对各级院感管理负责人及全体员工进行业务培训，并进行考核，让全体员工熟知

10、并掌握院感管理知识，落实于日常工作之中。3、完善院感管理各项规章制度，制度上墙并付诸于工作实践，各科室（部门）严格按照院感管理规章制度要求，做好院感控制管理工作，重点落实消毒供 应、院感监测、工作记录、检查督促、工作流程等工作。4、每周医院将定期进行行政查房，检查和督促院感管理落实情况，严格逗 硬奖惩制度；未落实的，限期予以整改并进行复查，根据情节，处以相应经济处 罚；已经落实的，继续保持，对落实较好的科室予以奖励。5、保证医疗质量与安全是开展医疗业务工作的基础，医院将无上限拨付资金，人财物全力配合，全面落实院感管理工作。6、日常工作中，加强重点科室的院感控制管理工作，将眼科、手术室、治 疗室

11、、换药室等科室作为重点监管科室，严格履行各项院感管理制度；加强医疗 废物的处置管理工作及传染病申报管理工作。总之，我单位将严格按照国家关于院感管理的相关法规制度要求，认真开展 院感控制工作，做到有组织、有制度、有措施、有记录，有监督，切实落实院感 控制管理各项工作。特此汇报！二0 一六年四月二十日第六篇、院感整改措施院感整改报告1、组织管理经过一系列医院感染知识的培训后，大部分科室有专人负责全 院医院感染管理工作，负责医院感染管理的人员均持有当年医院感染培训合格证， 但医院人员流动大，接受培训的部分人员已离开了原机构。2、建筑布局感染科门诊、产房建筑布局及流程不符合卫生学要求，产房区 域内无隔

12、离产房的现象存在。3、消毒液的监测 :部分科室开展了用试纸检测含抓消毒剂的氯含量有时未达 到所需浓度，主要原因为思想不重视，监测意识不到位。4、医院感染知识培训大部分已将学习内容进行培训，对每一位护士进行考 试，虽进行了培训，但资料欠缺， 5 、规章制度方面全院的医院感染管理制度各 科室有感染管理措施，但遵照执行尚欠缺。6、医院感染病例监测 : 住院患者的也均未全部开展医院感染病例监测。7、现场提问部分护士长比较重视医院感染管理，小部分医生对医院感染定 义的掌握不够。 进行医院感染的监测是发现医院感染的发生原因和分布特点，制定有针对性防治措施，抑制避免医院内感染的流行，降低医院内感染发生率的

13、必然要求和前提条件。医院感染管理措施1、进一步加强医院感染管理，要求医院感染管理委员会或小组，负责技术 指导医院感染管理工作，负责进行技术指导，使控制医院感染的相关问题得到及 时的指导和改进意见。2、强化领导意识医院感染管理工作是医院管理工作的重要内容之一，一个 医院的医院感染管理水平在一定程度上反映了该医院的领导水平和管理水平。提 高医院各级领导对医院感染管理的认识，是搞好医院感染管理的前提和关键。所 以在多次医院感染知识的培训班中，均要医院院长一定要参加培训，强化领导的 医院感染管理意识，在医院感染管理工作做的较好的医院就体现了这一重要性。3 进一步规范我院感染管理工作。本着服务基层的原则

14、，组织制定统一的医 院感染管理措施，便于遵照执行。 4 、加强全体医务人员的医院感染学教育医院 感染学教育是伴随着医院感染学的建立而开展的，其目的就是要使全体医务人员 掌握预防和控制医院感染基本知识和技能，将医院感染控制意识贯穿于全部诊疗 活动中，以确保医疗安全和质量。针对医院的人员素质参差不齐，流动性大等特点，采取集中、个别、院内、院外培训等方式，加强全体医务人员的医院感染学教育。5、开展医院感染病例监测随着医院的逐步发展，住院患者将增多，针对目 前监测的现状，对其质量和诚信的要求极高极严，在医院医疗质量管理体系中医 院感染管理是一个必不可少的重要环节，通过以上的改进措施，使医院感染管理 工

15、作有据可依，有章可循，走向规范化、标准化和科学化管理，促进走上健康发 展的道路。第七篇、院感工作自查整改措施院感整改报告清远市新城医院院感工作整改措施、规范无菌物品的消毒按照器械的清洗流程清洗手术器械， 并注重清洗质量； 规范打包， 包的大 小、重量、形状、及外包装符合规定要求；取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用 2 个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。二、规范消毒液的使用和配制 各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间2% 碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为 10 小时。一次性无菌用物开包必须注明时间

16、、日期、开包人， 24 小时内使用，否则重新灭菌。各类灭菌容器及瓶每周更换 2 次1:200 氯消净及 75% 酒精浸泡液物品时，浸泡时间为 30 分钟高压灭菌严格掌握排气、压力(121-126 C)、指示卡监测，记录符合标准、规范。 治疗区、 检查室、 抢救室、 手术室每日紫外线消毒， 时间为 30-60 分钟， 每2月监测一次，均有记录。每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。四、加强重点部门的管理规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；注重病区的终末消毒；注重环节管理， 针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排； 进一步加强 耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延

17、。五、加强职业防护重点部门备齐防护用品，如防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面 罩0 进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理院感整改报告对医务人员进行相关知识的培训。如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措 施。七、加强环境卫生及污水污物的管理进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防” 标识（防鼠、防蚊蝇、防嶂螂、防渗漏，防雨水冲刷）； 防止医疗废物外泄；力卩强污水余氯的监测。附件医院感染管理质量检查标准医院办公室审批制订办公室 2012 年12 月 1日医院感染管理质量检查标准第八篇、医院卫生监督检查整改

18、报告 2015院感整改报告卫生监督检查整改报告单县卫生局卫生监督所2014 年 5 月 14 日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医 疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴保健服务工作、 依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在 接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作 小组，对照监督意见书，对我院存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况 报告如下、卫生技术人员管理整改措施（一）全院医务人员开展医疗卫生法律 法规学习，把执业医师法 母婴 保健法 ,医疗机构管理条例 护士条例处方管理办法病历书写规范 等

19、规范和学习列入工作的年终考核。（二）坚持依法执业，规范执业范围 。1、严禁无证行医 医疗机构执业许可按时效验 。2、各科室严格按照医疗机构执业许可范围从事执业活动，严禁超诊疗 科目行医。3、现有执业医师、 执业助理医师 32 人。其他未取得资格证的人员都在执师、 助师的指导下工作，有执业护 50 人，护理人员都在执业护士指导下工作。严禁无证及非卫生技术人员单独从事医 疗活动。4、外出急诊及会诊严格按医疗外出会诊管理暂行规定执行。5、2014 年调整了未取得资质的护理人员离开临床岗位按排到其他岗位。6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时准确完整规范。病历处方护理记录必须照卫生部制定的病历书写

20、基本规范 中医病历书写基本规范 处 方管理办法等进行规范书写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简 化项目内容，不得延误完成时间。二、加强医院感染管理整改措施1、加强组织领导，健全医院与科室感染管理的组织机构，成立了医院感染 管理小组，由分管业务的院长担任组长，并增设专职工作人员，负责全院的医院 感染管理工作，每周定时或不定时下科室督促、检查和监测，加强对科室医院感 染的管理力度。2、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而 感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任 性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问

21、 题及时反馈到各科室， 修定制度， 并加以落实解决， 使各项检查工作更加条理化、 规范化。3、加强在职培训，提高全员认识，积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训， 尤其着重培训感染管理小组成员， 再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。认真组织了基层医疗机构医 院感染管理基本要求和医院感染管理办法等法律法规的培训，做到了有记 录有考核。我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓，制定切实可 行的在职培训计划，对不同职业人员进行针对性的感染管理知识教育。4、严格监督考评，促进制度落实。制度落实的好坏，是评价工作的标尺， 医院感染监控人员应以医院感染管理办法和消毒技术规范为

22、依据，经常 性地进行实地检查考评。 对检查中出现的不合理现象给予正确指导， 并做好记录， 为下次检查重点奠定基础。5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职 人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、 检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员 会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。三、医疗废物管理整改措施1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理部门、后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并 把监督、检查的结果及时向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。2、完善医疗废物处置工作流程。根据医疗废物管理条例相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了禄丰县第二人 民医院医疗废物处置流程图 ，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、 指导各科室按照医疗废物分类目录的要求，对医疗废物进行分类、收集、处 置等管理。