甲亢合并抗肾小球基底膜抗体伴抗中性粒细胞胞浆抗体阳性肾炎1例

1、甲亢合并抗肾小球基底膜抗体伴抗中性粒细胞胞浆抗体阳性肾炎 1 例抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)是原发性小血管炎重要的血 清学诊断指标，抗肾小球基底膜抗体 (Anti-GBM) 是 Anti-GBM 相 关肾炎重要的血清学标志物。 随着对Anti-GBM及ANCA佥测方法 学的进展，一部分患者血清中可同时检测到Anti-GBM和ANCA并形成一种独立的临床病理类型。但甲亢合并 Anti-GBM 和 (或)ANCA卩日性肾炎患者的病例国内外少有报道，本文报道1例，并分析其临床特点。1 病例介绍患者， 女， 54岁，因痰中带血 2 个月， 发现肾功能不全 6 d 入院，患者既往有甲亢病史 10 余

2、年，间断服用丙硫氧嘧啶， 2 片/次，3次/d，后逐渐减量为1片/次，1次/d , 3个月前已停 药。体查：血压138 mm/80 mm Hg甲状腺II度肿大，质软， 无压痛，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿？音，心率80次/min ,律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛。入院后尿常规+沉渣示：尿蛋白 3+，隐血 3+，变异型红细胞占 70%。 24 h 尿蛋白定量 3450 mg血常规示Hb73 g/L，白细胞数及血小板为正常，肝肾功能： Scr 324 卩 mol/l , BUN 12.54 mmol/L，白蛋白 26 g/L。结缔 组织全套：ANA(1: 80)阳性，p-ANCA卩日性。GBMF0

3、性，MPC阳日性。 甲亢全套：T3 1.23 ng/ml , T4 13.40 卩 g/ml , TSH 0.013 U。 肺部CT示：双肺渗出性病变；双肾彩超示：左肾120 mm 41 mm 右肾122 mnm 42 mm肾活检光镜示 15个肾小球，14个肾小球 球性硬化， 11 个肾小球伴新月体形成 (其中 4个细胞性大新月体，1 个细胞性环状体， 4 个细胞纤维性大新月体， 2 个细胞纤维性 小新月体，见图 1)，余肾小球系膜基质节段性轻 -中度增生，系 膜区可见嗜复红物沉积， 基底膜节段性僵硬增厚， 毛细血管腔受 压，开放不良，部分节段内皮细胞成对出现及炎性细胞。免疫荧 光示： IgG

4、(+) ， C1q(+) 沉积于毛细血管袢。入院后第 12 天予 以甲泼尼龙200 mg静滴冲击3 d后，继予以甲泼尼龙 40 mg/d， 加用环磷酰胺 0.6g/ 次， 2 次/月。患者症状明显缓解，无痰中带 血，出院时复查肾功能示： Scr 146卩mol/L , BUN11.68 mmol/L, 尿检示尿蛋白1 + ,血3+, 24 h尿蛋白定量1350 mg肺部CT示 肺部病变明显吸收。出院 1 个月后，复查血常规正常，肾功能示 Scr 124 卩 mol/L , BUN15.13 mmol/L。肝功能：白蛋白 43.2 g/L。 p-ANCA弱阳性；MPC阳性，GBM阴性。胸片复查明

5、显吸收、好转。 再次给予环磷酰胺 0.6 g/ 次， 2次/月，将激素逐渐减量。 3个 月后复查p-ANCA阴性；MPC阴性，GBM阴性；血常规、肝肾功能 正常，肺部 CT复查正常，双肾彩超示左肾100 mnm 40 mm右肾 101 mmm 41 mm。图 1 肾小球伴新月体形成肾活检光镜图2 讨论肺出血-肾炎综合症(good pasture syndrome, GPS)是一种发病机制尚未明确的自身免疫性疾病， 目前大多数学者认为， 环 境变化或病毒感染可诱发存在于肾小球基底膜、 肺泡基底膜中的 IV 型胶原结构发生变化，从而使隐藏其中的抗原决定簇暴露， 抗GBM抗体产生，通过循环免疫复合物

6、、T淋巴细胞介导的免疫反应引起肾脏、肺损伤。GPS常表现为三联征：肾小球肾炎（多 为新月体性肾炎）、肺出血和抗GBM抗体形成。GPS肾脏病变光 镜多数表现为大量新月体形成，免疫荧光特征性改变主要为 IgG 沿GBM连续线样沉积。近年发现，在抗GBM抗体阳性患者中，约20%40的患者同时合并抗中性粒细胞胞浆抗体 （ANCA）阳性。 刘娜等1研究表明，抗GBMP日性伴ANCA阳性患者肾脏病理多为 新月体肾炎，免疫荧光表现为不典型 IgG、C3呈细颗粒样沿GBM 线样沉积。国外有学者建议将血清抗 GBM%体与ANCA双阳性的 新月体肾炎定义为 IV 型新月体肾炎 2 。Hellmark等 曾报道1例

7、服用4年的PTU甲亢患者合并 GPS病例，国内尚未有报道。而 PTU所致ANCA相关性小血管炎 病例国内外文献均有报道，且 PTU所致的ANCA相关小血管炎多 有抗MPO抗体。以往认为可能与 ANCA引起小血管壁损害，暴露 了 GBM抗原，导致抗GBM勺产生有关4。但又有病例报道在抗 GBM肾炎后出现ANCAf关性血管炎，且 Amishi报告1例双阳性 新月体肾炎患者三年后出现 ANCA相关性血管炎，提示疾病发展 过程中某种潜在的联系导致抗 GBM抗体与ANCA双阳性的新月体 肾炎。于峰等研究北大医院15例PTU诱发的ANC邓日性小 血管炎患者发现，肾脏病理以局灶坏死性新月体肾炎为主。本例患者病理结果为新月体形肾炎， IgG(+) ， C1q(+) 沉积于毛细血管袢，停服 PTU并给予激素及免疫抑制剂治疗后疗 效较好，治疗三个月后复查，血常规、肝肾