甲型H1N1流感的流行病学特征及预防控制

1、甲型H1N1流感的流行病学特征及预防控制 文献标识码 A首发于墨西哥的人感染 A(H1N1)流感导致患者死亡的疫情， 已迅速蔓延至全球，截至2009年5月10日,WHO已经确认全球29 个国家和地区发现4 379例甲型H1N1流感确诊病例，其中死亡 50多例。我国内地 5月 11 日中午也确诊 1 例患者,成为发现甲 型H1N1流感确诊病例的第30个国家和地区。这次被世界卫生组 织(WHO确定为“具有国际影响的突发公共卫生事件”的甲型 H1N1流感疫情，特别是病例逐日大幅增加的发展态势，可能促使WHO!再次提高流感大流行警告级别。我国已将其纳入法定乙类 传染病和国境检疫传染病1。究竟甲型H1N

2、1流感是什么样的疾 病 ?怎样进行诊断和治疗 ?如何才能预防控制 ?本文拟结合有关研 究成果和进展 , 对其流行病学特征进行简要介绍 , 以期为预防控 制提供参考。1 疫情历史“流感”是流行性感冒的简称 , 是一种古老、常见和多发的 呼吸道疾病 , 也是人类至今尚不能控制的流行于全世界的病毒性 传染病。 100 多年来 , 曾发生过 1889、1918、 1957 和 1968 年 4 次世界性大流行。流感在我国流行的历史更悠久 , 虽然古代医书 中没有“流行性感冒”的名称 , 但有瘟病、时行病、时气、风寒、 风热、感冒甚至时行感冒的病名 , 根据其发病季节、传播方式、 传播速度和临床症状的记

3、载和描述 , 很可能就是目前的流行性感 冒。流感按照致病原不同 ,主要分为甲、 乙、丙3个型别,其中甲 型又可分为多个亚型。除此次发端于墨西哥的甲型 H1N1流感外, 近 40 年来 , 甲型流感病毒出现的多个新亚型 （ 甲 2、甲 3、新甲 1 及甲 5）, 也曾引起了局部暴发或世界范围内的流行。1976年 2月,美国新泽西洲迪克斯堡新兵营中也发生过 500 多人被感染、 13 人发病、1人死亡的H1N1型猪流感事件；1977年新甲1型流感曾 造成较大范围的流行 ;1986 年, 荷兰发现一起来源于禽类的 H1N1 型猪流感病毒并发展成肺炎的患者 ;1988 年,北美地区曾出现猪 流感人际间

4、传播的迹象 , 在接触过一例猪流感病例的医护人员中 出现轻微流感样症状 , 并在血清中检测出猪流感抗体。但与此次 疫情不同的是 , 以往出现的甲型流感病例的感染途径主要为猪感 染人, 且少有死亡患者 2,9 。 1997年和 2004年发生的人感染高 致病性H5N1禽流感,更是引起了世界范围内的高度关注。由此可见, 甲型流感已成为严重威胁人类健康的全球性传染病。关于人类甲型流感病毒新亚型的起源问题 ,有几种不同的假 说, 如无止境变异学说、重复循环学说、动物源学说等。目前有 越来越多的证据支持动物源学说 , 即认为人类甲型流感病毒新亚 型是直接来自动物流感 , 或是由人与动物的流感病毒杂交而来

5、。 大量研究结果表明 , 人与家畜、家禽和野鸟间的甲型流感病毒能 自然感染 , 且分布面广、 品种复杂。 文献检索发现 , 早有关于流感 病毒甲、乙、丙 3个型均可自然感染猪的调查和猪具有人的不同 亚型流感抗体并可分离出与人流感流行毒株抗原近似的病毒的 研究报道 , 有力证明和支持了人类流感与动物流感的渊源关系。 科学家对 1918 年世界流感大流行的原因调查发现 , 是禽流感病 毒先在 1910年感染了猪 ,逐渐进化成猪流感病毒 , 然后由猪将病 毒传染给人类 , 造成人类历史上第一次有记载的最为严重的流 行。1957年和1968年流行的H2N2和H3N2型流感病毒是人类与 禽类流感病毒同时

6、或先后感染了猪 , 并在猪的体内发生基因重配 形成了禽 -人流感病毒的混合型 , 又从猪身上感染到人类 ,并引起 人类流感流行 23 。2 病原学特点 甲型流感病毒中的猪流感病毒属正黏病毒科, 抗原式原名为HswINI现名为H1N1,与人流感病毒甲0型、甲1型同属一个亚 型。病毒体由8个片段的单股RNA基因组、类脂质糖类组成。病 毒颗粒分内、中、夕卜三层，内层含有核蛋白质(NP)、P蛋白和RNA NP具有型特异性，抗原性稳定，是决定病毒型别的特异性抗原,P 蛋白是多聚酶 , 与病毒的转录和复制有关。 中层是病毒囊膜 , 由类 脂和膜蛋白(MP)构成,MP也具有型别特异性。外层由糖蛋白构成 的辐

7、射状突起，分表面抗原血凝素(HA)和神经氨酸酶(NA)2种,HA 和NA均具有变异特性，只是株特异性抗原，是甲型流感病毒亚型 划分的主要依据 , 基因极易突变 , 也是造成周期性流行的主要原 因之一2,3,10 。引起 1918年人类流感大流行的病原就是猪流 感病毒。为此 , 世界各国对猪流感病毒的研究十分重视。科学家曾从猪身上分离到 H1N1 H1N2 H3N2和H3N14种亚 型的流感病毒 7 。20世纪七八十年代 , 我国也曾多次从猪群中 分离出甲3型(H3N2)流感病毒，且这些猪甲3型毒株按其分离时 间都分别与当时人群中流行的甲 3 型毒株抗原近似。与此同时 , 从我国猪群中分离到甲

8、1 型流感病毒 , 其血凝素和神经氨酸酶抗 原均与新甲1型(H1N1)相似。另外，还从我国猪群中检测出乙型 流感病毒抗体。血清学调查结果证明 , 凡是当前人群中已消失的 流感毒株在猪血清中都查不出 , 而人群中近年流行的毒株 , 则可 查到一定水平的抗体 , 从而证实了所有正黏病毒均可自然感染 猪。因此 , 选择适当时机收集屠宰猪的血清 , 测定人流感病毒当前 流行株的抗体水平及阳性率 , 可大体了解当地本年内人流感的流 行情况 , 并可能为流感病毒自然变异提供一些研究线索 2 。据美 国CDC检测，此次A/H1N1流感的病原毒株，包含禽流感、猪流感 和人流感的基因片段 , 同时拥有亚洲猪流感

9、和非洲猪流感病毒的 特征,为一种“杂交型”的猪流感病毒 46 。该病毒不耐热,56 C 30 min即被灭活,04 C可存活数 周，-60C或冻干条件下可长期保存。高温、干燥、日光、紫外线 都不利于它的存活。对乙醚、乙醇、甲醛、酸类、各种消毒剂均 敏感,最适pH为7.07.5。一般抗生素对其无效，对烷胺类抗病 毒药有抗性 , 对神经氨酸酶抑制剂类药物敏感 6,8,10 。3 流行病学特征流感最显著的流行病学特征是突然发生和迅速传播, 可造成局限性暴发、中等或大规模流行 , 甚至世界性大流行。但流行一 般需要几个条件 : 有变异病毒出现 , 人类普遍无免疫力 ; 病毒能在 人体内复制 , 引起严

10、重疾病 ; 病毒能在人际间传播等。3.1 流行环节传染源主要为急性期的患者和隐性感染者 , 患者自潜伏期到 发病后均有传染性 , 特别是该病在发病前一天即可排毒 , 有些人 感染后不发病 , 但仍然具有传染性 , 隐性传染比例相当高。另外 , 也不排除由猪传给人的可能。 传播途径主要是通过空气飞沫和密 切接触 , 被病毒污染饮食、 用具、 毛巾等间接传播的可能也存在。 由于病毒变异和病毒间以及各亚型间无交叉免疫 , 人群普遍易感 但从发病情况看，此次甲型H1N1流感对青壮年攻击性强。病后或 隐性感染可获得免疫 , 但持续时间较短。3.2 流行的发生和规模甲型H1N1流感病毒已发生抗原变异，故而

11、人群普遍易感，使 流行具有突然发生和传播迅速的特点。 根据病毒变异程度、 人群 易感状态等因素 , 呈现散发、暴发、流行和大流行等不同规模和 型式。甲型流感病毒新亚型引起的世界性大流行常有23个流行波 , 第 1 波持续时间短 , 发病率高 , 第 2 波流行时间长 , 发病率 低。我国甲 2型流感大流行的两个流行波是 1957年35月和 1 957 1 958年冬春,甲3型大流行第 1波是 1968年79月,第2 波出现较迟，在1970年612月2。此次甲型H1N1型流感疫情 就属新亚型病毒引起的 , 且绝大多数患者并未接触过猪 , 已被证 实为人际传播 ,说明该病毒已经变异 ,人缺乏免疫力

12、 ,普遍易感 , 因此,有关部门和权威人士提醒 : 不能排除疫情传入我国的可能 8 。3.3 流行的地区分布流感是全球性传染病 , 流行地区呈广泛性分布。但在一定时 期常呈地区性分布 , 有时以北方为主或较高 ,有时以南方为主或 较高。从历史上几次大流行的结果来看 , 流感活动频繁程度南方 高于北方。自 1968年以来,甲 3型流行有由南向北的趋势 ,新变 异毒株也大多由南方检出。流行沿交通线分布的迹象比较明显 , 有飞机起降的城市 ,从铁路到公路 , 大城市到农村 , 从平原到山区 城市中则先从集体单位开始 , 以后再在居民中发生。此次疫情特 点显示 , 现发 1 代病例多有墨西哥居留史或与

13、墨西哥患者有接触 史,因此, 只要去过疫区或与病例有过接触 ,均有被感染的可能。3.4 流行的季节特点无论是甲型H1N1流感还是甲2或甲3型流感，一年四季皆可 发生,冬春季多见。我国从 1 965年起出现一种趋势 , 北方流行多 在冬春季 , 南方多在夏秋季。 全国流感中心统计结果显示 , 凡是较 大的流感流行 , 南方主要在 58月, 北方则主要在 1112月到次年 12月2,10 。当前处于春夏交替期 , 也是甲 1 型流感流行和多 发季节。3.5 不同亚型病毒同时流行的新趋势根据甲 1、甲 2和甲 3型流感在人群中的流行病学资料 ,人 们提出流感流行的周期性,即一个亚型的流行时间为101

14、5年,一个新亚型出现之后 , 旧亚型即被取代而消失。 1 977年正当人们 认为甲 3型流感已流行 1 0年并在积极准备迎接可能出现甲4型时, 新甲 1 型突然在我国出现 , 随后遍及全国 , 已经流行 10年的甲 3 型也并未被取代而消失 , 它继续在人群中流行和频繁活动 , 从而 出现世界流感史上从未有过的两个亚型并存的局面。 一般情况下 在同一地区或同一暴发点 , 常可同时分离到甲 1、甲 3 和乙型毒 株, 但很难判断哪一毒株是造成暴发的病原, 不排除是各型毒株同时感染和暴发 2,4,6 。而导致此次疫情的病原学检测分析结 果证实了这一特点。3.6 动物与人类流感病毒相互侵犯早在190

15、0年从鸡身上分离到的鸡瘟病毒（FPV）就是甲型流 感病毒的一种 , 许多文献表明 , 引起 1 918年第一次流感世界大流 行的病原来自于猪流感病毒 , 而 1976年内蒙古一牧场中曾发生 牛流感的病毒则为人甲 3 型毒株。特别是不断出现的人感染高致 病性禽流感和此次首发于北美的甲型H1N1流感疫情，充分证明了动物流感病毒与人的关系。 还有许多血清学调查结果证实 , 牛、 狗、马、梅花鹿和鸡血清中有人甲 3 型和甲 1 型流感抗体 , 绵羊 和鹅血清中有人甲 1 型流感抗体。另外 , 还从猪群中分离到人类 丙型流感病毒 , 这是迄今为止发现的丙型流感的唯一动物宿主。 这也再次证明了猪在流感流行

16、中的“中间宿主”的重要地位2-33.7 此次疫情主要特点此次首发于北美的甲型 H1N1流感，一是来势凶猛，传播速度 快, 十多天的时间里疫情已蔓延至世界四大洲的23 个国家和地区;二是攻击性强，此次甲型H1N1流感对青壮年攻击性强，确诊 的猪流感死亡者大多为年轻人 , 年龄集中在 2545 岁; 三是症状 凶险 , 特别是墨西哥出现较多重症患者和死亡病例 , 四是患者在 发病前一天已可排毒 , 有些人感染后不发病 , 但仍然具有传染性 , 隐性感染比例较高。特别是此次疫情打破了物种的界线 , 感染了 人类并引起人间的流行 , 这可能与猪是动物和人类流感病毒的 “中间宿主”的特殊地位有关 2,7

17、8,11 。4 临床特点4.1 临床症状甲型H1N1流感的潜伏期一般为17 d,较普通流感和禽流 感稍长。就目前掌握的情况看，人感染甲型H1N1型流感的症状与 其他流感症状相似 , 主要表现为发热、头痛、咳嗽、咽喉肿痛、 身体疼痛、疲劳、发冷、厌食等。有些还会出现腹泻或呕吐、肌 肉酸痛或疲倦。在墨西哥的患者中还出现眼睛发红和流涕等症 状。部分患者病情可迅速进展 , 来势凶猛、迅速高热 , 体温超过 39C ,甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔 积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及 Reye 综合 征、呼吸衰竭及多器官损伤 , 严重导致死亡。合并肺炎时肺内 X 线影像检

18、查可见片状阴影 8 。4.2 诊断 一般情况下流感的诊断主要以流行病学情况和接触史为依 据。确诊 A/H1N1 型流感必须借助病原的实验室检测和分离。包 括病毒的分离鉴定、基因芯片、聚合酶链式反应、血凝和血凝抑 制试验、神经氨酸酶抑制试验、中和试验、琼脂凝胶扩散试验、 免疫荧光法、 酶联免疫吸附等。 目前我国已经研制出特异而且灵 敏的快速诊断方法 8 。4.3 治疗就所有流感而言目前都没有特效药物 , 抗病毒治疗仍为首选 和主要的治疗方法。甲型H1N1流感亦如此，通常使用的仍为抗病 毒药物和对症处理药物 , 据美国临床应用观察发现 , 该种变异的 病毒对金刚烷胺和金刚乙胺有抗药性 , 而神经氨

19、酸酶抑制剂 , 如 奥司他韦和扎那米韦具有明显的对抗该种流感病毒的作用 , 因此, 美国CDC隹荐使用的药物为发病后 48 h内服用“达菲”和“乐 感清”610 。5 预防控制5.1 加强疫情监控 早期发现流感疫情和病毒变异是制定防疫措施的基础。 因此, 各级医疗卫生单位必须健全疫情报告制度。 一是要认真做好流感 样疫情的监测报告工作 , 对门诊有发热症状的病人认真做好病史 调查和登记 , 对症状典型、病史清楚的要密切监控。二是要做好 实验室监测 , 要及时发现和选定变异株 ,并进行人群抗体水平的 监测分析 ; 定期从动物中分离流感病毒 , 分析抗原型别 , 为人类流 感病毒新亚型或旧亚型的出现提供预测 10 。5.2 控制好传染源早期隔离是切断传播、 降低发病率和控制流行的有效措施之 一。对疑似和确诊的病例 , 必须进行隔离治疗 , 对密切接触者进行 为期 7 d 的医学观察。特别是在大流行期间 ,卫生检疫部门要加 大对过境和入境旅客卫生检疫的力度 , 对来自疫区的人员实施医 学排查 , 集体单位应检疫。自觉不适及有感冒症状者应及时告知 医生,并尽量避免外出或与他人接触 , 外出时要戴口罩。5.3 切断传播途径 甲型流感主要通过空气和密切接触传播。因此 , 流行期间要 减少或停止集会和大型娱乐活