病历质控员工作记录

1、病历质控员 工作记录本 科室年度 2 0 16一、病历质控员职责：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据病历书写基 木规范，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病 历不出科室，并将发现得质量缺陷分析总结,记录在病历质控员工作 记录木中，在科室质控会上向组长进行汇报。二、病历质控员工作内容：一、总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档得病历文书严 格落实核心制度，甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级 病历控制在零。二、分项目标(一)病历书写得时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)(1) 首次病程记录在8小时内完成；(2) 主治医师首次查

2、房记录4 8小时内完成；(3) 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己；(4) 术后首次病程记录在术后即刻书写完成；(5 )死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；(6) 入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24 小时内完成；(7 )手术记录由术者于术后24小时内完成。2、病程记录、上级医师查房间隔时间。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一 次记录时间应当具体到分钟；(2 )对病重患者至少2天记录一次；(3 )对病情稳定得患者至少3天记录一次；(4)对病情稳定得慢性病患者至少5天记录一次；(5 )新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师 查房记录；(6)主治

3、医师日常查房间隔时间视病情与治疗情况而定；(7) 高级职称医师以上医师得查房记录每周至少一次。(二)病历书写1、病历中各种记录单或辅助检查报告单得完整；2、各类医师得签字齐全；3、病人各种同意书得签字；4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；5、首页填写内容就是否齐全；6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点；7、病情评估情况；8、转入转出记录；9、医嘱情况,就是否合理；1 0、会诊记录就是否齐全。1月科室病历质控员工作记录病历号质控员检查日期检查内容检查中发现得问题整改措施上月整改效果反馈2月科室病历质控员工作记录病历号质控员检查日期检查内容检查中发现得问题整改措施上月整改效果反馈3月科室病历质

4、控员工作记录病历号质控员检查日期检查内容检查中发现得问题整改措施上月整改效果反馈4月科室病历质控员工作记录病历号质控员检查日期检查内容检查中发现得问题整改措施上月整改效果反馈5月科室病历质控员工作记录病历号质控员检查日期检查内容检查中发现得问题整改措施上月整改效果反馈6月科室病历质控员工作记录病历号质控员检查日期检查内容检查中发现得问题整改措施上月整改效果反馈上半年科室病历质控员工作总结质控员检查日期检查内容上半年科室病历检查中发现得问题汇总整改措施上半年整改效果总结7月科室病历质控员工作记录病历号质控员检查日期检查内容检查中发现得问题整改措施上月整改效果反馈8月科室病历质控员工作记录病历号质控员检查日期检查内容检查中发现得问题整改措施上月整改效果反馈9月科室病历质控员工作记录病历号质控员检查日期检查内容检查中发现得问题整改措施上月整改效果反馈10月科室病历质控员工作记录病历号质控员检查日期检查内容检查中发现得问题整改措施上月整改效果反馈11月科室病历质控员工作记录病历号质控员检查日期检查内容检查中发现得问题整改措施上月整改效果反馈12月科室病历质控员工作记录病历号质控员检查日期检查内