穿透性胎盘植入致子宫自发性破裂误诊为急性胰腺炎剖析

1、穿透性胎盘植入致子宫自发性破裂误诊为急性胰腺炎剖析?44?堕迨.堡旦丝卷塑linicalmisdiagnosis&mistherapy,vo1.24,no.10,october201效治疗,病情未控制者在妊娠期和分娩后表现为急性肺水肿和感染.抢救时首先予利尿剂,迅速减少血容量,缓解肺水肿,同时应用扩血管药物,症状可缓解.2.2.4感染因素:感染是心衰最重要的诱因,其中呼吸道感染最常见.由于对感染的认识不足及妊娠期对抗生素应用的抵触心理,导致妊娠期合并重症肺炎者并不少见,尤其已进入临产状态的孕妇,同时合并严重肺部感染者,产后易发生急性心衰.本组有i例.提示应对孕妇加大宣传力度,说明感染带给孕妇及

2、胎儿的危害远大于药物的危害,如妊娠期合并各种感染应及时到医院就诊,控制感染,以避免发生急性心衰.,总之,妊娠合并心衰的病死率很高,尤其是妊娠期高血压性心脏病与围产期心肌病对孕产妇危害甚大.故应做好妊娠期高血压疾病的预防与预测,减少发病,防治贫血,感染等不利影响因素.一方面需加强对孕妇的健康教育,做好孕期保健,减少发生心衰的诱因;另一方面作为医务工作者,及时准确地作出诊断并正确处理是降低母婴病死率的关键.参考文献】1李维敏,周容.42年孕产妇死亡原因变化分析j.中华妇产科杂志,1995,30(1):2729.2乐杰.妇产科学m.7版.北京:人民卫生出版社,2008:l39一l4l,3毛焕元.心脏

3、病学m.2版.北京:人民卫生出版社,2001:1383.4李家福,吕新萍.妊娠期高血压疾病并发心功能衰竭的诊断和治疗j.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(10):589591.5盂涛,尚涛.妊高征性心脏病的诊断与治疗j.实用妇产科杂志,2004,20(4):194196.6王玉功,梅霞.妊娠期高血压疾病患者凝血和纤溶系统指标的变化j.临床误诊误治,2o04,17(8):545-546.7曹霞,王莲莲,孙艳君,等.重度妊娠高血压综合征终止妊娠的时机选择jl缶床误诊误治,2010,23(4):339-340.8段玉梅.重度妊娠423例高血压综合征终止妊娠时间分析j.中国误诊学杂志,2004,

4、4(6):876?877.9罗绮薇.重度子痫前期经阴道分娩58例临床分析j.临床误诊误治,2005,18(6):423-424.10田淑琴.重度妊娠高血压综合征剖宫产有关问题的讨论j.首都医科大学,1994,15(3):220223.11r0a,frishmanwh.peripartumcardiomyopathyj.car-diolrev,2006,14(1):35-42.12陆再英,钟南山.内科学m.7版.北京:人民卫生出版社,2008:165.(收稿时间:2011-08一t1)穿透性胎盘植入致子宫自发性破裂误诊为急性咦腺炎剖析应德耀,李晖,郭会平摘要目的探讨穿透性胎盘植入致子宫自发破裂的

5、临床诊治要点.方法对我院收治的1例穿透性胎盘植入并子宫自发性破裂临床资料进行回顾性分析.结果本例29岁,因妊娠3o周,进行性腹痛6h就诊,胎心率正常,无宫缩等临产症状,血淀粉酶升高,b超检查示腹腔积液,考虑急性胰腺炎.行手术治疗,术中发现胎盘穿透性植入并发子宫破裂,胰腺水肿,行剖腹取胎及子宫修补术,术后复查血淀粉酶正常,痊愈出院.结论穿透性胎盘植入并发子宫自发性破裂较少见,临床表现无特异性,以外科急腹症症状为主,易误诊,注意与急性胰腺炎,阑尾炎,胃穿孔等疾病的鉴别是减少误诊的关键.关键词胎盘,侵人性;子宫破裂;误诊;胰腺炎,中国图书资料分类号11714.56文献标志码b文章编号10023429

6、(2011)10-0044-03胎盘穿透性植入并发子宫破裂是妇产科少见但严重的并发症,主要表现为腹痛,腹腔积液,休克,继发感染等,严重者需切除子宫,对患者身心造成很大创伤.因无明显产科异常症状往往被误诊为胰腺炎等外科疾病.我院近期收治胎盘穿透性植入并子宫自发破裂1例,现报告如下.1病例资料29岁,已婚,孕5产1.因妊娠30周,全腹剧痛6h伴晕厥入院.5年前曾行阑尾切除术并足月顺产一活女婴,健在;4年前人工流产1次;3年前孕2个月稽留作者单位:510510广州,广州军区总医院附属157临床部妇产科流产清宫1次;2年前孕5个月引产1次并有胎盘粘连及产后出血.本次停经2月余出现少量阴道流血,予黄体酮

7、保胎治疗5d好转.孕4个月行b超检查示前壁胎盘未发现胎盘植入声像.孕期无其他不适.人院前6h无明显诱因出现腹部疼痛,以上腹部为甚,呈持续性隐痛,阵发性加剧,伴有恶心,呕吐胃内容物,腹痛渐扩散至全腹,难以忍受,就诊我院.入院时有一过性意识不清及低血压(80/40mmhg).查体:体温37.1oc,脉搏82/min,呼吸19/rain,血压127/83mmhg.意识清,心肺听诊无异常.剑突下局限性膨隆,压痛,叩诊鼓音.全腹压痛及反跳痛.产科检查:宫高27am,腹围90am,未触及宫缩,胎横位,胎心率t48/min.查血白细胞15.6810/l,中性粒细胞0.81,1z渔!生!q旦箜丝鲞箜塑!翌:!

8、.45.红细胞3.1210/l,血红蛋白90l,血小板20810/l,凝血功能正常;血淀粉酶11660u/l,丙氨酸转氨酶及天冬氨酸转氨酶均正常.b超检查示:胎横位,双顶径70mm,股骨长47mm,胎盘附着于子宫前壁及底部,厚37mm,i级,羊水深度85mm,胎心率148/rain,有胎动;腹腔见液性暗区,最大深度28mm.考虑:急性胰腺炎,收普外科治疗.患者腹痛进行性加剧,在腰硬联合麻醉下行剖腹探查术.术中见腹腔内有约1500ml血性液体及凝血块.检查胰腺水肿明显,未见肠管梗阻.子宫底部偏右侧见4cm3cm破裂口,有少量活动性出血,破口处见胎盘组织.取子宫下段横切口进入宫腔,破膜后见羊水清,

9、量约900ml,娩出一活女婴,长35am,重1600g,1分钟及5分钟apgar评分均为3分,家属坚决要求放弃抢救,婴儿死亡.术中见胎盘附着于子宫前壁及底部,部分胎盘植入子宫底部偏右侧肌壁,并穿透浆膜层致子宫破裂出血.徒手剥离胎盘组织,因破裂口周围胎盘剥离困难,切除并修剪有胎盘植入处子宫全层,以1-0可吸收线连续缝合子宫,放置腹腔引流管两根.予缩宫素l0u宫壁注射,10u静脉滴注.术中出血约500ml,输入同型红细胞600ml,输液2500ml.术后检查胎盘大小为19cm16cm2cm,重450g,将切除的宫壁及胎盘送病理检查.术后病理报告:成熟胎盘组织与子宫肌壁粘连及多灶性植入.术后诊断:孕

10、5产2,孕30周,剖宫产;早产一活女婴;穿透性胎盘植入并发子宫破裂出血;急性弥漫性腹膜炎;失血性休克;继发性胰腺炎.术后予抗休克,抗感染,促进子宫收缩等治疗.于术后第3天查血淀粉酶640u/l,第5天查血人绒毛膜促性腺激素(b.hcg)561.1u/l,第12天痊愈出院.术后45d月经恢复,量如平常.术后60d复查白血细胞9.6810/l,中性粒细胞0.67,红细胞3.4510/l,血红蛋白105g/l,血小板21810/l;b超检查示子宫大小正常,内膜厚7mm,双附件正常.2讨论2.1临床表现穿透性胎盘植入系绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫壁直达浆膜层,发病率为1/70001/2000,导致子宫破

11、裂者较罕见,患者大多有人工流产或剖宫产等手术史,孕期无明显不适.有报道该类患者可出现反复发热等不典型症状,子宫破裂时也多表现为呕吐,腹痛等外科急腹症症状,病程一般在16hi)2上,且呈进行性加剧,出现内出血和休克体征,胎心率大多正常,子宫轮廓清楚.本例有多次刮宫及产后出血史,妊娠3o周时出现进行性腹痛,腹腔内积液,休克.2.2ii缶床特征穿透性胎盘植入的病因主要为原发性蜕膜发育不完全或创伤性子宫内膜缺陷,一般发生于妊娠早期胚胎着床时.子宫内膜受损易发生胎盘植入,由于胎盘植入处子宫肌层薄弱,当宫内压力增高时,变薄的宫壁承受不了不断增加的压力而破裂.胎盘植入大多发生在子宫底部,随着剖宫产率增加,发

12、生在子宫切口瘢痕处者亦逐渐增多.本例胎盘穿透性植入宫底并发子宫破裂,且病理证实为胎盘多灶性植入,推测与患者多次清宫术及引产手术导致内膜受损有关.2.3诊断与鉴别诊断穿透性胎盘植入并发子宫破裂缺乏特异性i临床表现,术中发现及病理证实是重要的诊断依据.术前b超及mri检查,孕妇血清甲胎蛋白(afp)及肌酸激酶(ck)测定等对于胎盘穿透性植入的诊断均有一定的指导意义.由于穿透性胎盘植入并发子宫破裂罕见,且症状不典型,临床应注意与以下多种疾病相鉴别.2.3.1胰腺炎:胰腺炎具有特征性腹痛,血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍,有特征性影像学(强调ct)表现.胰腺炎主要发病原因为胆道疾病(50%),其次为过

13、量饮酒,另外肺癌,腮腺炎,急性阑尾炎,肠梗阻,胆囊炎,胆结石,溃疡穿孔,损伤,妊娠等均是胰腺炎的病因.临床表现为呕吐,腹痛,腹胀,腹膜炎,腹腔内出血甚至休克等症状,患者血清淀粉酶升高,除了来源于胰腺疾病,还可出现在胰腺外疾病.本例可能是内出血刺激机体释放促炎因子引起血淀粉酶升高导致误诊为胰腺炎.而穿透性胎盘植入的b超及mri可提示植入程度及破裂情况,但检查的结果与操作者的技术水平有很大关系.本例因病情发展快,b超检查时可能不够仔细,又未行mri检查,故未能在术前作出正确诊断.2.3.2卵巢囊肿扭转或破裂:妊娠期卵巢囊肿随子宫位置改变易发生扭转或破裂,出现腹痛,呕吐甚至休克症状,妊娠期b超检查不

14、易发现卵巢囊肿,胎儿在宫内及胎心率正常,与胎盘穿透性植入并发子宫破裂易混淆.卵巢囊肿扭转或破裂腹腔穿刺一般抽出清亮或褐色液体,而胎盘植入并发子宫破裂腹腔穿刺抽出的是血液,这有助于两者的鉴别.2.3.3急性胃肠穿孑l:是外科急腹症之一,具有发病急,病情重,变化快等特点,常有胃肠溃疡病史,80%的患者x线检查有气腹征,腹腔穿刺可抽出胆汁或食物.而胎盘穿透性植入一般无胃肠溃疡病史,x线检查无气腹征.2.3.4急性阑尾炎:妊娠期因子宫增大,阑尾位置改变,给妊娠合并急性阑尾炎诊断带来困难.但阑尾炎一般症状较轻,体征较局限,腹腔穿刺有可能抽出脓液而不是血液.2.3.5肝脾破裂:表现为内出血,休克,病情发展

15、快,常?46?临床误诊误治2011年lo月第24卷第1o期clinicalmisdiaosis&mistherapy,vo1.24,no.10,oct0ber201有内外伤病史,b超及ct检查有相应特征性影像,有助于两者的鉴别.另外穿透性胎盘植入并发子宫破裂还应注意与急性泌尿系结石,急性盆腔炎等鉴别.2.4防范措施对于有宫腔操作史,子宫手术史的孕妇,孕期应注意进行b超检查,以观察胎盘的位置及植入情况,有条件的医院可做mri检查,亦可监测孕妇血清afp,ck等,以及时发现胎盘植入并了解其发展程度.对发现穿透性胎盘植入的孕妇,产前,产时需密切观察,有先兆子宫破裂者应及时终止妊娠.孕期旦出现急腹症,

16、尽管无产科异常症状,也应高度警惕胎盘植入并发子宫破裂的可能,提示超声医生应认真细致检查,以做出明确诊断,及时挽救孕产妇及围产儿生命.加大优生优育及计划生育知识的宣教力度,减少人工流产,引产,剖宫产等手术操作,从源头上去除病因,降低胎盘植入等并发症的发生率,从而避免胎盘植入穿透子宫肌层而引起子宫破裂等严重后果.2.5治疗与预后穿透性胎盘植入因病情隐匿,一旦破裂出血较多,感染的机会较大,多以子宫部分或全部切除告终.但穿透性胎盘植入未发生子宫破裂者行保守治疗成功也已有数例报道131.本例胎盘植入位于宫底及前壁处,面积小,发现早,考虑合并感染的机会不大,仅切除前壁及部分宫底肌层,保留了子宫,从生理和心

17、理上减轻了患者的痛苦.参考文献1梁永,胡小萍,张娟.中期妊娠穿透性胎盘植入致子宫破裂一例j.临床误诊误治,2008,21(10):29.2龚蔚,陆季红,乔育屏,等.子宫下段妊娠胎盘植入l例及文献复习j.生殖与避孕,2010,30(2):137.139.异位妊娠误诊为早孕囊原因辨析高玉兰3吴晓华,陈勇,熊光武.晚孕穿透性胎盘植入致子宫破裂1例r.第三军医大学,2005,27(4):360-368.4李雪梅,苏桂珍.完全性胎盘植入自发子宫破裂1例j.中国误诊学杂志,2004,4(11):1778.5刘英,闰正芬,胡艳红,等.1例子宫瘢痕部位穿透性胎盘植入致子宫破裂的护理j.护理研究,2ol0,24

18、(1):280281.6庄依亮.现代产科学m.北京:北京科学出版社,1003:632.7lamg,kullerj,mcmahonm.useofmagneticresonanceimagingandultrasoundintheantenataldiagnosisofplacentaaccretej.jsocgynecolinvestig,2002,9(1):37.8wehbesa,ghulmiyyalllm,carrollkt,eta1.correlationsfromgadopentetatedimeglumineenhancedmagneticresonanceimagingafterme

19、thotrexatechemotherapyforhemorrhagicplacentaincretaj.biomagnrestechnol,2003,1(1):.9王雨天,陈岳祥.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)解读j.中国实用内科杂志,20o9,29(4):317-319.10吴在德,吴肇汉.外科学m.北京:人民卫生出版社,2006:602-603.11李迎军,孟宇萌.血清胰淀粉酶/总淀粉酶比值在急性胰腺炎诊断中意义的探讨j.中国社区医学,2009,11(2,4):l71.12贾晓云.急性胰腺炎的发病机制研究j.长春中医药大学,2009,25(4):628-629.13thiaew,tanlk,devendrak,eta1.lessonslearnttwowomenwithmorbidlyadherentplacentasandarevieliteraturej.annacadmedsingapo