医学泌尿系统损伤

1、n重点内容： n肾脏损伤的病理类型和晚期并发症 n肾脏损伤的治疗 n尿道损伤的治疗 n难点内容： n尿道损伤的病理 发生部位： n男性尿道肾脏膀胱输尿管 肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和 器官保护，不易受伤。泌尿系损伤大多是胸、 腰、腹部或骨盆严重伤的合并伤。因此，当有 上述部严重损伤时，应注意有无泌尿系统损伤， 反之亦然。 主要表现： 出血和尿外渗 大出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染， 严重时导致脓毒症，脓肿、尿瘘或尿道狭窄。尽早确 定诊断，正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预 后极为重要。 第第1节节 肾肾 损损 伤伤 Renal Injury n肾的解剖特点：肾的解剖特点：

2、 n 1. 位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨 和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的 保护，有一定活动度，不易受到损伤。 n 2. 肾质地脆弱，包膜薄，周围有骨质 结构，一旦受暴力打击，易发生破裂。 n 3. 肾脏在脂肪囊内有一定活动度，被 暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。 病因：病因： n一开放性损伤开放性损伤 弹片、枪弹、刀刃等锐器 致伤，常伴有胸腹部损伤，伤情往往复杂 而严重。 n二二闭合性损伤闭合性损伤 n 1. 直接暴力：腰腹部受硬物撞击、跌 打、挤压、肋骨或横突骨折等。 n 2.间接暴力：对冲伤、突然暴力扭转 等。 3.其他 肾脏本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾 结核、肾囊性变等更易损伤。

3、极易造成 “自发性”肾破裂，在医疗操作中偶尔也 可造成肾损伤，如肾穿刺、腔内泌尿外科 的检查或治疗等。 病理： n临床上最多见的为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分 为以下四种病理类型。 n肾挫伤 n肾部分裂伤 n肾全层裂伤 n肾蒂损伤 1.肾挫伤肾挫伤 损伤仅限于部分 肾实质，形成肾瘀斑 和/或包膜下血肿， 肾包膜及肾盂粘膜完 整。当损伤涉及肾集 合系统时可有轻度血 尿。一般症状轻微， 可以自愈。多数病人 属于此类。 2.肾部分裂伤肾部分裂伤 肾实质部分裂伤 伴肾包膜破裂，肾周 血肿。如肾盂肾盏粘 膜破裂，则有明显血 尿。多数不需手术治 疗即可自愈。 3.肾全层裂伤肾全层裂伤 肾实质全层裂开，

4、 外及包膜，内达肾盂 肾盏粘膜，引起广泛 肾周血肿、尿外渗和 血尿。肾横断或碎裂 时，可致部分组织缺 血。这类损伤症状明 显，后果严重，均需 手术治疗。 4.肾蒂损伤肾蒂损伤 肾蒂血管损伤较少见，一旦发生血管损 伤，常引起大出血、休克，往往来不及 诊治即死亡。致伤原因多是由于突然加 速或减速，高处坠落等，引起肾急剧移 位，肾血管突然被牵拉所致。这种牵拉 可引起肾动脉内膜断裂，形成血栓，造 成肾功能丧失。多发生于右肾，易被忽 略，应迅速确诊并手术。 晚期病理改变晚期病理改变： 1. 持久尿外渗形成尿性囊肿； 2. 血肿和尿外渗引起肾周组织纤维化， 压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水; 3. 开放性损

5、伤偶可引起动静脉瘘或假 性动脉瘤； 4. 肾蒂周围纤维化压迫肾动脉引起 肾性高血压。 临床表现临床表现 肾损伤的临床表现与损伤程度有关， 在合并共他器官损伤时，肾损伤的症状 不易被觉察。 主要症状: 休克、血尿、疼痛、腰腹部包块、发热等。 1.休克休克 严重肾损伤、肾蒂裂伤或合并其 他器官损伤时，因创伤和失血常发生 休克，甚至危及生命。 2.血尿 肾损伤的主要症状是血尿。肾挫伤 时出现轻度血尿，严重肾裂伤则出现 大量肉眼血尿，并可有血块引起尿路 梗阻。血尿与损伤程度可能不一致。 3.3.疼痛疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织 损伤、出血和尿外渗均可引起患 侧腰腹部疼痛。血液、尿液渗入 腹腔或合并

6、腹内脏器损伤时，出 现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血 块通过输尿管时可发生肾绞痛。 4.4.腰腹部肿块腰腹部肿块 血液、尿液渗入肾周围组织可 引起局部肿胀，形成肿块，有明 显触痛和肌强直。 5.发热 由于血肿、尿外渗易继发感染， 甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎， 并伴有全身中毒症状。 诊断诊断 一病史及体检一病史及体检 任何腰腹部外伤、下胸部外伤或受 对冲力损伤的病人，无论是否有典型的 腰腹部疼痛、肿块、血尿等，均要想到 肾损伤的可能。肾损伤的严重程度与症 状有时不成正比。值得注意的是严重的 胸腹部外伤时，容易忽视泌尿系统的损 伤，应采取相应检查，以免贻误诊断。 二化验 尿液检查：红细胞 血液检查

7、：血红蛋白、血细胞比容持续 降低提示有活动性出血，血白细胞升高注 意有无感染灶。 三、特殊检查 主要是影像学检查。目的在于发现损 伤的部位，程度，有无尿外渗和肾血管 损伤，注意对侧肾脏的情况，根据 病情进行一些特殊的检查。 1B超： 可作为伤后的最初筛选检查，方便，迅 速，无痛苦，特别是彩超的检查对肾血管 损伤的诊断有一定帮助，亦可了解有无肾 皮质的裂伤，肾周血肿，尿外渗，有无肝 脾损伤。 2CT检查： 为无创伤性检查，使用方便、迅速，能 精确的估计肾实质伤情，可显示肾实质有 无裂伤，显示无活力肾组织，尿外渗，肾 周血肿范围以及血管损伤情况，亦可同时 了解其他脏器（如肝，脾等）有无合并损 伤。

8、 3.静脉尿路造影（排泄性尿路造影) (excretory urography, intravenous pyelography IVP IVU）： 条件许可时应尽快做排泄性尿路 造影,用大剂量造影剂作静脉推注造影， 肾有损伤时可发现造影剂排泄减少， 造影剂外渗等。 4. 肾动脉造影(renal arteriography)： 排泄性尿路造影未能充分了解肾脏功 能时，尤其是肾脏不显影时，可做腹主动 脉造影，以了解动脉和肾实质损伤情况。 若伤侧肾动脉完全不显影，表示有外伤性 血栓形成，宜紧急手术。有持续性血尿者， 可了解有无动静脉瘘或创伤性动脉瘤，因 系有创伤检查，己较少应用。 5.逆行尿路造影

9、 (retrograde pyelography) 主要用于IVP检查不显影者，但因 易导致感染，较少用。 治疗治疗 肾损伤的处理与损伤程度直接相关。 轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数 肾裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治 疗。 一 紧急处理 伴有休克时应及早治疗，迅速输血， 复苏，并确定是否合并其他脏器损伤，对 重型损伤，即使血压处于正常范围，也应 采取有效的防治休克措施，对于已有休克 的病人，在休克已得到初步纠正后进行必 要的检查，并作好手术探查的准备。 二保守治疗 1. 绝对卧床休息2周。 周挫裂伤才趋于愈合，过早 下床活动有可能再度出血。恢复后23 月内不应从事重体力劳动，剧烈体育活

10、动。 2.密切观察 生命体征的变化，定时测量血压、脉搏、 呼吸、体温，注意腰腹部肿块范围有无增大， 注意观察尿液颜色变化，定期检查血红蛋白、 血细胞比容。 3. 补充血容量 维持水电解质平衡，保持足够尿 量，必要时输血。 4. 预防感染 适当使用广谱抗生素。 5 . 使用止痛、镇静，止血药物。 三手术治疗 1开放性肾损伤开放性肾损伤的治疗 原则是立即手术探查，枪伤或从前方进入 的锐器损伤需经腹部切口进行手术，目的 是探查腹部脏器有无损伤。极少数经腰背 部进入的锐器损伤，经检查证实为轻微肾 实质损伤的，无尿外渗，且未合并其他脏 器损伤者，可不行手术探查。 闭合性肾损伤 严重的肾裂伤，肾脏碎裂，及

11、肾蒂损伤 需要早期实施手术，用现代影象学方法确定 损伤类型以及对侧肾脏情况，对确定手术方 案至为重要，闭合性肾损伤在保守治疗期间， 有下列指征时，需实行手术治疗： (1) 经积极抗休克治疗后，生命体征仍 未见好转。 (2) 血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞 压积继续下降。 (3) 腰腹部肿块增大，局部症状明显。 (4) 疑有腹腔内脏器损伤。 手术方式 一般经腹部切口施行手术，先探查并 处理腹腔损伤的脏器，再切开后腹膜探查 肾脏。 (1) 肾粉碎伤处理：清除无生命力的 肾组织，尽可能保留有活力的肾组织，肾 包膜对肾修复有重要意义，应注意保存， 对难以修复的肾脏，可考虑肾切除。 (2) 肾盂破裂的处

12、理：此类损伤较为少 见，一旦确诊应立即行手术治疗，清除尿 外渗，缝合肾盂裂口，肾盂裂伤严重缝合 不理想，应行肾造瘘。 (3) 肾蒂损伤的处理：一经确诊，立即 手术探查，争取吻合或缝合破裂之血管， 由于时间及条件限制，切除肾脏，彻底止 血，是挽救生命的有力措施。 四并发症的治疗 腹膜后尿囊肿或肾周脓肿应实行手 术治疗。 恶性高血压需施行血管修复或肾切 除手术。 肾积水需施行成形术或肾切除术。 持久性血尿经肾动脉造影证实为局 限性肾裂伤，可施行损伤部位的选择性肾 动脉栓塞术。 第第2节节 输尿管损伤输尿管损伤 Injury of Ureter 输尿管损伤较为罕见，多为医源性损伤。 损伤后易被忽视，

13、多在出现症状时始被 发现，延误治疗。易造成纠分。 病因病因 一开放 性手术损伤 子宫直肠手术 时解剖不清匆 忙止血。 二腔内器械损伤输尿管扩张， 套石，输尿管肾镜检查或治疗等操作。 三放射性损伤。 四. 贯通伤。 临床表现临床表现 血尿，尿外渗、尿瘘，梗阻症状(腰 痛，腹痛,肾区叩痛,发热)，腹胀，少尿， 无尿等。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 手术中怀疑输尿管损伤时从静脉注射 靛胭脂，输尿管瘘应与膀胱瘘鉴别，结扎 双侧输尿管，应与急性肾功衰鉴别。 治疗治疗 一 输尿管挫伤和逆行插管所致的 小穿刺伤可不作特殊处理 二、术中和术后早期发现输尿管损 伤，根据具体情况做相应处理，如输 尿管吻合，输尿

14、管再植，肾造瘘。 第第3节节 膀胱损伤膀胱损伤 Injury of Bladder 膀胱为盆腔内器官，受周围筋膜、肌肉、 骨盆及其他软组识保护，一般不易受到损 伤。当膀胱充盈时(300ml以上)，高出耻骨 联合以上，下腹部如受到外力作用可能导 致膀胱破裂。难产所致的膀胱阴道瘘已少 见。 病因病因 一、开放性损伤 由枪弹或锐器贯通所致。常合并其他脏 器损伤。如直肠、阴道等，形成腹壁尿瘘、 膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘等。 二、闭合性损伤 当膀胱充盈时，下腹部受到撞击、挤压、 骨盆骨折等，可引起膀胱挫伤，局部出血或 形成血肿严重损伤可发生膀胱破裂。 三、医源性损伤 见于膀胱镜检查或治疗、经尿道电切 术、

15、盆腔手术、疝修补术、阴道手术等。 病理 1、挫伤 仅伤及膀胱黏膜或肌层，膀胱 壁未穿破，局部有出血或血肿，有血尿，但 无尿外渗。 2、膀胱破裂 严重的膀胱 外伤可致破裂， 膀胱破裂又分 腹膜外型和腹 膜内型两种。 ()腹膜外型： 膀胱破裂于腹膜外，腹膜完整，尿液 外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿 着骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围蔓 延到肾区。大多由膀胱前壁损伤引起， 常伴有骨盆骨折。感染后可形成严重的 盆腔感染。 ()腹膜内型： 膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱破裂于腹膜 覆盖的部分，尿液流入腹腔，引起急性腹膜 炎。有病变的膀胱(如结核性膀胱，放射性 膀胱炎)过度充盈，发生破裂，称自发性破 裂。

16、临床表现临床表现 膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛，少量 终末血尿，短期内常自行消失。膀胱壁全 层裂伤时症状明显，根据破裂类型不同， 临床症状亦不同。 1. 休克 骨盆骨折所致疼痛,合并大出血， 膀胱破裂致尿外渗及腹膜炎，伤势严重， 常有休克。 2 . 腹痛 腹膜外破裂时,尿外渗及血肿 引起下腹部疼痛、压痛及肌紧张，直肠指 检可触及肿物和触痛。腹膜内破裂时尿液 进入腹腔，引起急性腹膜炎症状。 3 . 排尿困难和血尿 有尿意，但不能排 尿或仅排出少量血尿。当有尿外渗时则无尿 液排出。 4 . 尿瘘 开放性膀胱损伤，可发生尿瘘， 如腹壁瘘，直肠瘘，阴道瘘等。闭合性损伤 在尿外渗感染后破溃，也可形成尿瘘

17、。 诊断诊断 1、病史与体检下腹部和盆腔受暴 力损伤后出现排尿困难，腹痛体检发现 耻骨上压痛直肠指检前壁有饱满感，提 示腹膜外膀胱破裂。有全腹压痛、腹肌紧 张，移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。 2、导尿及测漏试验怀疑有膀胱破裂的 病人，常需导尿，导尿管能顺利插入，仅流 出少许血性液体，或无尿液流出。 导尿试验(测漏试验)：插入导尿管后，向 导尿管内注入生理盐水200ml，片刻后吸出， 若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。 3、X线检查 腹部平片(KUB)可发现骨盆 骨折或其他骨折，膀胱造影可发现有无膀 胱破裂。 治疗治疗 膀胱破裂的处理原则是完全尿流改 道；膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流；

18、闭合膀胱壁裂口。 1、紧急处理 抗休克治疗输液、输 血、止痛、镇静。尽早使用抗生素预防感 染。 2、保守治疗病人的症状轻，膀胱 造影显示少量的尿外渗，可持续导尿，保 持导尿管通畅，适当使用抗生素，密切观 察。 3、手术治疗 膀胱破裂伴有出血和 尿外渗，病情严重需尽早施行手术治疗。清 除外渗尿液，修补膀胱穿孔，并做耻骨上膀 胱造瘘(suprapubic cystostomy)。使用足 量抗生素预防或控制感染。 4、并发症的处理 早期而适当的手术 以及抗生素的应用，大大减少了并发症的 发生。盆腔血肿宜尽量避免切开，以免发 生难以控制的大出血及感染。如一旦发生 难以控制的出血，则可用纱布填塞止血，

19、也可用选择性盆腔动脉栓塞术。 第第4节节 尿道损伤尿道损伤 Urethral Injury 尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，多发 于男性，青壮年居多，女性者仅约3%尿 道损伤未及时处理或处理不当，可发生严 重的并发症和后遗症。 男性尿道在解剖上由三角韧带(尿生 殖膈)分为两部分，前尿道和后尿道(前列 腺尿道和膜部尿道)，后尿道为盆腔内器官， 前尿道(海绵体部尿道)位于会阴部，由于 解剖位置的差异，其致伤原因，临床表现 和治疗方法不尽相同。 尿道损伤可分为开放性和闭合性两类， 开放性损伤多见于战伤和锐器伤，常伴 有阴囊，阴茎和会阴部贯穿伤。闭合性 损伤可为挫伤或撕裂伤。 一、前尿道损伤 Inju

20、ry of Anterior Urethra 病因与病理病因与病理 男性前尿道损伤 多发生于球部，该 段尿道固定在会阴 部，当发生骑跨伤 时，会阴部跨压在 硬物上，将尿道挤 向耻骨联合下方引 起尿道球部挫伤， 裂伤，或完全断裂。 尿道挫伤时，仅有水肿和出血，愈合 后不会发生尿道狭窄。 尿道裂伤可致尿道周围血肿和尿外渗， 愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。 尿道完全断裂时，断端退缩分离，血 肿较大，发生尿潴留，用力排尿则发生尿 外渗。 尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴 浅筋膜包绕的会阴浅袋。会阴浅筋膜的远 侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深 层相连续，后方附着于尿生殖膈，尿外渗 使会阴，阴囊，阴茎肿

21、胀。严重时向上蔓 延至腹壁，但于腹股沟和三角韧带处受限。 尿道阴茎部损伤时，若阴茎筋膜完整，尿 外渗及血肿限于阴茎筋膜内，表现为阴茎 肿胀，如阴茎筋膜同时破裂，尿外渗分布 范围与球部损伤相同。 尿道损伤合并 尿外渗，若延误 治疗或处理不当， 会发生广泛皮肤 及皮下组织坏死、 感染及脓毒血症。 临床表现临床表现 1、尿道出血 外伤后尿道外口滴血， 尿液可能为血尿。 2、疼痛 伤处疼痛，排尿时剧痛。 3、排尿困难 排尿时因疼痛致扩约肌 痉挛，出现排尿困难。尿道完全断裂可出现 尿潴留。 4、局部血肿 会阴部常有血肿。 5、尿外渗 尿道断裂后用力排尿时， 尿液渗入周围组织，形成尿外渗，可继发感 染。如

22、系开放性损伤，可致尿瘘。 诊断诊断 1、 病史及体检病人有骑跨伤史， 或尿道器械检查史根据典型症状及 血肿，尿外渗，诊断并不困难。 2、导尿 导尿可以检查尿道是否 连续完整。 3、X线检查必要时进行尿道造影， 可显示造影剂外渗及尿道损伤部位， 尿道挫伤则无尿外渗现象。 治疗治疗 1 1、 紧急处理 尿道海绵体严重出血 可致休克，应立即压迫会阴部止血，采 取抗休克治疗，尽快施行手术治疗。 2 2、尿道挫伤及轻度裂伤症状较轻，尿 道造影无尿外渗，不需特殊治疗。必要时 置导尿管引流周。 3、尿道撕裂伤置导尿管引流周，不 能插入导尿管者，应行经会阴尿道修补术， 并留置导尿管周。病情严重者应做 膀胱造瘘

23、术。 4、尿道断裂应立即施行经会阴部尿道 修补术或断端吻合术，尿道严重撕裂或断 裂,会阴及阴囊部形成大血肿，可作膀胱造 瘘术，也可经会阴部切口清除血肿,将尿道 断端吻合，留置导尿管周。 并发症处理 1、 尿外渗 宜尽早施行尿外渗部位多处 切开引流，并做膀胱造瘘。三个月后再修 补尿道。 2、尿道狭窄 可经尿道切开或切除狭窄 部的瘢痕组织，合并尿道瘘者要同时切除 或搔扒瘘道。 二、后尿道损伤 Injury of Posterior Urethra 膜部尿道穿过尿生殖膈，是后尿道最易损 伤的部位。尿生殖膈含横纹肌括约肌，它 附着于耻骨下支当挤压伤引起骨盆骨折 时，骨盆骨折导致骨盆环前后径增大，左 右

24、径变小，或前后径变小，左右径增大， 耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉而被撕裂， 或连同前列腺突然移位，致使前列腺部尿 道与膜部尿道交接处撕裂或断裂。 骨折端和血管 丛损伤引起大量 出血，在前列腺 和膀胱周围形成 大血肿。因为内 括约肌完整膀胱 内尿液清亮。一 旦排尿就发生尿 外渗，尿液浸润 至膀胱周围。 临床表现临床表现 1、休克 骨盆骨折所致后尿道损伤， 一般病情较重，常合并大出血，引起或轻 或重的创伤、出血性休克的症状。 2、疼痛 下腹部痛，局部肌紧张，并 有压痈。随着病情发展，可出现腹胀、肠 鸣音减弱等。 3、排尿困难 伤后不能排尿，发生急 性尿潴留。 4、尿道出血 尿道口有少量血液流出，

25、或无血流出。 5、尿外渗及血肿 尿生殖膈撕裂时， 还会出现会阴，阴囊部血肿及尿外渗。 诊断诊断 1、病史及体检骨盆挤压伤的病人出现 尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠指检可 发现前方有柔软的血肿，压痛，有时可触 到浮动的前列腺尖部。若指套染有血液， 应考虑合并有直肠损伤。 2、X线检查骨盆平片显示骨盆骨折。 治疗治疗 1、紧急处理骨盆骨折病人需平卧，勿 随意搬动，以免加重损伤，常需抗休克治 疗。一般不宜插入导尿管，以免加重局部 损伤，导致血肿感染。若导尿管插入血肿 内，引流出大量血液，会加重休克。膀胱 充盈而未能及时手术者可做耻骨上穿刺抽 出尿液 2、手术治疗 (1) 早期处理病人一般情况稳定后，

26、可 在局麻下做耻骨上高位膀胱造瘘，勿打开 血肿。若膀胱不胀，尿呈血性应注意是否 合并膀胱破裂。尿道不全撕裂，一般于 周内愈合，膀胱尿道造影证实尿道无 狭窄及尿外渗，可拔除膀胱造瘘管。尿道 断裂病人需留置膀胱造瘘管个月，若发 生尿道狭窄或闭锁，则于第二期施行尿道 狭窄的手术治疗。 尿道复位术(尿道会师术)，尿道复位术 的主要目的是恢复尿道的连续性，避免尿 道断端远离而形成瘢痕假道。尿道复位术 后留置导尿管周，若经过顺利，病 人排尿通畅，则可避免做第二次尿道吻合 手术。体克严重者不宜作此手术，只宜作 膀胱造瘘。 (2) 并发症处理后尿道损伤常并发尿 道狭窄，需定期施行尿道扩张，严重狭窄 者，经尿道内切开或切除狭窄