型糖尿病的健康管理

1、2型糖尿病的健康管理服务规范型糖尿病的健康管理服务规范 服务对象服务对象 服务内容服务内容 服务流程服务流程 服务要求服务要求 工作指标工作指标 2型糖尿病的健康管理服务规范型糖尿病的健康管理服务规范 一一. .服务对象：辖区内服务对象：辖区内3535岁以上岁以上常住居民常住居民 中中2 2型糖尿病型糖尿病患者患者 2型糖尿病的健康管理服务规范型糖尿病的健康管理服务规范 二二. .服务内容服务内容 （一）筛查（一）筛查 （二）随访评估（二）随访评估 （三）分类干预（三）分类干预 （四）健康体检（四）健康体检 2型糖尿病的健康管理服务规范型糖尿病的健康管理服务规范 二二. .服务内容服务内容 （

2、一）筛查（一）筛查 对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群进行型糖尿病高危人群进行 有针对性的健康教育，建议其有针对性的健康教育，建议其每年每年至少测至少测 量量1 1次次空腹血糖，并接受医务人员的健康空腹血糖，并接受医务人员的健康 指导指导 2型糖尿病的健康管理服务规范型糖尿病的健康管理服务规范 二二. .服务内容服务内容 （二）随访评估（二）随访评估 对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，每年每年提供提供4 4次次免免 费空腹血糖检测，至少进行费空腹血糖检测，至少进行4 4次面对面次面对面随随 访访 2型糖尿病的健康管理服务规范型糖尿病的健康管理服务规范 二二. .

3、服务内容服务内容 （二）随访评估（二）随访评估 （1 1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机情）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机情 况况 如：出现血糖如：出现血糖16.7mmol/L或者血糖或者血糖 3.9mmol/L；收缩压；收缩压180mmhg和和/或舒张压或舒张压 110mmhg；意识或者行为改变，呼气有烂苹果样；意识或者行为改变，呼气有烂苹果样 丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多 饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性 心动过速（心率超过心动过速（心率超过100次次/分分）

4、；体温超过）；体温超过39或或 有其它的突发异常情况，如视力骤降，妊娠期及哺有其它的突发异常情况，如视力骤降，妊娠期及哺 乳期血糖高于正常等危险情况，或者存在不能处理乳期血糖高于正常等危险情况，或者存在不能处理 的其它疾病时，须在处理后紧急转诊。的其它疾病时，须在处理后紧急转诊。2周内周内主动随主动随 访转诊情况。访转诊情况。 2型糖尿病的健康管理服务规范型糖尿病的健康管理服务规范 二二. .服务内容服务内容 （二）随访评估（二）随访评估 （2 2）若不需要）若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访紧急转诊，询问上次随访到此次随访 期间的症状。期间的症状。 （3）测量体重。计算体质指数（）测量

5、体重。计算体质指数（BMI），检查足背），检查足背 动脉搏动动脉搏动 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管 疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况。疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况。 （5）了解服药情况）了解服药情况 2型糖尿病的健康管理服务规范型糖尿病的健康管理服务规范 二二. .服务内容服务内容 （二）分类干预（二）分类干预 （1 1）对血糖）对血糖控制满意控制满意（空腹血糖（空腹血糖7.0mmol/L），）， 无药物不良反应无药物不良反应、无新发并发症无新发并发症或或原有并发症无加原有并发症无加 重重的患者，预约下一次随访。的患者，预

6、约下一次随访。 （2）对对第一次第一次出现出现空腹血糖控制不满意空腹血糖控制不满意（空腹血糖（空腹血糖 7.0mmol/L），或），或药物不良反应药物不良反应的患者结合其服药的患者结合其服药 依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更 换或增加不同类的降糖药物，换或增加不同类的降糖药物，2周内周内随访。随访。 2型糖尿病的健康管理服务规范型糖尿病的健康管理服务规范 二二. .服务内容服务内容 （三）分类干预（三）分类干预 （3）对对连续两次连续两次出现出现空腹血糖控制不满意空腹血糖控制不满意或药物不或药物不 良反应良反应难以控制难以控制以及出现以及

7、出现新的并发症新的并发症或或原有并发症原有并发症 加重加重的患者，建议其转诊到上级医院，的患者，建议其转诊到上级医院，2周内周内主动随主动随 访。访。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者 一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估 进展。告诉患者出现哪些异常情况时应立即就诊进展。告诉患者出现哪些异常情况时应立即就诊 2型糖尿病的健康管理服务规范型糖尿病的健康管理服务规范 二二. .服务内容服务内容 （四）健康体检（四）健康体检 对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，每年每年进行进行1

8、 1次次较全面的健较全面的健 康体检，体检可与随访相结合，内容包括康体检，体检可与随访相结合，内容包括体温、脉体温、脉 搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格等常规体格 检查，并对检查，并对口腔、视力、听力和运动功能口腔、视力、听力和运动功能等进行判等进行判 断。断。 2型糖尿病的健康管理服务规范型糖尿病的健康管理服务规范 三三. .服务流程服务流程 （四）健康体检（四）健康体检 对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，每年每年进行进行1 1次次较全面的健

9、较全面的健 康体检，体检可与随访相结合，内容包括康体检，体检可与随访相结合，内容包括体温、脉体温、脉 搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格等常规体格 检查，并对检查，并对口腔、视力、听力和运动功能口腔、视力、听力和运动功能等进行判等进行判 断。断。 2型糖尿病的健康管理服务规范型糖尿病的健康管理服务规范 2型糖尿病的健康管理服务规范型糖尿病的健康管理服务规范 一一. .服务对象：辖区内服务对象：辖区内3535岁以上岁以上常住居民常住居民 中中2 2型糖尿病型糖尿病

10、患者患者 2型糖尿病的健康管理服务规范型糖尿病的健康管理服务规范 一一. .服务对象：辖区内服务对象：辖区内3535岁以上岁以上常住居民常住居民 中中2 2型糖尿病型糖尿病患者患者 2型糖尿病的健康管理服务规范型糖尿病的健康管理服务规范 一一. .服务对象：辖区内服务对象：辖区内3535岁以上岁以上常住居民常住居民 中中2 2型糖尿病型糖尿病患者患者 糖尿病的危害糖尿病的危害 糖尿病足糖尿病足 糖尿病白内障糖尿病白内障 1. 典型糖尿病症状（三多一少）+随机血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 或 2. 空腹血糖(FPG) 7.0mmol/L(126mg/dl) 或 3. 葡萄糖负荷

11、后，2hPG血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 无糖尿病症状者，需改日重复检查 糖代谢状态分类糖代谢状态分类 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖 （2hPG） 正常血糖正常血糖 6.1 7.8 空腹血糖受损空腹血糖受损 6.1-7.0 7.8 糖耐量减低糖耐量减低 7.0 7.8-11.1 糖尿病糖尿病 7.0 11.1 中国中国2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2013年版）年版） 分型分型 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 妊妊 娠娠 糖糖 尿尿 病病 1型糖尿病型糖尿病2型糖

12、尿病型糖尿病 发病年龄发病年龄幼年和青年幼年和青年多为成年和老年多为成年和老年 体型体型消瘦或正常消瘦或正常多伴肥胖多伴肥胖 起病起病急急慢慢 病情程度病情程度较重较重较轻较轻 血胰岛素血胰岛素显著低显著低 轻度降低，正常或超过正常轻度降低，正常或超过正常 对胰岛素的敏对胰岛素的敏 感感 很敏感（易致低血糖很敏感（易致低血糖 症）症） 较不敏感较不敏感 胰岛素治疗胰岛素治疗必须必须 约约25患者需要患者需要 磺脲类降糖药磺脲类降糖药 疗效疗效 差差50 酮症酸中毒酮症酸中毒 常见常见少见少见 糖尿病病例管理流程 社区糖尿病病例管理流程图社区糖尿病病例管理流程图 查找血糖过高原因，询问目前所服药

13、物及服药情 况，必要时做出适当调整 制订个体化治疗目标 根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导 如果有条件，要求患者能够在家进行自我血糖监 测 教给患者何时应该马上复诊。若无不适出现，2周 后随访 治 疗评 估 检查有无危险症状 看：患者有意识改变吗？ 闻：患者呼气是否有酮 臭味（烂苹果味）？ 问：患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、 恶心、呕吐、 口渴、多尿、 腹痛？ 是否有深大呼 吸、皮肤潮红、 发热？ 检查有无其它疾病 有，按其他疾病诊疗 规范处理 检查 测量血糖 测量血压 测量身高、体 重、腰围、臀 围 计算BMI（体重/ 身高2）、腰臀 比 询问一般健康情况、目前症状 及有关糖尿病

14、病史，填写年检表。 对社区卫生服务中心没有条件检 查的项目建议患者到上级医院检 查。 如有下列情况之一，须立即转诊 空腹血糖16.7mmol/L或4mmol/L 收 缩 压 1 8 0 m m H g 和 / 或 舒 张 压 110mmHg 有上述危险体征之一或初次发现的靶器 官损害 妊娠期或哺乳期妇女初次出现血糖升高 有不能处理的其他疾病 血糖控制差 空腹血糖7mmol/L 分 类 血糖控制良好 空腹血糖16.8mmol/L) 酮症或酮症酸中毒酮症或酮症酸中毒 各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位 诺和龙(瑞格列奈) （Repaglinide) 磺脲类 胰腺 胰岛素分泌受损 葡萄糖 葡 萄 糖 苷 酶抑制剂 肠道 高血糖 HGP 肝脏 葡萄糖摄取 肌肉 二甲双胍 胰岛素增敏剂 二甲双胍 胰岛素增敏剂 新诊断的2型糖尿病患者 超重肥胖正常体重 饮食控制，运动23个月 二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂 磺脲类或格列耐类或 双胍 类或糖苷酶抑制剂 以上两种药物之间 的联合 或磺脲类格列耐类格列 酮类 谢谢！ 糖代谢状态分类糖代谢状