医疗费用复合式结算运行评估分析

1、医疗费用复合式结算运行评估 分析基本医疗保险医疗费用复合式结算办法运行评估分析为进一步提高城镇基本医疗保险服务水平和医疗保障水平， 保障 参保人员权益， 促进医疗保险制度改革的可持续发展， 根据省人力资 源社会保障厅转发人力资源和社会保障部 关于进一步推进医疗保 险付费方式改革的意见 的通知（鲁人社发【 2011】64 号）和临 沂市城镇基本医疗保险市级统筹（临政发【 2010】140 号）文件要 求，探索改革城镇基本医疗保险付费方式， 对城镇基本医疗保险住院 定点医疗机构（以下简称“住院定点医疗机构”）实行住院费用复合 式结算管理。一、复合式结算办法： 是指医疗保险经办机构与住院定点医疗机

2、构结算时，对城镇基本医疗保险参保人员发生的应由统筹金支付的医 疗费，在实行总量控制基础上， 对住院医疗费采取部分大病按项目统 筹金支付据实结算、 部分按单病种医疗费支付定额结算、 普通病种按 统筹金支付限额结算相结合的复合式结算办法； 特殊疾病门诊医疗费 采取按项目审核统筹金支付总额限额结算的复合式结算办法。 对参保 人员个人继续实行按项目审核、据实即时结算。对参保人员个人继续实行住院及特殊疾病门诊医疗费按服务项 目审核，在住院定点医疗机构据实即时结算的办法。 参保人员发生符 合统筹基金支付范围的医疗费， 应在规定时限内到经治医院或医疗保 险经办机构申报结算，有效申报结算时限为住院费自出院之日

3、起 1 年内，特殊疾病门诊医疗费自发生之日起 1 年内；逾期不申报结算的， 医疗保险统筹基金不予支付。复合式结算办法改变了目前医疗费按项目审核、 基金支付总量单 一限额结算方式， 转而进行复合式结算管理， 从机制上确保了参保人 员的权益。二、复合式结算的类型和范围（一）普通病种住院医疗费用定额结算根据医院住院医保病人和社会病人上两年度人均医疗费用两者 平均值核定定点医疗机构每个出院患者人均医疗费用定额。年度住院人次根据上年度出院人数与参保人员增长率和当年实 际出院人数的平均值确定。定额标准是指全部医保病人住院费用平均给付定额，不得针对个 人。住院医疗费用低于定额标准的,按实际发生的医疗费用据实

4、结算; 低于定额标准10%下的，从低于定额费用中给与定点医院适当奖 励;住院费用高于定点标准10%以内的，有医保基金支付；住院医疗 定额标准10%以上的合理超支部分，年底根据统筹基金结余情况及考 核得分安比例补助。人均住院费用定额根据医疗经办机构有关统计数 据及卫生行政部门的医院年报数据，每年调整一次。定点医院每年的 转院率控制在5%以内。（二）单病种结算实行双定额管理从常见、单纯、同质性强、变异较小、易于按一定标准控制的病 种入手，实行单病种双定结算，即确定医疗总费用和基金支付费用， 具体的病种和支付比例将按物价部门定价执行。实行单病种定额结算 的病种，参保人员出院时的治疗效果必须达到临床治

5、愈。同一病种治 愈后15天内在同一医院继续治疗的，按一次定额标准计算医疗费。（三）日均医疗费用定额结算对精神病患者住院医疗费用，制定床日付费标准，实行日均医疗费 用定额结算。二、三级医院精神病人日均医疗费用定额分别为80元、 100元。专科医院收治的非精神病人安项目结算。三、复合式结算控制标准的确定（-）年度统筹基金支付总量控制年初以当年度统筹基金征收计划的80%左右作为年度统筹基金 支付预算总量。其中支付市内住院定点医疗机构住院医疗费65%左 右、特殊疾病门诊医疗费10%左右；支付异地医疗费统筹基金支付总 量10%左右，分类支付总量预算额所占比例由各医疗保险经办机构结 合上年度统筹基金分类实

6、际支付情况，在5%幅度内浮动确定。职工、城镇居民医疗保险统筹基金支付总量分别预算、限额分别 确定、分别结算。（-）住院定点医疗机构统筹基金支付年度协议额度1. 应由统筹基金支付的按项目据实结算的医疗费、 按单病种定额 结算的定额医疗费、按限额结算限额内的医疗费的总和作为各住院定 点医疗机构年度统筹基金支付额。2. 根据区域内参保人员发生医疗费用情况，分别核定各住院定点 医疗机构统筹基金支付年度协议额度，报医疗保险经办机构备案。四、结算管理要求 医疗保险经办机构对在本区域内参加社会保险的住院定点医疗 机构，统一负责签订年度医疗服务协议， 进行参保人员医疗稽查监管、 医疗费审核。五、复合式结算办法

7、分析根据定点医、药机构类别不同，实行不同的医保费用结算办法。 该结算办法是一种复合性结算办法。它吸取了以往结算办法的优点， 尽可能地避开以往结算办法中存在的不足和弊端， 定额结算办法分解 门诊和住院工作量问题。 在此结算办法中使用了人头人次比的考核指 标，基本控制了这一问题。 以往办法中较易出现分解和病种或费用上 靠问题，在选择病种时就特别注意这一点。 容易被分解也不太好鉴定 的病种和低付费病种容易向高付费病种上靠的病种， 尽可能避开， 不 纳入病种付费范围。 再如总额控制， 人为控制病人自然流向是不科学 不合理的问题， 引入弹性结算竞争机制， 弥补了这一不足。 实施这一 结算办法以后， 各定点医疗机构意识到只有改善服务， 提高服务质量 吸引病人， 才能取得最大效率和效益。 科学合理控制住院医疗费用增 长，建