新版06岁儿童健康管理记录表

1、新生儿家庭访视记录表姓名：编号性别身份证号1男2女9未说明的性别0未知的性别出生日期家庭住址父亲母亲姓名姓名职业职业联系电话联系电话出生日期出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他助产机构名称：新生儿窒息1无2有(apgar评分：1min5min不详）出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位畸型1无2有新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病新生儿出生体重kg喂养方式1纯母乳2混合3人工目前体重kg吃奶量ml/次出生身长cm吃奶次数次/日呕吐1无2有体温大便1糊状2稀3其他大便次数次

2、/日心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足前囟cmcm1正常2膨隆3凹陷4其他眼睛1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常鼻1未见异常2异常口腔1未见异常2异常心肺听诊1未见异常2异常腹部触诊1未见异常2异常外生殖器1未见异常2异常四肢活动度1未见异常2异常颈部包块1无2有皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他肛门1未见异常2异常胸部1未见异常2异常脊柱1未见异常2异常脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导6其他本次访视日期年月日下次随访日期年月日下次随访地点随访

3、医生签名18月龄儿童健康检查记录表姓名：编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重/kg身长/cm上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下头围/cm面色皮肤1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1未见异常2异常1未见异常2异常1红润2其他1未见异常2异常1红润2其他1未见异常2异常体格检查前囟颈部包块眼睛耳听力口腔胸部腹部脐部1闭合未闭cmcm1有2无1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1闭合未闭cmcm1有2无1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1闭合未

4、闭cmcm1有2无1未见异常2异常1未见异常2异常1通过2未通过出牙数（颗）1未见异常2异常1未见异常2异常1闭合未闭cmcm1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）1未见异常2异常1未见异常2异常-四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2肋串珠3肋软1无2肋串珠3肋软可疑佝偻病体征1无2颅骨软化骨沟4鸡胸5手足镯骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅6颅骨软化7方颅肛门/外生殖器血红蛋白值户外活动服用维生素d1未见异常2异常小时/日1未见异常2异常小时/日iu/日1未见异常2异常

5、g/l小时/日iu/日1未见异常2异常g/l小时/日iu/日发育评估iu/日1对很大声音没有反应2逗引时不发音或不会微笑3不注视人脸，不追视1发音少，不会笑出声2不会伸手抓物3紧握拳松不开4不能扶坐1听到声音无应答2不会区分生人和熟人3双手间不会传递玩具1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1无2有1无2有1无2有1无2有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养2生长发育指导3疾病预防4预防伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病

6、预防4预防伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他6其他6其他6其他下次随访日期随访医生签名618月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号月龄6月龄12月龄18月龄随访日期1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法中医药健康管理服务4.其他：下次随访日期随访医生签名填表说明：“”1、印制新表格时可在06岁儿童健康管理服务规范所列儿童健康检查记

7、录表基础上增”加“中医药健康管理服务内容。“2、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划”，可多选。其他服务请注明。1230月龄儿童健康检查记录表姓名：编号月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体格检查体重/kg身长（高）/cm面色皮肤前囟眼睛耳外观听力出牙/龋齿数（颗）胸部腹部四肢步态上中下上中下1红润2其他1未见异常2异常1闭合未闭cmcm1未见异常2异常1未见异常2异常1通过2未通过/1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常上中下上中下1红润2其他1未见异常2异常1闭合未闭cmcm1未见异常2异常1未见异常2异常/1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异

8、常1未见异常2异常上中下上中下1红润2其他1未见异常2异常1闭合未闭cmcm1未见异常2异常1未见异常2异常1通过2未通过/1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常上中下上中下1红润2其他1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常/1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1无2肋串珠1无2肋串珠1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸3肋软骨沟4鸡胸3肋软骨沟4鸡胸可疑佝偻病体征5手足镯6“o”型腿7“x”型腿5手足镯6“o”型腿7“x”型腿5手足镯6“o”型腿7“x”型腿血红蛋白值户外活动服用维生素d小时/日iu/日g/l小时/日iu/日小时/日iu

9、/日g/l小时/日1呼唤名字无反应2不会模仿“再见”或1不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”1不会说3个物品的名称1不会说23个字的2不会按吩咐做简单事情短语发育评估“欢迎”动作3不会用拇食指对捏小物品4不会扶物站立1无2肺炎次2不会按要求指人或物3与人无目光交流4不会独走1无2肺炎次3不会用勺吃饭4不会扶栏上楼梯/台阶1无2肺炎次2兴趣单一、刻板3不会示意大小便4不会跑1无2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次4外伤次5其他3腹泻次4外伤次5其他3腹泻次4外伤次5其他3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有1无2有1无2有原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指

10、导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他6其他6其他6其他下次随访日期随访医生签名2436月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号月龄24月龄30月龄36月龄随访日期1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：3.传授按揉四神聪穴方法3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：4.其他：中医药健康管理服务下次随访日期随访

11、医生签名填表说明：“”1、印制新表格时可在06岁儿童健康管理服务规范所列儿童健康检查记录表基础上增”加“中医药健康管理服务内容。“2、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划”，可多选。其他服务请注明。36岁儿童健康检查记录表姓名：编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重/kg身长/cm体重/身高上中下上中下上中下1正常2低体重上中下上中下上中下1正常2低体重上中下上中下上中下1正常2低体重上中下上中下上中下1正常2低体重体格发育评价3消瘦4发育迟缓3消瘦4发育迟缓3消瘦4发育迟缓3消瘦4发育迟缓5超重5超重5超重5超重视力听力牙数（颗）/龋齿数1通过2未过/体格胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常检查腹部血红蛋白值*1未见异常2异常g/l1未见异常2异常g/l1未见异常2异常g/l1未见异常2异常g/l其他发育评估两次随访间患病情况1不会说自己的名字2不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3不会模仿画圆4不会双脚跳1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2有1不会说带形容词的句子2不能按要求等待或轮流3不会独立穿衣4不会单脚站立1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2有1不能简单叙说事情经过2不知道自己的性别3不会用筷子吃饭4不会单脚跳1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2有1不会表达自己的感受或想法2不会玩角色扮演的集体游戏3不会画方形4不会