神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识

1、神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊 断治疗专家共识 神经系统疾病伴发抑郁焦虑神经系统疾病伴发抑郁焦虑 障碍的诊断治疗专家共识障碍的诊断治疗专家共识 目的和意义目的和意义 l常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍 脑血管病和卒中脑血管病和卒中 认知功能障碍认知功能障碍 帕金森病帕金森病 多发性硬化多发性硬化 癫痫癫痫 原发性头痛原发性头痛 l 共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担 l 旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍 的认识和处理，体现的认识和处理，

2、体现“以人为本以人为本”的医学宗旨，的医学宗旨， 更好地实践生物心理社会的医学模式更好地实践生物心理社会的医学模式 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 概概 要要 l 流行病学流行病学 l 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点 l 神经科抑郁神经科抑郁/焦虑状态常见的躯体化表现焦虑状态常见的躯体化表现 l 头痛和焦虑抑郁的关系头痛和焦虑抑郁的关系 l 抑郁和焦虑状态的初查和识别抑郁和焦虑状态的初查和识别 l 抑郁症的治疗目标抑郁症的治疗目标 l 神经科抑郁焦虑障碍的治疗神经科抑郁焦虑障碍的治疗 l 抗抑郁剂的药物相互作用抗抑郁剂的药物相互作用 神经

3、系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 流行病学流行病学 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 流行病学流行病学 脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍16 l各研究报道的卒中后抑郁（各研究报道的卒中后抑郁（PSD）发病率和患病率）发病率和患病率 变异很大变异很大 l有研究认为卒中后有研究认为卒中后1个月是发病的高峰个月是发病的高峰,但也有研究但也有研究 认为卒中后认为卒中后36月是发病高峰月是发病高峰 l社区研究：社区研究： PSD在卒中急性期为在卒中急性期为33，慢性期为，慢性期为 34 l医院研究：医院研究：PSD在卒中急性期为在卒中急性期为36、 恢

4、复期为恢复期为 32， 慢性期为慢性期为34 l我国研究发现，我国研究发现，PSD在卒中后在卒中后1月为月为39%、36个个 月为月为53%、1年为年为24% 1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418. 2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220. 3RickardsH.Depressioninn

5、eurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298. 4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52. 5PohjasvaaraT,LeppavuoriA，SiiraI，etal.Frequencyandclinicaldeterminantsofpoststrokedepression.Stroke，19

6、98，29:2311-2317. 6HackettML,YapaC,ParagV,etal.Frequencyofdepressionafterstroke：Asystematicreviewofobservationalstudies.Stroke，2005，36:1330-1340. 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 流行病学流行病学 认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍13 l抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁 是痴呆的前驱症状或危险因素是痴呆的前驱症状或危险因素 l有抑郁的有抑郁的轻度认知障碍轻度认知

7、障碍 (MCI)者向者向老年性痴呆老年性痴呆(AD) 的转化率是无抑郁者的的转化率是无抑郁者的2倍倍 lAD伴发抑郁的患病率可达伴发抑郁的患病率可达75%，一般约为，一般约为30 50 l血管性痴呆血管性痴呆(VaD)或或血管性认知损害血管性认知损害(VCI)者的抑郁者的抑郁 症状的发生率约为症状的发生率约为40%60% lMCI的抑郁累计患病率约为的抑郁累计患病率约为26% 1Holtzer R, Scarmeas N, Wegesin DJ, et al. J Am Geriatr Soc，2005，53:2083-2089. 2 Modrego PJ, Ferrndez J. Arch

8、Neurol，2004，61:1290-1293. 3. Potter GG, Steffens DC. Contribution of depression ,Neurologist，2007，13: 105117. 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 流行病学流行病学 帕金森病（帕金森病（PD）伴抑郁焦虑障碍）伴抑郁焦虑障碍17 lPD患者的抑郁障碍患病率为患者的抑郁障碍患病率为8%76%， 平均平均25%40% l约约40%患者有焦虑障碍患者有焦虑障碍 l有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者 的运动症状出现的运动症状出现 1Benedet

9、tiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418. 2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220. 3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298. 4RickardsH.Depressionin

10、neurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52. 5.Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221. 6.Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology,

11、2002，58(Suppl 1):S63S70. 7.Ehrt U，Aarsland D. Psychiatric aspects of Parkinsons disease. Curr Opin Psychiatry，2005，18: 335-341. 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 流行病学流行病学 多发性硬化（多发性硬化（MS）伴抑郁焦虑障碍）伴抑郁焦虑障碍17 l终身患病率近终身患病率近50%，是普通人群的，是普通人群的3倍倍 l社区问卷调查研究发现社区问卷调查研究发现41%患者有抑郁，其患者有抑郁，其 中中29%为中为中-重度抑郁重度抑郁 l对对3000例例16岁以

12、上岁以上MS患者的死因调查显示患者的死因调查显示 ，15%的患者死于自杀的患者死于自杀 l流行病学调查结果显示流行病学调查结果显示35.7%的患者合并各的患者合并各 种焦虑，其中种焦虑，其中18.6%为广泛性焦虑、为广泛性焦虑、10%为为 惊恐发作惊恐发作 1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418. 2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeurops

13、ychiatry，2002，7:213-220. 3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298. 4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52. 5. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. The epide

14、miology of major depressive disorder:JAMA 2003，289:30953105. 6.Janssens AC, Buljevac D, van Doorn PA. Prediction of anxiety and distress following diagnosis . Mult Scler，2006 ，12:794- 801. 7.Siegert RJ，Abernethy DA. Depression in multiple sclerosis: a review. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;46

15、9-475. 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 流行病学流行病学 癫痫伴抑郁焦虑障碍癫痫伴抑郁焦虑障碍16 l抑郁症的患病率为抑郁症的患病率为50%55% l住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为10% 、患病率为、患病率为20%，控制不良者则分别为，控制不良者则分别为20%和和 60% l癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为10% 25% 1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatr

16、y，2006，19:1418. 2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220. 3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298. 4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeur

17、osurgPsychiatry，2005，76;48-52. 5. Lambert M, Robertson M. Depression in epilepsy: etiology, phenomenology and treatment. Epilepsia，1999，40(suppl 10):S21S47. 6.GaitatzisA，TrimbleMR，SanderJW.Thepsychiatriccomorbidityofepilepsy.ActaNeurologicaScandinavica，2004，110:207-220. 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 流行病学

18、流行病学 原发性头痛伴抑郁焦虑障碍原发性头痛伴抑郁焦虑障碍12 l原发性头痛门诊患者调查发现原发性头痛门诊患者调查发现27%的患者有中的患者有中-重度抑郁重度抑郁 ，其中偏头痛人群为，其中偏头痛人群为17.1%、转化型偏头痛为、转化型偏头痛为36.1%、紧、紧 张型头痛（张型头痛（TTH）为）为28.3%； l偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为30%80%，是普，是普 通人群的通人群的3-4倍。同时，易有惊恐和强迫等焦虑障碍；倍。同时，易有惊恐和强迫等焦虑障碍； l有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高。频发型有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高。频

19、发型 和慢性和慢性TTH者抑郁焦虑障碍的伴发率可达者抑郁焦虑障碍的伴发率可达2/3； l青少年慢性头痛者调查，有抑郁障碍青少年慢性头痛者调查，有抑郁障碍30%（抑郁症（抑郁症21%） 、焦虑障碍、焦虑障碍36%、高度自杀危险者、高度自杀危险者20% 1RadatF，SwendsenJ.Psychiatriccomorbidityinmigraine:areview.Cephalalgia，2005，25:165-178. 2Wang SJ，Juang KD，Fuh JL，et al.Psychiatric comorbidity and suicide risk in adolescents

20、with chronic daily headache. Neurology, 2007，68:14681473.神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 流行病学的启示流行病学的启示 l脑血管病和卒中、认知功能障碍、帕金森病脑血管病和卒中、认知功能障碍、帕金森病 、多发性硬化、癫痫、原发性头痛伴发抑郁、多发性硬化、癫痫、原发性头痛伴发抑郁 焦虑比例高，使相关疾病地治疗更加复杂、焦虑比例高，使相关疾病地治疗更加复杂、 困难，延长病程，同时增加了疾病负担；困难，延长病程，同时增加了疾病负担； l因此，有必要对神经科常见伴发抑郁焦虑的因此，有必要对神经科常见伴发抑郁焦虑的 患者进行识别和诊

21、治。患者进行识别和诊治。 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 定定 义义 l抑郁障碍抑郁障碍各种原因引起的以显著而持久的心境低各种原因引起的以显著而持久的心境低 落为主要特征的一类心境或情感障碍；落为主要特征的一类心境或情感障碍； l焦虑障碍焦虑障碍一种内心紧张不安、预感到似乎将要发一种内心紧张不安、预感到似乎将要发 生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪；生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪； l本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指抑郁和

22、焦虑状态抑郁和焦虑状态 即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能 力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或 符合精神科中的具体疾病诊断标准。符合精神科中的具体疾病诊断标准。 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点 研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构 和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的 改变相似，因此可以产生

23、类似的抑郁焦虑表改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表 现。现。 这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍 的状况的状况 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-1（形态学）（形态学） 抑郁症可能存在神经解剖的易感性抑郁症可能存在神经解剖的易感性 海马海马 杏仁核杏仁核 扣带回扣带回 皮质皮质 前额叶前额叶 皮质皮质 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-2（形态学）（形态学） 海马体积和未治疗的抑郁之间的关系海马体积和未治疗

24、的抑郁之间的关系 38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission *Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated. Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518. 海马总体积海马总体积( mm3) 未治疗的抑郁未治疗的抑郁 R2=0.28 P=0.0006* 01,0002,0

25、00 3,0004,000 3,000 3,500 4,000 4,500 5,000 5,500 6,000 R2=0.28 P=0.0006* 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-3（形态学）（形态学） 抑郁症与细胞凋亡抑郁症与细胞凋亡 BDNF=brain-derived neurotrophic factor. 1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935. 2. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-7

26、39. 应激应激2 糖皮质激素糖皮质激素 BDNF 正常存活和生长正常存活和生长神经元的萎缩神经元的萎缩/死亡死亡 树突分支树突分支1 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-4（形态学）（形态学） 治疗能预防或逆转损伤吗？治疗能预防或逆转损伤吗？ 5-HT=serotonin; NE=norepinephrine; ECT=electroconvulsive therapy. 1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935. 2. Duman RS, et al. Bi

27、ol Psychiatry. 2000;48:732-739. 应激应激2 糖皮质激素糖皮质激素 BDNF 正常存活和生长正常存活和生长 神经元萎缩神经元萎缩/死亡死亡 BDNF 增加存活和生长增加存活和生长 5-HT and NE，DA 糖皮质激素糖皮质激素 ? 药物治疗药物治疗, ECT, 心理治疗心理治疗2 树突分支树突分支1 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-5（神经内分泌学）（神经内分泌学） 抑郁抑郁, 焦虑和焦虑和 HPA调控紊乱调控紊乱: 脑脑-体的关系体的关系 下丘脑下丘脑 杏仁核杏仁核 蓝斑蓝斑 ACTH

28、 细胞因子细胞因子 可的松可的松 骨骨 脂肪组织脂肪组织 肾上腺肾上腺 前额叶皮前额叶皮 层层 躯体感觉躯体感觉/ 情绪情绪 心血管心血管 代谢代谢 免疫与神经元再激活免疫与神经元再激活 认知认知 肾上腺素肾上腺素, NE 骨质疏松症骨质疏松症 OConnor, et al. QJM 2000;93:323-33 Miller, OCallaghan. Metabolism 2002:51:5-10 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 抑郁障碍的主要临床表现抑郁障碍的主要临床表现 l核心症状核心症状 情绪低落情绪低落 兴趣减退、愉快感丧失、持续疲乏兴趣减退、愉快感丧失、持续疲乏

29、l其它症状：其它症状： 睡眠障碍睡眠障碍 躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状 出现焦虑或激越症状出现焦虑或激越症状 记忆力减退、注意力难集中记忆力减退、注意力难集中 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 焦虑障碍的主要临床表现焦虑障碍的主要临床表现 l过份焦虑过份焦虑 焦躁：经常、无缘无故感到心烦焦躁：经常、无缘无故感到心烦 紧张不安：经常感到心情紧张、不能松弛紧张不安：经常感到心情紧张、不能松弛 l过份担心过份担心 总是感到心神不宁，过度担心一些小事总是感到心神不宁，过度担心一些小事 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识

30、卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点16 l研究认为PSD为直接的脑损害所致，并提示优势半 球和前部半球损害更容易发生PSD，但meta分析未 见部位相关性 l“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，约占1/3 ，主要与额叶和底节部位的白质病变、小血管病变 及“无症状卒中”有关 PSD虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害 而不被诉说或识别而不被诉说或识别 1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry

31、，2006，19:1418. 2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220. 3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298. 4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeuro

32、surgPsychiatry，2005，76;48-52. 5.Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221. 6.Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70. 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点16 l

33、 皮质下小血管病性皮质下小血管病性VaD或或VCI患者的抑郁障患者的抑郁障 碍持续时间长、难治碍持续时间长、难治. 突出表现：始动性差突出表现：始动性差 、精神运动迟缓和易伴执行功能障碍、精神运动迟缓和易伴执行功能障碍 lAD伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减 少的趋势少的趋势 1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418. 2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepres

34、sion.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220. 3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298. 4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52. 5.Ring HA, Serra-Mestres

35、J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221. 6.Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70. 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 PD伴发抑郁焦虑障碍的特点伴发抑郁焦虑障碍的特点16 l常见的精神运动迟缓、淡漠、兴致缺乏、身体语言 减少、自主神经症状容易与抑郁混淆 l常见的失眠、注意差、疲乏、震颤、

36、不安和自主神 经症状又容易与焦虑混淆。过多担心可能是重要鉴 别点 lPD患者可有明显的情感波动，持续数分钟，每天多 次。晚期患者出现治疗的“开关”现象，有抑郁焦 虑情绪，使得诊断困难。 PD患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关 1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418. 2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinic

37、alNeuropsychiatry，2002，7:213-220. 3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298. 4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52. 5.Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry

38、of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221. 6.Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70. 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 MS及癫痫伴发抑郁焦虑障碍的特点及癫痫伴发抑郁焦虑障碍的特点16 l精神运动迟缓、睡眠异常、认知改变和疲乏是MS和 抑郁共有的表现 l抑郁多见于复发和用激素治疗期间 MS患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）

39、及炎症患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症 有关有关 l抑郁可为癫痫发作和发作后表现，但更多见于发作 间期。 l颞叶癫痫和左侧痫灶者容易发生抑郁。 抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂 1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418. 2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2

40、002，7:213-220. 3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298. 4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52. 5.Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal gangli

41、a. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221. 6.Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinsons disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63S70. 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. 神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多 神经科就诊抑郁焦虑患者特点神经科就诊抑郁焦虑患者特点 不主动叙述情绪症状不主动叙

42、述情绪症状 多见主述为多见主述为睡眠问题睡眠问题、疲乏疲乏及不确定位置的及不确定位置的躯体疼痛躯体疼痛 症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 躯体症状的个数躯体症状的个数* 抑郁患病率抑郁患病率(%) 其他精神障碍 情绪障碍（焦虑/抑郁） 0 to 1 (n=215) 2 to 3 (n=225) 4 to 5 (n=191) 6 to 8 (n

43、=230) 9 (n=139) 神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多 *常见躯体症状常见躯体症状: l头痛头痛 l头晕头晕 l疲乏疲乏 l失眠失眠 l背痛背痛 l四肢或关节痛四肢或关节痛 l月经紊乱月经紊乱 l消化道不适消化道不适 l腹痛腹痛 l胸痛胸痛 l性功能障碍性功能障碍 多个多个 躯体症状躯体症状 可能预示可能预示 抑郁症抑郁症 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 Table The Frequency of Symptoms in Hysteria Neurosis Symptom % Symptom % lDyspnea 72 Weig

44、ht loss 28 lPalpitation 60 Anorexia 60 lChest pain 72 Nausea 80 lDizziness 84 Vomiting 32 lHeadache 80 Abdominal pain 80 lAnxiety attacks 64 Abdominal bloating 68 lFatigue 84 Food intolerances 48 lBlindness 20 Diarrhea 20 lParalysis 12 Constipation 64 lAnesthesia 32 Dysuria 44 lAphonia 44 Urinary re

45、tention 8 lLump in throat 28 Dysmenorrhea lFits or convulsions 20 (premarital only) 4 lFaints 56 Dysmenorrhea lUnconsciousness 16 (prepregnancy only) 8 lAmnesia 8 Dysmenorrhea(other) 48 lVisual blurring 64 Menstrual irregularity 48 lVisual hallucination 12 Excessive menstrual bleeding 48 lDeafness 4

46、 Sexual indifference 44 lOlfatory hallucination 16 Frigidity(absence of orgasm) 24 lWeakness 84 Dyspareunia 52 lSudden fluctuations Back pain 88 l In weight 16 Joint pain 84 lExtremity pain 84 Burning pains l in rectum,vagina,mouth 28 lOther bodily pain 36 Depressed feelings 64 lPhobias 48 Vomiting

47、all nine months lNervous 92 of pregnancy 20 lHad to quit working Cried a lot 60 l Because felt bad 44 Felt life was hopeless 28 lAlways sickly Thought of dying 48 l (most of life) 40 Wanted to die 36 lThought of suicide 28 Attempted suicide 12 l 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 头痛的主要类型和机理头痛的主要类型和机理 传导痛觉的颅神经

48、和颈神经 直接受损或发生炎症 （神经炎性头痛）（神经炎性头痛） 头痛 颅外肌肉的收缩 （紧张性或肌收缩性头痛）（紧张性或肌收缩性头痛） 颅内痛觉敏感组织被 牵引或移位 （牵引性头痛）（牵引性头痛） 五官病变疼痛的扩散（ 牵涉性头痛）牵涉性头痛） 颅内外感觉敏感组织发生炎 症 （如脑膜刺激性头痛）（如脑膜刺激性头痛） 颅内外动脉的扩张 （血管性头痛（血管性头痛: :如偏头痛等如偏头痛等） 精神因素（如焦虑、抑郁) 引起 （可能与疼痛耐受阈值降低有关）（可能与疼痛耐受阈值降低有关） 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 慢性原发性头痛主要分类慢性原发性头痛主要分类 IHS国际头痛疾病分

49、类第二版（国际头痛疾病分类第二版（ICHD） ICHD- 编码编码 WHO ICD 10编码编码 诊断诊断 （英文原名，缩写）（英文原名，缩写） 1.G43偏头痛（偏头痛（Migranine） 2.G44.2紧张型头痛紧张型头痛(Tension-typeHeadache,TTH) 3.G44.0丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛（丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛（Cluster headacheandothertrigeminalautonomicCephalalgrias） 4.G44.80其他原发性头痛其他原发性头痛(Otherprimaryheadaches): 新症每日持续性头痛新症

50、每日持续性头痛(Newdaily-persistentheadache, NDPH) 12.R51头痛由于精神疾病头痛由于精神疾病(Headachesattributedtopsychiatric disorder) 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 慢性原发性头痛是成年最常见疾病之一慢性原发性头痛是成年最常见疾病之一 地区紧张性头痛偏头痛偏头痛 非洲1.7 (1 study)4.0 (2 studies) 亚洲2.2 (3 studies)10.6 (6 studies) 欧洲3.4 (6 studies)13.8 (9 studies) 北美2.2 (1 study)12.

51、6 (8 studies) 南美5.0 (2 studies)9.6 (10 studies) 平均11.23.2 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 慢性原发性头痛神经科诊疗模式慢性原发性头痛神经科诊疗模式 l头痛患者经典的就诊模式头痛患者经典的就诊模式 有明显的器质性病变，给予相应的处理和治疗 无明显的器质性病变基础，给予对症治疗 l现代疾病模式已发生转换现代疾病模式已发生转换 精神和心理障碍的患病率明显增高 头痛与精神和心理疾病共存的情况不可忽视 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 慢性原发性头痛与抑郁焦虑的关系慢性原发性头痛与抑郁焦虑的关系 n流行病学数据显

52、示：流行病学数据显示：慢性原发性头痛常常和慢性原发性头痛常常和 抑郁抑郁/ /焦虑焦虑“紧密联系紧密联系” n约50偏头痛患者患者有抑郁 n约30紧张性头痛患者有抑郁、焦虑 n超过1/3抑郁症患者有偏头痛 n头痛、头晕是抑郁症患者最常见的躯体主述之一 n抑郁抑郁/ /焦虑增加慢性头痛的发生焦虑增加慢性头痛的发生 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 躯体症状的个数躯体症状的个数* 抑郁患病率抑郁患病率(%)(%) 其他精神障碍其他

53、精神障碍 情绪障碍（焦虑情绪障碍（焦虑/ /抑郁）抑郁） 0 to 1 (n=215) 2 to 3 (n=225) 4 to 5 (n=191) 6 to 8 (n=230) 9 (n=139) 头痛是抑郁头痛是抑郁/焦虑患者最多见的躯体主述之一焦虑患者最多见的躯体主述之一 常见躯体症状: l头痛 l头晕 l疲乏 l失眠 l背痛/腹痛/胸 痛/四肢关节痛 l月经紊乱 l消化道不适 l性功能障碍 多个多个 躯体症状躯体症状 可能预示可能预示 抑郁症抑郁症 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 美国神经病学会偏头痛预防性治疗推荐美国神经病学会偏头痛预防性治疗推荐 l第1组:中等-明显

54、疗效,证据强度高,有一定频率和程度的 不良反应: 阿米替林,双丙戊酸钠,普奈洛尔,timolol l第2组:疗效不及第1组,证据强度低,有一定的不良反应 阿司匹林,美托洛尔,尼莫地平,加巴喷丁,氟西汀,镁,维生素B2等 l第3组:来自于专家共识或经验, 多塞平,帕罗西汀,舍曲林,米氮平,文拉法辛等 l第4组:中等-明显疗效,证据强度高,不良反应值得重视: 美西麦角,氟桂利嗪,苯噻啶等 l第5组:证据证明无效: 卡马西平,氯硝西泮, 拉莫三嗪,硝苯地平,尼卡地平等 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 临床特点归纳临床特点归纳 l抑郁和焦虑是神经科患者常见症状之一抑郁和焦虑是神经科患

55、者常见症状之一 l对抑郁和焦虑状态的识别非常重要对抑郁和焦虑状态的识别非常重要 l及时识别、治疗抑郁及时识别、治疗抑郁/焦虑有利于原发疾焦虑有利于原发疾 病的康复，提高患者的生活质量，恢复患病的康复，提高患者的生活质量，恢复患 者社会功能。者社会功能。 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 神经内科抑郁神经内科抑郁/ /焦虑的治疗目标焦虑的治疗目标 l缓解症状，达到缓解症状，达到临床治愈临床治愈（Remission） l提高生命质量提高生命质量 l回复社会

56、功能回复社会功能 l预防复发预防复发 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 处理的基本原则处理的基本原则 药物治疗药物治疗 l急性期：积极控制症状，尽量达到急性期：积极控制症状，尽量达到临床治愈临床治愈，疗程，疗程68周。如周。如 治疗治疗48周无效，宜改用其它作用机制的药物。周无效，宜改用其它作用机制的药物。 l巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗46月。月。 l维持治疗：首次发作者维持治疗维持治疗：首次发作者维持治疗68月，必要时可酌情继续月，必要时可酌情继续 综合干预综合干预 l注意抗抑郁焦虑治疗避免与原发病治疗相抵触或冲突注意

57、抗抑郁焦虑治疗避免与原发病治疗相抵触或冲突 l药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社 会支持会支持 会诊或转诊会诊或转诊 l情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊 注意药物相互作用注意药物相互作用: l诱导或抑制诱导或抑制CYP的药物影响抗抑郁药代谢的药物影响抗抑郁药代谢 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28-34. 抑抑 郁郁 症症 状状 的的 严严 重重 程程 度度 临床治

58、愈临床治愈 症状最少或无症状症状最少或无症状 ( (HAM-DHAM-D 7)7)，至少至少3 3个月个月 痊愈痊愈 症状最少或无症状症状最少或无症状 至少至少6 6个月个月 正常人群正常人群 HAM-DHAM-D 7 7 治治 疗疗 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 l抑郁症的抑郁症的临床治愈临床治愈是抗抑郁治疗的根本目标是抗抑郁治疗的根本目标1-4 1-4 l包括情感和躯体症状完全缓解包括情感和躯体症状完全缓解5,6 5,6 l各种功能的完全恢复各种功能的完全恢复5,6 5,6 重新投入工作重新投入工作 恢复兴趣和爱好恢复兴趣和爱好 恢复人际关系恢复人际关系 1. Clin

59、ical Practice Guideline No. 5: Depression in Primary Care, 2: Treatment of Major Depression; 1993. AHCPR publication 93-0551. 2. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(suppl4):1-45. 3. Anderson IM, et al. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20. 4. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2

60、001;46(suppl1):21S-28S. 5. DSM-IV-TR. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. 6. Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatr Ann. 1995;25:704-705, 709. 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断 治疗专家共识 Ref: 3. Ferrier IN. Treatment of major depression: Is improvement enough ？ J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1