慢性髓细胞白血病

1、第三节 慢性粒细胞白血病（Chronic Chronic Myelocytic leukemia, CML)Myelocytic leukemia, CML) 一、概述：CMLCML是起源于早期多能造血干细胞的恶 性骨髓增殖性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性 疾病）。 主要特点： 粒细胞增多； 脾大； 幼稚细胞中有PhPh染色体或BCRBCRABLABL融合基因。 二、临床表现与病程演变 CML在临床上分3期： 1慢性期（Chronic Phase, CP)： 是CML早期，可以无临床症状；有症 状时主要表现为代谢亢进：乏力、低热、 多汗或盗汗、体重下降； 左上腹坠胀脾大； 胸骨压痛； CP一

2、般持续14年。 2 2加速期（Accelerated Phase, AP)Accelerated Phase, AP) 不明原因的发热、消瘦、脾大； 不明原因的骨痛、血小板减少； 对原来治疗有效的药物无效； APAP可持续数月 数年。 3 3急变期（Blastic Phase, BP)Blastic Phase, BP) CMLCML晚期出现急性白血病的临床表现、 血象、骨髓象改变，称为慢粒急变。 是CMLCML的终末期， CMLCML可变成AMLAML、ALLALL； BPBP预后极差，数月内死亡。 三、实验室检查 CP： 1血象：WBC明显增多，无症状时多在50109/L 以下，有症状时常

3、100109/L，最高可达 1000109/L以上；分类中以中性粒细胞为主，各系 列、各阶段粒细胞均可见 ，原始粒细胞10， 早期血小板增多，可见有核红细胞，晚期有贫血及 血小板减少。 2细胞化学染色：骨髓和外周血粒细胞碱性磷酸 酶（NAP）积分和活性降低，以此可与类白血病反 应鉴别； 3 3骨髓象：骨髓增生明显或极度活 跃，以粒系为主，与外周血的改变 呈一致性，即各系列、各阶段粒细 胞增多，原始粒细胞1010，红系 增生减低，早期巨核细胞增多，骨 髓中可见GaucherGauchers s细胞， CP CML 图注：1.大量中性中幼粒细胞；2.嗜酸粒细胞；3.早幼粒细胞。其它为 淋巴细胞。

4、慢性粒细胞白血病（CML）骨髓象 图注：1.中幼粒细胞及晚幼粒细胞；2.嗜碱及嗜酸粒细胞；3.中性中幼 粒细胞分裂型；4.原粒细胞。 CML合并Gaucher氏样细胞骨髓象 图注：此系一例CML骨髓象。1Gaucher氏样细胞；2.中性中幼细胞及 晚幼粒细胞。 4 4细胞遗传学和分子生物学 CMLCML有特征性标记染色体，即PhPh染色体， 是由9 9号染色体长臂ablabl基因易位到2222号 染色体长臂断裂点集簇区(bcr)(bcr)， t t （9:22)(q9:22)(q34 34.q .q11 11) )，形成abl /bcr abl /bcr融合基 因。表达的蛋白质为P210P21

5、0，P210P210具有酪 氨酸激酶活性，导致CMLCML发生。 5血液生化：血和尿中的尿酸增加， VitB12浓度增高。 CP 加速期 1 1外周血及或骨髓原粒细胞10%10%； 2 2外周血B B 2020； 3 3不明原因的血小板减少或增多； 4 4出现PhPh染色体以外的其它染色体异常； 5 5CFUCFUGMGM培养集簇增加，集落减少； 6 6骨髓活检胶原纤维显著增生。 3 3急变期：CMLCML晚期出现急性白血病的临床表现、 血象、骨髓象改变，称为慢粒急变。有下列之一者 可诊断： 骨髓象、血象中原始细胞2020； 外周血中原始早幼粒细胞3030； 骨髓中原始粒细胞早幼粒细胞5050

6、； 髓外有原始细胞浸润。 CML急单变骨髓象 图注：此系一例CML急变后的骨髓象。1.原始 单核细胞：经细胞化学染色证实；2.嗜碱粒细 胞；3.中幼红细胞；4.淋巴细胞。 CML急淋变骨髓象 图注：此系一例CML急变后的骨髓象。1.白血性 淋巴细胞占绝对优势；2.嗜酸粒细胞；3.中性杆 状核粒细胞。 CML急性红白血病变骨髓象 图注：此系一例CML急变后的骨髓象。1.原始及幼稚红细胞显著增 生；2.原粒细胞及早幼粒细胞；3.嗜酸粒细胞；4.中性分叶核粒细胞。 四、诊断及鉴别诊断 1诊断：根据临床表现、血象、骨髓象、 Ph染 色体、NAP等，诊断不难； 2鉴别诊断： 脾大：血吸虫、肝硬化、疟疾、

7、脾亢； 骨髓纤维化：有巨脾、WBC30109/L,骨 髓增生不活跃，有有核红细胞及泪滴样红细胞， Ph （）。 3 3类白血病反应 项目CMLCML类白血病反应 原发病无 感染、中毒、溶 血、恶性肿瘤等 巨脾有无 胸骨压痛有无 WBCWBC505010109 9/L/L 505010109 9/L/L E E、B B 有无 PhPh染色体 NAPNAPor or or or 六、治疗 1白血病淤滞症的紧急处理 白细胞单采；用血细胞分 离机去除白细胞； 应用羟基脲； 水化、碱化尿液。 2化疗： 羟基脲（Hydroxyurea, Hu)：是一种核 苷酸还原酶抑制剂，特异性抑制DNA的合成。 是治疗

8、CML的首选单一药物。其优点是见效 快，副作用少，服用方便。剂量为24g，分 次口服，WBC降至20109/L时剂量减半， WBC10109/L停药，由于作用时间短，需 定期复查血象，长期服药维持。 白消安（ Busulfan,Bu，马利 兰）：属烷化剂，48mg/d，口服， WBC降到一半时减量，WBC 20109/L停药，因其有后作用，停 药后WBC会继续下降，待WBC稳 定后小量维持。副作用为AA，肺间 质纤维化，皮肤色素沉着，性功能 障碍及诱发急变。 其他药物：二溴甘露醇、靛玉红、 6MP等。 联合化疗：目的是试图尽量消灭 体内的Ph染色体阳性细胞，延迟急变 的发生。常用的方案有DA、

9、HA、 DOAP、COAP等。 3 3干扰素（Interferon- ,IFN) Interferon- ,IFN) ： 对CMLCML疗效肯定的是干扰素，抑制 DNADNA多聚酶活性，抑制干扰素调节因子 (IRF)(IRF)的基因表达，从而影响自杀因子 （FasFas）介导的凋亡。从而抑制PhPh染色 体阳性细胞， 起效较慢，应与HuHu或Ara-CAra-C合用； 可获得HCRHCR及MCRMCR，但BCR/ABLBCR/ABL无 变化； 剂量大、疗程长、副作用多。 4 4、伊马替尼（ImatinibImatinib）（格 列卫，STI571STI571） 为2 2苯胺嘧啶衍生物，能特异 性阻断ATPATP在ABLABL激酶上的结合 位置，使酪氨酸残基不能磷酸化， 从而抑制BCRABLBCRABL阳性细胞的增 殖。 IFN与STI571比较 药物HCRMCRCCR