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编号:中华人民共和国预防性健康检查用表从业人员健康检体检日期：年月日单位：单位性质：全民姓名：集体三资性别：个体年龄:民族：文化程度：工种：工龄：即往病史病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时间体征心肝脾肺皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名：X线胸透或 胸部拍片医师签名：实 化 验 验 室 单检查项目检查结果检查师签名大便培养痢病杆菌伤寒或副伤寒一肝功能谷丙转氨酶HBsAgHBeAg*病名肝炎痢疾伤寒 肺结核 皮肤病 其它即往检附 查 后其它检查结论：主检医师签名：（公章）年月日卫生监督机构意见：（公章）年月日HbsAg阳性者需作HbeAg检查。此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。

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