2026年《中国脑出血急性期救治临床指南(2026版)》

2026年《中国脑出血急性期救治临床指南(2026版)》一、范围与总体原则本指南为全国各级医疗机构开展脑出血急性期（发病72小时内）救治提供统一、可量化的操作规范，替代既往版本中与最新循证证据冲突的条款，基层医疗机构可直接对照条款完成初诊、处置与转诊决策，无需额外参照零散共识意见。•适用人群：本指南适用于年龄≥18岁、发病72小时内的自发性脑实质出血患者；外伤性脑出血、颅内肿瘤卒中、动脉瘤/动静脉畸形/烟雾病导致的继发性脑出血可参照本指南通用原则开展紧急处置，但需联合神经外科/介入专科开展病因治疗；溶栓后脑出血、抗凝药物相关脑出血的专项逆转方案参照本指南特殊人群处置条款。•核心救治目标：发病72小时内的核心干预目标为阻断血肿扩大、控制颅内压、预防继发性脑损伤与早期并发症，将患者90天良好预后率（mRS评分0~2分）提升至40%以上，将发病7天内死亡率降至10%以下。•证据等级说明：本指南条款分为三个等级：①必须执行：基于A级循证证据（大样本随机对照研究、全国注册登记数据），违反会显著增加患者死亡或重残风险；②应当执行：基于B级循证证据（队列研究、专家共识），可根据患者个体情况适当调整；③可选择执行：基于C级证据（小样本研究、临床经验），根据医疗机构条件开展。二、核心救治时间阈值要求脑出血急性期病情进展呈时间依赖性，所有干预措施必须设置刚性时间节点，杜绝无意义等待、流程衔接空白导致的救治延迟。所有开展急性脑出血救治的医疗机构必须严格遵守以下时间阈值：1.疑似患者分诊响应：分诊护士识别到疑似脑出血征象（突发头痛、呕吐、偏瘫、意识障碍伴血压升高）后，必须在3分钟内启动卒中绿色通道，将患者送入抢救室，无需等待挂号、缴费流程完成。2.初始评估：接诊医师必须在患者进入抢救室后10分钟内完成气道、呼吸、循环评估，建立18G以上肘正中静脉通路，记录基线GCS评分、NIHSS评分、瞳孔对光反射。3.影像学检查：必须在患者进入抢救室后25分钟内完成头颅CT平扫并出具正式报告，准确计算血肿量、识别血肿扩大高危征象；据2024年《Stroke》杂志发表的全国多中心队列数据，发病3小时内每延迟10分钟完成CT检查，血肿扩大漏诊风险升高12%，90天死亡风险升高7%。4.核心干预启动：CT确诊后60分钟内必须完成首次血压管控达标、出凝血功能结果获取、颅压分层评估，符合止血指征者启动氨甲环酸治疗。5.手术/转诊启动：符合手术指征的患者，从CT确诊到手术切皮的时间不得超过120分钟；不具备手术条件的基层机构，必须在CT确诊后30分钟内启动向上级卒中中心转诊流程。6.风险演化提示：上述时间节点延迟将触发不良预后连锁反应：流程延迟→血肿扩大未被及时识别→颅内压进行性升高→脑组织移位→脑疝形成→中枢性呼吸循环衰竭，每延迟30分钟启动核心干预，患者90天重残或死亡风险升高10%。三、接诊与标准化评估流程初诊评估的核心是快速识别高危患者、避免漏诊致命性征象，严禁按普通门诊“挂号-候诊-检查-处置”的顺序接诊疑似脑出血患者。3.1分诊与初始生命支持•分诊触发标准：患者出现突发剧烈头痛（VAS评分≥7分）、喷射性呕吐、一侧肢体活动障碍、意识水平下降（嗜睡/昏睡/昏迷）、收缩压≥180/100mmHg中任意2项，立即触发红色优先级卒中绿色通道，安排抢救室床位，安排专人陪同检查。•气道管理：接诊后立即评估气道通畅性，GCS≤8分患者立即放置口咽通气管，清除口腔呕吐物与分泌物，血氧饱和度<90%时予文丘里面罩吸氧，维持血氧饱和度在94%~96%；严禁对清醒、无缺氧表现的患者常规予高流量吸氧（高氧状态会增加氧自由基生成，加重继发性脑损伤，据2025年《新英格兰医学杂志》随机对照研究数据，发病24小时内高氧暴露（FiO2>60%）超过30分钟，患者90天不良预后风险升高18%）。•循环管理：首次血压测量必须完成双侧上肢血压检测，以较高一侧数值为基线值，后续每5分钟复测一次；静脉通路优先输注0.9%氯化钠注射液，严禁常规输注5%或10%葡萄糖注射液（急性期应激性高血糖发生率超过60%，血糖>10mmol/L时血肿周围水肿加重风险升高40%）。3.2影像学评估•首选检查方案：头颅CT平扫为急性期唯一首选的影像学检查，扫描层厚≤5mm，必须采用多田公式计算血肿体积：V其中a为血肿最大层面长径（cm），b为同层面垂直于长径的短径（cm），n为显示血肿的扫描层面数，h为单层层厚（cm）。阅片时必须明确记录是否存在血肿扩大高危征象：岛征、黑洞征、混合征、液平、血肿破入脑室。•备选与禁忌：若医疗机构无CT设备，严禁盲目予止血、脱水药物后留观等待，必须在10分钟内启动转诊；严禁将头颅MRI作为急性期首选检查（MRI平均检查耗时15分钟以上，检查过程中无法近距离监护患者，烦躁、生命体征不稳定患者存在窒息、病情骤变无法及时处置的风险）。3.3实验室检查患者进入抢救室后45分钟内必须获取以下检验结果：血常规、凝血功能（PT、APTT、INR、纤维蛋白原）、生化全项（血糖、肌酐、电解质、心肌酶）、心电图；GCS≤8分或血氧不稳定患者必须加做动脉血气分析；育龄期女性加做妊娠试验，年轻无高血压病史患者加做毒物筛查。四、急性期核心药物干预规范所有药物治疗必须设置明确的启动阈值、目标值、给药剂量与禁忌场景，严禁使用无循证获益的经验性治疗药物。4.1血压分层管控•干预机理：发病24小时内血肿壁破口尚未形成稳定血栓，收缩压过高会增加血管壁剪切力，诱发血肿扩大；但降压过快、幅度过大会导致脑灌注压不足，加重血肿周围脑组织缺血损伤。•启动阈值与目标值：1.当患者收缩压≥150mmHg时，必须启动静脉降压治疗，优先在60分钟内将收缩压平稳控制在130~140mmHg区间，维持至发病72小时；2.若患者存在双侧颈动脉重度狭窄（狭窄率≥70%）、长期基线收缩压≥180mmHg，可将启动阈值上调至160mmHg，管控目标调整为140~150mmHg；3.严禁将收缩压降至120mmHg以下：据INTERACT3研究2025年长期随访数据，收缩压<120mmHg持续30分钟以上，患者脑低灌注发生率升高27%，90天死亡风险升高21%。•药物选择分层：1.优先选择静脉乌拉地尔：起始负荷剂量12.5mg静脉推注（推注时间≥1分钟），随后以5~15mg/h速度静脉泵入，根据每5分钟复测的血压值调整泵速；2.若无乌拉地尔，可选择静脉尼卡地平：起始剂量5mg/h泵入，每5~10分钟递增2.5mg/h，最大泵速不超过15mg/h；3.严禁舌下含服硝苯地平片普通片降压：该药物会导致血压骤降，诱发脑灌注不足与反射性心动过速，增加心脏不良事件风险。•异常处置：降压过程中若患者出现意识水平下降、烦躁不安、每小时尿量<0.5ml/kg，立即将降压药物剂量减半，5分钟内复测血压；若收缩压<120mmHg，立即停用降压药，快速静脉输注0.9%氯化钠注射液100~200ml，将收缩压回升至130mmHg以上，记录不良事件并6小时后复查头颅CT排查低灌注损伤。4.2止血治疗•干预机理：发病6小时内是血肿扩大的高发窗口，止血药物仅对存在血肿扩大高危风险的患者有明确获益，无指征常规使用会增加血栓事件风险。•适用人群：必须给药的人群包括：发病6小时内、CT提示存在血肿扩大高危征象，或入院时收缩压≥180mmHg、或发病后频繁呕吐/烦躁提示颅压快速升高的患者；发病超过6小时、CT提示血肿密度均匀无高危征象的患者，不推荐常规使用止血药。•给药方案：氨甲环酸1g溶于0.9%氯化钠注射液100ml，10分钟内静脉滴注完成，随后以1g/h速度持续静脉泵入维持8小时；优先在发病3小时内给药，发病超过8小时给药无明确获益。•特殊人群止血方案：1.口服华法林相关脑出血、INR>1.4的患者：立即予维生素K110mg静脉推注，同时输注凝血酶原复合物（PCC）20~30U/kg，1小时内将INR降至1.2以下；严禁仅用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（新鲜冰冻血浆纠正INR平均耗时4~6小时，血肿扩大风险是PCC方案的3.2倍）。2.口服新型口服抗凝药（NOAC）相关脑出血：发病2小时内予活性炭50g口服吸附药物，达比加群相关出血予依达赛珠单抗5g静脉推注逆转，Xa因子抑制剂相关出血予安德沙班400mg静脉推注逆转；无特异性逆转剂时予PCC30~50U/kg输注。3.6个月内有脑梗死、心肌梗死、深静脉血栓病史的患者，严禁使用氨甲环酸；此类患者若存在血肿扩大高危征象，可予矛头蝮蛇血凝酶2U静脉推注，每日1次，连续使用2天，用药期间每日监测凝血功能与下肢血管超声。4.3颅内压分层管理•干预机理：颅内压升高是诱发脑疝的核心原因，甘露醇等脱水药物通过提升血浆渗透压将脑组织内水分回吸收至血管内排出，但过度脱水会导致血容量不足、电解质紊乱、肾损伤，甚至因渗透压梯度反转加重血肿周围水肿。•分层处置方案：1.无颅压升高征象（GCS=15分、无头痛呕吐、瞳孔等大等圆、CT提示血肿周围水肿带<1cm、中线无移位）：不需要常规使用脱水药物，予床头抬高30度、保持头颈部中立位避免颈静脉受压，每日液体入量控制在1500~2000ml，以等渗晶体液为主。2.轻度颅压升高（GCS9~12分、头痛呕吐、CT提示中线移位<5mm、无脑干受压）：予20%甘露醇125ml静脉滴注，滴注时间15~20分钟，每6~8小时1次；维持血浆渗透压在300~320mOsm/L；若患者肌酐≥133μmol/L存在肾功能损伤，更换为甘油果糖250ml静脉滴注，每12小时1次。3.重度颅压升高（GCS≤8分、瞳孔不等大、CT提示中线移位≥5mm、环池受压消失）：立即予20%甘露醇250ml快速静脉滴注（10分钟内输完），联合呋塞米20mg静脉推注，同时紧急请神经外科会诊评估手术指征；有条件者置入颅内压监测探头，维持脑灌注压在60~80mmHg。•严格禁忌：严禁常规使用糖皮质激素（地塞米松、甲泼尼龙等）减轻脑水肿：糖皮质激素无法改善脑出血后的血管源性与细胞毒性水肿，反而会升高血糖、抑制免疫，增加感染与消化道出血风险；严禁在未评估手术指征的情况下反复大剂量使用甘露醇，避免渗透压梯度反转加重水肿、诱发急性肾损伤。•异常处置：使用甘露醇后若患者4小时内尿量>1000ml，立即急查电解质与血浆渗透压；血钠<135mmol/L、血钾<3.5mmol/L时，6小时内补充至正常范围；血浆渗透压>330mOsm/L时立即停用甘露醇，更换为10%白蛋白10g静脉滴注联合呋塞米20mg静脉推注脱水。4.4血糖与体温管理•血糖管控：发病72小时内每4小时监测一次指尖血糖，血糖>10mmol/L时予短效胰岛素静脉泵入，将血糖维持在7.8~10.0mmol/L；严禁将血糖降至4.4mmol/L以下（低血糖持续15分钟以上可导致不可逆神经元损伤）。•体温管控：患者体温≥38.0℃时首先排查感染源，予冰毯、温水擦浴等物理降温方式，将体温维持在36.5~37.5℃；严禁发病24小时内使用非甾体类退热药物（此类药物会抑制血小板功能，增加血肿扩大风险）；不推荐在无明确感染证据时常规预防性使用抗生素。五、外科治疗指征与操作规范外科手术的核心目标是快速清除血肿、解除脑组织受压，手术决策必须基于血肿部位、出血量、意识状态三个核心要素，既避免对预后极差患者实施过度有创操作，也严禁对有明确手术指征的患者延迟干预。5.1手术指征分层1.紧急手术指征（必须在CT确诊后2小时内完成手术）：◦幕上血肿量≥30ml、中线移位≥1cm、伴意识进行性下降（GCS较基线下降≥3分）或一侧瞳孔散大；◦幕下（小脑）血肿量≥10ml、血肿直径≥3cm、伴脑干受压或第四脑室闭塞、梗阻性脑积水；◦脑室内出血铸型导致急性梗阻性脑积水、GCS≤10分。据2024年全国脑出血外科治疗注册登记研究数据，符合上述紧急手术指征的患者，每延迟30分钟手术，死亡率升高10%。2.择期手术指征（可在发病6~24小时内评估后实施手术）：◦幕上血肿量20~30ml、保守治疗过程中神经功能进行性加重、GCS持续下降；◦脑叶血肿距离皮层≤1cm、无严重凝血功能障碍。3.不推荐手术的场景：◦发病时即深昏迷（GCS=3分）、双侧瞳孔散大固定、自主呼吸停止；◦严重凝血功能障碍（INR>3.0、血小板<50×10^9/L）未纠正前；◦合并终末期肾病、晚期恶性肿瘤、心功能IV级等严重基础疾病，预期生存期<30天。5.2手术方式选择1.优先选择神经内镜下血肿清除术：适用于幕上基底节区、脑叶血肿，该术式血肿清除率可达80%以上，平均手术时间<90分钟，术后再出血率<5%，创伤小、恢复快，为首选手术方式。2.不具备神经内镜设备时，可选择CT引导下微创血肿穿刺引流术：根据CT定位标记穿刺点，置入12F或14F引流管，术后予尿激酶2万U溶于0.9%氯化钠注射液5ml注入血肿腔，夹闭2小时后开放引流，每日1~2次，待血肿残留量<10ml时拔除引流管；严禁徒手盲穿血肿（盲穿损伤颅内血管导致术后再出血的风险高达18%）。3.备选方案为开颅血肿清除术：仅适用于术前已出现脑疝、血肿量≥60ml、血肿质地坚硬的患者，必要时联合去骨瓣减压；严禁对年龄>70岁、一般情况差的患者常规实施大骨瓣开颅手术（此类患者术后肺部感染、颅内感染发生率高达45%，预后显著差于微创手术患者）。5.3围手术期管理•术前准备：必须将收缩压控制在140mmHg以下，血小板<80×10^9/L者输注单采血小板1个治疗量，INR>1.5者予维生素K1联合PCC将INR纠正至1.2以下。•术后管理：术后6小时必须复查头颅CT明确有无再出血，若术后血肿残留量>20ml伴意识水平下降，立即返回手术室再次手术处置；术后24小时内维持收缩压在130~140mmHg，避免血压波动诱发再出血。六、急性期并发症前置防控发病72小时内的并发症是导致患者早期死亡的核心诱因，所有防控措施必须前置，不能等并发症出现后再被动处置。6.1血肿扩大•判定标准：发病72小时内复查CT提示血肿量较首次增加≥33%或绝对值增加≥6ml，即可确诊血肿扩大。•风险演化路径：血压波动幅度过大/凝血功能异常/过早活动→血肿壁破口血栓脱落→血肿持续增大→颅内压升高→脑组织移位→脑疝。•预防措施：1.发病24小时内绝对卧床，避免用力排便、剧烈咳嗽、情绪激动，便秘患者予乳果糖15ml口服每日3次软化大便，严禁高压灌肠；2.维持收缩压在目标区间，每小时血压波动幅度不得超过20mmHg（波动幅度超过20mmHg时血肿扩大风险升高32%）；3.符合指征患者发病6小时内规范使用氨甲环酸。•处置方案：血肿扩大符合手术指征者立即启动手术流程；未达手术指征者将收缩压管控目标下调至125~135mmHg，每30分钟评估一次神经功能，6小时后复查CT，发病72小时内严禁使用任何抗血小板、抗凝药物。6.2卒中相关性肺炎•判定标准：发病72小时内出现咳嗽咳痰、体温≥38.0℃、胸部CT提示新发渗出灶、血氧饱和度较基线下降≥5%，即可确诊。•预防措施：1.GCS≤8分、洼田饮水试验≥3级存在吞咽障碍的患者，必须在发病24小时内留置胃管，严禁经口进食饮水；2.每2小时翻身拍背一次，及时清理口腔分泌物，床头持续抬高30度减少反流；3.不推荐常规使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡（质子泵抑制剂会升高胃内pH值，增加反流误吸后的感染风险），仅在患者出现呕血、黑便等明确消化道出血表现时使用。•处置方案：确诊肺炎后1小时内留取痰标本送检，经验性选择覆盖革兰阴性菌的抗生素，根据痰培养结果调整方案；血氧饱和度持续<90%时及时气管插管行机械通气。6.3急性期癫痫发作•判定标准：发病72小时内出现肢体抽搐、意识丧失、脑电图提示痫样放电即可确诊；发作持续>5分钟或反复发作间期意识不恢复为癫痫持续状态。•预防措施：仅对脑叶出血、血肿累及皮层的患者，予左乙拉西坦500mg口服每日2次预防癫痫，连续使用7天；深部脑出血、未累及皮层的患者不推荐常规预防性使用抗癫痫药物（无明确获益，且会增加嗜睡、认知功能损伤风险）。•处置方案：出现癫痫发作时立即予地西泮10mg静脉推注（推注速度≤2mg/min），随后予左乙拉西坦1000mg静脉泵入维持；癫痫持续状态患者立即气管插管，静脉泵入丙泊酚终止发作，24小时内完成持续脑电监测。6.4深静脉血栓与肺栓塞•判定标准：双侧下肢腿围差≥3cm、D-二聚体进行性升高、血管超声提示下肢深静脉血栓，或突发呼吸困难、血氧下降、CT肺动脉造影提示肺动脉充盈缺损即可确诊。•预防措施：1.发病24小时后，若无活动性出血证据（无血肿扩大、无消化道/皮肤黏膜出血），必须启动间歇充气加压装置（IPC）预防下肢深静脉血栓，每日累计使用时间≥18小时；2.发病48小时后、复查CT提示血肿稳定无扩大的患者，可予低分子肝素4000IU皮下注射每日1次预防血栓；严禁发病24小时内使用抗凝药物预防血栓（会显著增加血肿扩大风险）。•处置方案：确诊下肢近端深静脉血栓或肺栓塞患者，立即请血管外科/呼吸科会诊，优先放置下腔静脉滤器阻断血栓脱落路径，待发病2周后血肿完全稳定再启动规范抗凝治疗。七、基层机构转诊与转运规范不具备神经外科手术、神经重症监护条件的基层医疗机构，规范转诊是降低高危患者死亡率的关键，严禁为追求“就地处置”延迟符合转诊指征患者的转运时机。7.1转诊指征符合以下任意一项的患者，必须在CT确诊后30分钟内启动转诊至有条件的上级卒中中心：1.符合紧急或择期手术指征；2.GCS≤12分、保守治疗过程中神经功能进行性加重；3.出现癫痫持续状态、呼吸衰竭、严重凝血功能异常等并发症，本地无处置条件。7.2转诊前准备1.必须完成的预处理：建立通畅的静脉通路，将收缩压控制在130~150mmHg，彻底清理气道分泌物，GCS≤8分患者放置口咽通气管，留置尿管记录每小时尿量；严禁在气道不通畅、血压未稳定的情况下盲目转运（转运途中血压骤升会诱发血肿快速扩大，呕吐物误吸会导致窒息）。2.资料准备：携带患者首次CT影像（胶片或DICOM电子文件）、生命体征记录、用药清单、联系人信息，提前30分钟联系接收医院卒中中心绿色通道，告知患者病情与预计到达时间，避免到达后重复等待。7.3转运途中管理1.转运车辆必须配备吸氧装置、负压吸引器、便携式多参数监护仪、静脉降压与急救药品，安排1名具备急救资质的医师与1名护士全程陪同。2.患者体位保持头位抬高15~30度，头偏向一侧，每10分钟监测一次血压、脉搏、血氧饱和度、意识状态；若途中出现呕吐立即停车清理气道，收缩压超过160mmHg时及时调整降压药物泵速。3.转运途中严禁给患者进食饮水，严禁使用地西泮、吗啡等可能抑制呼吸的镇静药物。4.交接要求：到达接收医院后，陪同医师必须与接诊医师完成书面交接，内容包括发病精确时间、首次CT结果与血肿量、已使用药物的种类与剂量、途中生命体征变化、并发症情况，双方签字确认后方可完成交接。八、救治质量控制与持续改进质量控制是缩小不同地区、不同级别医疗机构救治水平差距、保障指南条款落地的核心手段，所有开展脑出血救治的医疗机构必须建立可量化、可追溯的质量监测体系。8.1核心质量监测指标所有医疗机构必须每月监测以下核心指标，目标值不得低于以下要求：质量指标达标要求统计频率责任部门疑似脑出血患者接诊到CT完成时间≤25分钟每月急诊科、放射科确诊患者到血压达标时间≤60分钟每月急诊科、神经科手术指征患者术前等待时间≤120分钟每月神经外科、手术室急性期血压管控达标率（收缩压130~140mmHg）≥90%每周抽查神经重症、急诊科高危患者误吸预防措施落实率≥95%每周抽查护理部、神经科符合转诊指征患者转诊延迟率≤5%每月医务科发病72小时内血肿扩大发生率≤15%每季度神经内、外科发病7天内患者死亡率≤10%每季度医务科8.2持续改进机制1.每月由医务科组织卒中中心相关科室（急诊、神内、神外、放射、重症）召开质量分析会，对未达标的指标逐一追溯流程节点问题，制定可落地的整改措施：例如CT等待时间过长时，放射科必须安排24小时卒中值班技师，CT室设置卒中患者检查专用机位，优先保障卒中患者检查。2.建立不良事件无惩罚上报制度：凡是出现血肿扩大诱发脑疝、手术延迟、转运途中病情恶化等不良事件，必须在24小时内上报医