外科营养2012口腔

1、 临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性 Underfeeding Overfeeding 1.肌肉肌肉(瘦体瘦体)组织减少组织减少 1.VO2增加增加 2.呼吸功能障碍呼吸功能障碍(无力无力) 2.CO2产生增加产生增加 3.免疫功能降低免疫功能降低 3.血糖升高血糖升高 4.伤口愈合不良伤口愈合不良 4.肝脏脂肪浸润肝脏脂肪浸润 5.GI黏膜萎缩黏膜萎缩 5.血脂廓清障碍血脂廓清障碍 6.组织蛋白质合成下降组织蛋白质合成下降 人体人体基本结构组成基本结构组成 n 生命的基本单位生命的基本单位 - - 细胞细胞 n 细胞的基本骨架细胞的基本骨架 - - 蛋白质蛋白质( (氨基酸重组氨基酸重

2、组) ) n 细胞膜的主要结构细胞膜的主要结构 - - 脂质脂质( (脂蛋白脂蛋白, ,脂多糖脂多糖) ) n 细胞核的重要物质细胞核的重要物质 - - 核酸核酸( (嘌呤嘌呤, ,嘧啶嘧啶, ,氨基多糖氨基多糖) ) 大大 纲纲 n 人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢 n 饥饿、创伤后的代谢变化饥饿、创伤后的代谢变化 n 肠内营养肠内营养 n 肠外营养肠外营养 n 碳水化合物碳水化合物 n 脂类脂类 n 蛋白质和氨基酸蛋白质和氨基酸 第一节第一节 人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢 第一节第一节 人体人体的基本营养的基本营养代谢代谢 碳水化合物碳水化合物 n 胰岛素胰岛素抵抗抵抗：早年认

3、为是胰岛素缺乏和周围组织糖利用障：早年认为是胰岛素缺乏和周围组织糖利用障 碍所致；实际上血浆胰岛素水平增高，而由于细胞表面胰碍所致；实际上血浆胰岛素水平增高，而由于细胞表面胰 岛素受体的数量、亲和力降低导致；此时葡萄糖的产生和岛素受体的数量、亲和力降低导致；此时葡萄糖的产生和 利用也利用也增高；增高； n 胰岛素胰岛素抵抗抵抗导致的高血糖，在某种程度上是一种适应性反导致的高血糖，在某种程度上是一种适应性反 应，以保证某些组织对糖利用的浓度应，以保证某些组织对糖利用的浓度依赖；依赖； 第一节第一节 人体人体的基本营养代谢的基本营养代谢 脂质脂质 n 创伤创伤后最重要的后最重要的能源；能源； n

4、脓脓毒症时，肝脏中游离脂肪酸再循环增多，毒症时，肝脏中游离脂肪酸再循环增多，VLDL- TG产生增多，其清除氧化也增多，提示高代谢患者产生增多，其清除氧化也增多，提示高代谢患者 对外源性脂肪的清除和降解均对外源性脂肪的清除和降解均增加；增加； n 重重症疾病时由于脂酶活性减低，血浆中症疾病时由于脂酶活性减低，血浆中TG清除清除减少。减少。 蛋白质和蛋白质和氨基酸氨基酸 n 正常正常机体蛋白质合成和分解速率机体蛋白质合成和分解速率相同，正常机体氨基酸相同，正常机体氨基酸 需要量需要量0.8-1.0g/（kg*d）；）； n 应激、创伤时应激、创伤时蛋白需要量增加，蛋白需要量增加，1.2-1.5g

5、/（kg*d）；）； n 中性中性AA（支链（支链AA、含硫、芳香族）、碱性、含硫、芳香族）、碱性AA（精、（精、 赖、组）和酸性赖、组）和酸性AA（天冬、谷（天冬、谷）；）； n 必需必需AA（8种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、 颉颉）；）； 第一节第一节 人体人体的基本营养代谢的基本营养代谢 蛋白质蛋白质和氨基酸和氨基酸 n 支链支链AAAA（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的AAAA，是主，是主 要的必需要的必需AAAA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗 肝性脑病；肝

6、性脑病； n 谷氨酰胺谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细 胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性 感染，但不稳定极易分解为谷感染，但不稳定极易分解为谷AAAA和和氨氨。 第一第一节节 人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢 营养营养状态的评定状态的评定 n 人体测量：体重、三头肌皮皱厚度、上臂周人体测量：体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径；径； n 内脏内脏蛋白的测定：血清清蛋白、转铁蛋白及前清蛋白蛋白的测定：血清清蛋白、转铁蛋白及前清蛋白 ； n 淋巴细胞淋巴细胞计数；计数； n

7、 氮平衡试验氮平衡试验 （代谢（代谢）。）。 第二节第二节 饥饿、创伤后代谢变化饥饿、创伤后代谢变化 （一）（一）饥饿时代谢变化饥饿时代谢变化 n 血糖下降；糖原分解增加；糖异生增加；脂肪水解增加；血糖下降；糖原分解增加；糖异生增加；脂肪水解增加； n 水分丢失；脂肪分解；蛋白分解；水分丢失；脂肪分解；蛋白分解； （二）（二）创伤、感染后的代谢变化创伤、感染后的代谢变化 n 创伤创伤下丘脑下丘脑交感兴奋交感兴奋胰岛素分泌减少，儿茶酚胺胰岛素分泌减少，儿茶酚胺 分泌增多；分泌增多； n 水钠水钠潴留，基础代谢率增高；潴留，基础代谢率增高； n 糖糖利用下降利用下降高血糖，糖尿；高血糖，糖尿； n

8、 蛋白质分解增加蛋白质分解增加尿素氮排出增加尿素氮排出增加负氮平衡；负氮平衡； n 糖异生活跃，脂肪分解增加。糖异生活跃，脂肪分解增加。 应激时的代谢特点应激时的代谢特点 n 分解代谢增加分解代谢增加 n 合成代谢减少合成代谢减少 n 代谢率明显升高代谢率明显升高 应激时此种高代谢率由儿茶应激时此种高代谢率由儿茶 酚胺、糖皮质激素、胰高血酚胺、糖皮质激素、胰高血 糖素及某些炎症介质（如肿糖素及某些炎症介质（如肿 瘤坏死因子、白介素瘤坏死因子、白介素-1-1）的）的 大量释放以及胰岛素的分泌大量释放以及胰岛素的分泌 减少等变化所引起。减少等变化所引起。 营养物质的供给营养物质的供给 n 能量需求

9、能量需求(kcal/kg/d): (kcal/kg/d): 静息状态静息状态 - 2025 - 2025 轻微活动轻微活动 - 2530 - 2530 日常活动日常活动 - 3040- 3040 重体力活动重体力活动 -4050-4050 严重烧伤严重烧伤 - 5055- 5055 营养物质的供给营养物质的供给 n 低热卡营养支持（低热卡营养支持（hypocalorichypocaloric nutrition nutrition） 创伤创伤/ /手术后早期手术后早期 n 等热卡营养支持（等热卡营养支持（normocaloricnormocaloric nutrition nutrition）

10、 代谢状况稳定的病人代谢状况稳定的病人 n 高热卡营养支持（高热卡营养支持（hypercalorichypercaloric nutrition nutrition） 急性营养不良病人，急性营养不良病人，1.25 1.51.25 1.5倍倍REEREE 营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则 n 肠外营养支持肠外营养支持（parenteral nutrition, PNparenteral nutrition, PN，通过，通过 外周或中心静脉途径）外周或中心静脉途径） n 肠内营养营养支持肠内营养营养支持（enteral nutrition, ENenteral nutrition,

11、EN，通，通 过喂养管经胃肠道途径）过喂养管经胃肠道途径） 第三节第三节 肠内营养肠内营养（ENTERAL NUTRITION, EN） 肠内营养肠内营养 n 肠内营养（肠内营养（ EN）：是指利用各种不同配方的商）：是指利用各种不同配方的商 品营养制剂，以口服或管饲的方法通过胃肠道提品营养制剂，以口服或管饲的方法通过胃肠道提 供病人的全部或部分营养素的一种营养支持方法。供病人的全部或部分营养素的一种营养支持方法。 一般有口、鼻饲、胃造瘘、肠造瘘管灌入。一般有口、鼻饲、胃造瘘、肠造瘘管灌入。 n 凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支 持时应首选肠

12、内营养。持时应首选肠内营养。 肠内营养历史肠内营养历史 1910: 1910: EinhornEinhorn- - 经上胃肠营养的管道经上胃肠营养的管道 1918: Anderson- 1918: Anderson- 鼻胃管置入空肠鼻胃管置入空肠, ,管饲管饲( (术后术后) ) 1940s: 1940s: PanikowPanikow- -术中空肠造瘘术中空肠造瘘, ,术后管饲术后管饲 1959: Barron- 1959: Barron- 管饲饮食管饲饮食2424小时均匀泵入小时均匀泵入 1965: 1965: WinitzWinitz- -要素饮食要素饮食(ED)-(ED)-太空医学研究

13、太空医学研究( (少渣少渣) ) 碳水化合物碳水化合物, ,脂肪脂肪, ,水解蛋白水解蛋白, ,维生素维生素 1970s: TPN1970s: TPN蓬勃发展蓬勃发展, EN, EN暂入低谷暂入低谷 1980s: TPN1980s: TPN进入平台进入平台, EN, EN复苏，新技术设备复苏，新技术设备 1990s: EN1990s: EN发展加速发展加速, ,临床应用临床应用ENEN PNPN（810810：1 1） 2000s2000s：个体化，：个体化，ENEN与与PNPN相辅相成，共同发展相辅相成，共同发展 肠内营养的优点肠内营养的优点 n 营养全面营养全面 n 方法简便方法简便 n

14、价格低价格低 n 易于消化吸收易于消化吸收（营养因子经门静脉进入肝脏（营养因子经门静脉进入肝脏符合生理）符合生理） n 抗原性弱抗原性弱 n 相对肠外营养并发症少相对肠外营养并发症少 n 安全安全 品名特点氮源 维沃含谷氨酰胺氨基酸 爱伦多 含谷氨酰胺氨基酸 百普素 多种氮源来源 85%短肽 15%氨基酸 品名特点氮源 药品 能全素 价格/热量较低酪蛋白 能全力 含膳食纤维酪蛋白 安素含纤维、MCT酪蛋白、大豆蛋白 瑞素含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白 瑞高高能量，高蛋白酪蛋白 食品 纽纯素 等热卡值，口感好50%酪蛋白 50%乳清蛋白 纽纤素 含纤维，等渗等热能 酪蛋白 力摄高蛋白，高铁，高钙

15、 酪蛋白 品名特点氮源 瑞能高脂低糖酪蛋白 含-3脂肪酸 专为肿瘤病人设计 瑞代 专为糖尿病人设计 益力佳 低糖含纤维 适合糖尿病病人 益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20% MCT 茚沛免疫增强型，含精氨酸，鱼油 要素膳非要素膳 组件膳 特殊类膳 肠内营养制剂肠内营养制剂 1. 整蛋白为主的制剂（非要素膳）整蛋白为主的制剂（非要素膳） n 特点：特点： 氮源为完整氮源为完整蛋白质（酪蛋白或大豆蛋白）；蛋白质（酪蛋白或大豆蛋白）； 蛋白质蛋白质结构完整；结构完整； 低低渣；渣； 口感口感较好；较好； 渗透压渗透压较低较低 （ 320mmol/l）；）； 适用于适用于胃肠功能正常者胃肠功能正常者

16、 。 n 产品：瑞素、瑞高、安素、产品：瑞素、瑞高、安素、 能全力能全力(整蛋白纤维型整蛋白纤维型) 肠内营养制剂肠内营养制剂 2. 2. 蛋白水解产物或氨基酸为主的制剂（要素膳）蛋白水解产物或氨基酸为主的制剂（要素膳） n 特点：特点： 无需消化或稍加消化直接吸收（乳清蛋白水解物）；无需消化或稍加消化直接吸收（乳清蛋白水解物）； 无渣；无渣； 口感差；口感差； 渗透压渗透压 470850mmol/l470850mmol/l易腹泻或腹胀；易腹泻或腹胀； 适用于胃肠道消化适用于胃肠道消化 吸收功能不良者如短肠综合征，吸收功能不良者如短肠综合征， 广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎。广泛肠切除、炎

17、症性肠病、放射性肠炎。 n 产品：维沃、爱伦多、百普力产品：维沃、爱伦多、百普力( (短肽型短肽型) ) 其它其它肠内营养制剂肠内营养制剂 l含谷氨酰胺含谷氨酰胺 l膳食纤维：可溶性果胶等，是结肠粘膜的营养物质，刺激粘膜增膳食纤维：可溶性果胶等，是结肠粘膜的营养物质，刺激粘膜增 殖，增加粪便的容积，预防便秘和腹泻，可提供约殖，增加粪便的容积，预防便秘和腹泻，可提供约5%的热卡。的热卡。 l糖尿病专用型：碳水化合物低，用支链淀粉、果糖、膳食纤维糖尿病专用型：碳水化合物低，用支链淀粉、果糖、膳食纤维 l肿瘤专用型：低糖高脂肿瘤专用型：低糖高脂 l免疫增强型：精氨酸、核糖核酸、含免疫增强型：精氨酸、

18、核糖核酸、含-3脂肪酸脂肪酸 l肺病专用型：低糖高脂、核糖核酸、含肺病专用型：低糖高脂、核糖核酸、含-3脂肪酸、膳食纤维脂肪酸、膳食纤维 肠内肠内营养的实施营养的实施 n 口服口服 n 鼻胃管鼻胃管 n 鼻空肠管鼻空肠管 n 胃造口胃造口 手术，经皮胃镜造口手术，经皮胃镜造口(PEG)(PEG) 腹腔镜胃造口腹腔镜胃造口 n 肠造口肠造口 手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ)(PEJ) 腹腔镜肠造口腹腔镜肠造口 经胃肠内营养经胃肠内营养 内镜引导下经皮胃造瘘内镜引导下经皮胃造瘘(PEG)(PEG) n 适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良适用于昏迷

19、、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良 好的重症病人。好的重症病人。 如何选择？如何选择？ 肠内营养的输注方法肠内营养的输注方法 1. 1. 一次投给：一次投给：此法主要用于胃内营养喂养，每次此法主要用于胃内营养喂养，每次200200、 400ml400ml，每日，每日6 6、8 8次。一次投给的优点是不受连续输注的约次。一次投给的优点是不受连续输注的约 束，有类似于正常膳食的间隔，但因肠内容量限制，不适束，有类似于正常膳食的间隔，但因肠内容量限制，不适 用于肠内喂养。用于肠内喂养。 2. 2. 间歇输注：间歇输注：将配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶内，经输将配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶内，经输

20、液管与喂养管相连。依靠重力和输液泵缓缓滴注液管与喂养管相连。依靠重力和输液泵缓缓滴注 (30ml/min)(30ml/min)，每次持续，每次持续30-6030-60分钟，每次分钟，每次250-500ml250-500ml，每日，每日 4-64-6次。其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似次。其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似 正常膳食的间歇时间。正常膳食的间歇时间。 肠内营养的输注方法肠内营养的输注方法 3. 3. 连续输注：连续输注：装置与间歇输注相同。开始一般用等渗液，装置与间歇输注相同。开始一般用等渗液， 速度为速度为25-50ml/h25-50ml/h。或能耐受，则增

21、加速度，以每。或能耐受，则增加速度，以每8-128-12小小 时递增时递增25ml/h25ml/h的速度增加用量，然后增加浓度，速度和浓的速度增加用量，然后增加浓度，速度和浓 度不可同时增加，对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水度不可同时增加，对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水 平，再逐渐增加，每次加量需有一定的适应期。输液泵比平，再逐渐增加，每次加量需有一定的适应期。输液泵比 重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次，滴注重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次，滴注 一般为每日一般为每日16-2416-24小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴 注法。注

22、法。 肠内营养的适应症肠内营养的适应症 n 1.胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者 昏迷、大面积烧伤、复杂大手术及危重病症；昏迷、大面积烧伤、复杂大手术及危重病症； n 2.胃肠道功能不良者胃肠道功能不良者消化道瘘、短肠综合征。消化道瘘、短肠综合征。 肠内营养的并发症肠内营养的并发症 n 1.1.误吸误吸吸入性肺炎（半卧位、检查胃潴留）；吸入性肺炎（半卧位、检查胃潴留）； n 2.2.胃肠道并发症胃肠道并发症腹泻、腹胀、恶心、呕吐（输注速度、腹泻、腹胀、恶心、呕吐（输注速度、 溶液浓度、溶液渗透压）；溶液浓度、溶液渗透压）； n 3.3.代

23、谢并发症代谢并发症高糖血症、高碳酸血症、电解质平衡失高糖血症、高碳酸血症、电解质平衡失 调。调。 第四节第四节 肠外营养肠外营养 ( PARENTERAL NUTRITION，PN) 肠外营养肠外营养 n 肠外营养肠外营养(PN)(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，是经静脉途径供应病人所需要的营养要素， 包括热量包括热量( (碳水化合物、脂肪乳剂碳水化合物、脂肪乳剂) )、必需和非必需氨基、必需和非必需氨基 酸、维生素、电解质及微量元素。酸、维生素、电解质及微量元素。 n 全胃肠外营养应用的静脉营养液有好几种组成，其渗透全胃肠外营养应用的静脉营养液有好几种组成，其渗透 压相差较大，因

24、而也影响了输入静脉的选择压相差较大，因而也影响了输入静脉的选择, ,不超过不超过2 2周周 的全胃肠外营养，可采用周围静脉补给营养的全胃肠外营养，可采用周围静脉补给营养, ,长期的全长期的全 胃肠外营养一般须采用上腔静脉插管，胃肠外营养一般须采用上腔静脉插管，2424小时连续滴注小时连续滴注 营养液。营养液。 肠外营养的历史肠外营养的历史 n 19681968年以前，肠外营养不能满足临床年以前，肠外营养不能满足临床病人的病人的营养需要营养需要 n 19681968年年 DudrickDudrick, Wilmore , Wilmore 倡导了倡导了 “Intravenous Intraveno

25、us HyperalimentationHyperalimentation” n 1970s 1970s 肠外营养狂热期肠外营养狂热期 n 19801980s s 肠外营养疑惑期肠外营养疑惑期 并发症并发症 n 1990s 1990s 肠外营养进入合理使用肠外营养进入合理使用 肠外营养肠外营养 强适应征强适应征 n 肠功能障碍肠功能障碍 消化道梗阻、穿孔、大出血、消化道梗阻、穿孔、大出血、 其它不能行肠内营养的情况其它不能行肠内营养的情况 n 重症胰腺炎重症胰腺炎 n 高代谢状态的危重症人高代谢状态的危重症人 n 严重营养不良严重营养不良 n 大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人大剂量化疗、放疗或骨

26、髓移植病人 肠外营养肠外营养 中适应征中适应征 n 肠外瘘肠外瘘 n 炎性肠道疾病炎性肠道疾病 n 大手术创伤的围手术期营养治疗大手术创伤的围手术期营养治疗 n 严重营养不良的肿瘤病人严重营养不良的肿瘤病人 n 重要脏器功能不全病人重要脏器功能不全病人 肠外营养制剂肠外营养制剂 1. 葡萄糖葡萄糖来源丰富、价格低廉；通过血糖、尿来源丰富、价格低廉；通过血糖、尿 糖监测利用情况；高渗透性；胰岛素抵抗；糖监测利用情况；高渗透性；胰岛素抵抗； 2. 脂肪乳剂脂肪乳剂输注过快导致胸闷、心悸、发热；输注过快导致胸闷、心悸、发热； 3. 复方氨基酸复方氨基酸肾病、肝病；肾病、肝病； 4. 电解质电解质钾、

27、钙、钠、氯、镁、磷；钾、钙、钠、氯、镁、磷； 5. 维生素维生素水溶性、脂溶性；水溶性、脂溶性； 6. 微量元素微量元素锌、铜、锰、铁、铬、碘。锌、铜、锰、铁、铬、碘。 全营养混合液全营养混合液 （TOTAL NUTRIENTS ADMINISTRATION ，TNA) （total parenteral nutrition, TPN） TPN配置方法配置方法 n 1. 确定容量确定容量 ： 每日计划总入量每日计划总入量常规液体容量（包括常规液体容量（包括 治疗药物，治疗药物， 血浆，人工胶体等）；血浆，人工胶体等）； n 2. 确定能量：确定能量： 不同状态不同能量需求不同状态不同能量需求

28、25Kcal/kg 30Kcal/kg 35-40Kcal/kg； TPN配置方法配置方法 n 3. 能量分割能量分割 一般状况下，脂肪乳和葡萄糖各提供一般状况下，脂肪乳和葡萄糖各提供50% ，1g脂脂 肪乳提供肪乳提供9Kcal,1g葡萄糖葡萄糖 提供提供4Kcal； n 4. 确定氮量确定氮量 氨基酸组成氨基酸组成 复合氨基酸（复合氨基酸（10.36%，12%）、）、 肾安肾安 9AA（必需氨基酸肾功不全使用）、支链氨基酸（必需氨基酸肾功不全使用）、支链氨基酸3AA （肝功不全使用）；（肝功不全使用）； TPN配置方法配置方法 n 5. 补充电解质补充电解质 钾钠钙钾钠钙 生理需要量生理需

29、要量+损失量损失量 维生素（水溶性维生素（水溶性 水乐维他水乐维他,脂溶性脂溶性 维他利匹特）各维他利匹特）各1支支 微量元素微量元素 安达美安达美10mL、复方磷、复方磷10mL； n 6. 糖糖 胰岛素比例胰岛素比例 38：1； n 7. 补足容量稀释浓度。补足容量稀释浓度。 n 1 1、产热效能：、产热效能：1g1g糖糖=1g=1g蛋白质蛋白质=4kcal=4kcal，1g1g脂肪脂肪=9kcal=9kcal n 2 2、所需能量：、所需能量：1kcal=4.18KJ1kcal=4.18KJ n 一般病人一般病人=2030kcal/kg/d=2030kcal/kg/d，危重病人，危重病人

30、=3040kcal/kg/d=3040kcal/kg/d n 3 3、蛋白需要量、蛋白需要量=1g/kg/d=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮，体内蛋白质约含氮16%16%，1g1g氮氮 =6.25g=6.25g蛋白质蛋白质 n 4 4、糖脂肪混合性能源中：糖、糖脂肪混合性能源中：糖/ /脂脂 =11.5/1=11.5/1，非蛋白热，非蛋白热/ / 氮氮=150/1=150/1 TPN相关数据相关数据 肠外营养输注途径肠外营养输注途径 n 1. 1. 经外周静脉的胃肠外营养经外周静脉的胃肠外营养(PPN)(PPN)； n 2. 2. 经中心静脉的胃肠外营养经中心静脉的胃肠外营养(CPN)(CP

31、N)上腔静脉插管可经上腔静脉插管可经 颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径；颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径； n 3. 3. 经外周静脉至中心静脉经外周静脉至中心静脉(PICC)(PICC)的肠外营养。的肠外营养。 外周静脉外周静脉 中心静脉置管中心静脉置管 PICC TPNTPN并发症并发症技术性技术性并发症并发症 n 穿刺置管的并发症穿刺置管的并发症气胸、血胸、水气胸、血胸、水 胸、臂丛神经胸、臂丛神经 损伤、空气栓塞；损伤、空气栓塞； TPNTPN并发症并发症代谢性代谢性并发症并发症 n 1. 补充不足：补充不足： 血清电解质紊乱；血清电解质紊乱； 微量元素缺乏；微

32、量元素缺乏； 必需脂肪酸缺乏。必需脂肪酸缺乏。 n 2. 糖代谢紊乱：糖代谢紊乱： 高血糖、非酮性高渗性昏迷、低血糖；高血糖、非酮性高渗性昏迷、低血糖； 肝功能损伤（肝脂肪变性）肝功能损伤（肝脂肪变性）葡萄糖超负荷。葡萄糖超负荷。 n 3. 肠外营养本身并发症：肠外营养本身并发症： 胆囊内胆泥和结石形成胆囊内胆泥和结石形成胆囊收缩素分泌减少；胆囊收缩素分泌减少； 淤胆和肝酶升高淤胆和肝酶升高葡萄糖超负荷、胃肠道旷置、谷葡萄糖超负荷、胃肠道旷置、谷 氨酰胺消耗；氨酰胺消耗； 肠萎缩和肠道屏障功能障碍肠萎缩和肠道屏障功能障碍肠源性细菌易位；肠源性细菌易位； TPNTPN并发症并发症代谢性并发症代谢

33、性并发症 n 导管性脓毒症导管性脓毒症突发寒战、高热、感染性休克突发寒战、高热、感染性休克 血培养；血培养； 丢弃输液袋及输液管；丢弃输液袋及输液管； 拔出导管，导管尖端培养。拔出导管，导管尖端培养。 n 预防（无菌操作、避免多用途操作、全封闭输液系统预防（无菌操作、避免多用途操作、全封闭输液系统 、导管护理规范）、导管护理规范） TPNTPN并发症并发症感染性感染性并发症并发症 肠外营养的监测肠外营养的监测 n 全身情况全身情况有无脱水、水肿、发热、黄疸；有无脱水、水肿、发热、黄疸； n 血清电解质、血糖及血气分析；血清电解质、血糖及血气分析； n 肝肾功能测定肝肾功能测定 ； n 营养指标

34、营养指标 体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、 转铁蛋白、前白蛋白。转铁蛋白、前白蛋白。 什么时候开始营养支持什么时候开始营养支持 营养支持开始的时间营养支持开始的时间 水电解质平衡水电解质平衡 循环系统稳定循环系统稳定 呼吸功能稳定呼吸功能稳定 应应 激激 24-48h 胃肠道耐受性胃肠道耐受性 代谢耐受性代谢耐受性 血糖、甘油三脂和血糖、甘油三脂和 BUN的血浆水平的血浆水平 EN 优于优于 PN, - 如果胃肠道耐受好且没有并发症如果胃肠道耐受好且没有并发症 补充补充 PN, - 如果如果 EN不能满足热卡需要量不能满足热卡需要量 EN PN 如何选择如何选择 EN OR PN ？ “When the gut works, and can be used safely, use it ” 当肠道有功能时，就应当利用它当肠道有功能时，就应当利用它 教学大