上海交通大学医学院普外科研究生面试题

1、病例分析分类：外科普外 等级：1a考题简要病史：男性，72岁，近一周出现逐渐加深的皮肤和巩膜黄染，伴皮肤瘙痒。检查：皮肤和巩膜明显黄染，皮肤可见多处抓痕。问题：尚需询问那些相关病史？专科完整性体检包括哪些？需要哪些必要的特殊检查？诊断及诊断依据？鉴别诊断？治疗原则是什么？教师参考答案：【病史概要】：患者，男性，72岁，已婚。近一周出现逐渐加深的皮肤和巩膜黄染，伴皮肤瘙痒。无腹痛，寒战发热，无恶心呕吐及食欲减退。既往无类似发作史。既往有冠心病史，否认糖尿病，高血压和肝炎史，否认药物过敏史和手术外伤史，父患肝癌。【本科检查】：1. 全身体检简要描述：（略）。重点：2. 本科检查：皮肤巩膜明显黄染，

2、角膜无苍白，锁骨上淋巴结未触及肿大。腹平软，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，右上腹可触及包块，约5*4cm，未触及肝脾肿大，肝区扣痛阴性，murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢。【辅助检查】：1. b超：胆囊118*45mm，未见强回声，胆总管明显扩张，1.5cm，肝内胆管亦扩张，胆总管下端反射不清，胰头部稍肿大。2. mrcp：胆总管扩张，胆总管中下段呈截断状，肝内胆管扩张，胆囊肿大。3. 肝功能：gpt102，got88，akp562，r-gt1020，总胆红素64，直接胆红素48。【诊断及诊断依据】：1. 诊断：阻塞性黄疸，胆总管下端肿瘤可能。2. 诊断依据：1) 男性，72岁

3、，近一周出现逐渐加深的皮肤和巩膜黄染，伴皮肤瘙痒。2) 无腹痛，寒战发热，无恶心呕吐及食欲减退。3) 右上腹可触及包块，约5*4cm。4) 肝功能：gpt102，got88，akp562，r-gt1020，总胆红素64，直接胆红素48。5) b超：胆囊118*45mm，未见强回声，胆总管明显扩张，1.5cm，肝内胆管亦扩张，胆总管下端反射不清，胰头部稍肿大。6) mrcp：胆总管扩张，胆总管中下段呈截断状，肝内胆管扩张，胆囊肿大。【鉴别诊断】：1. 胆总管结石：可引起胆道感染，临床上多出现腹痛、发热、黄疸的charcot三联症，该患者为无痛性黄疸，无发热，与之不符。2. 病毒性肝炎：可出现上腹

4、部不适或疼痛，可伴消化道症状及食欲减退，黄疸出现较慢，腹部体格检查应无包块触及，肝功能指标中gpt和got升高明显，胆红素比例中以间接胆红素升高为主，肝炎病毒指标检查出现阳性结果，该患者与之不符。3. 胰头部占位：可出现逐渐加深的无痛性黄疸，其临床表现与胆总管下端及壶腹部肿瘤较为相似，可以通过腹部增强ct检查来排除。【治疗】：1. 首先应进一步完善各项检察，评估患者病情及身体状况，注意凝血功能。2. 如无手术禁忌症应考虑手术治疗，手术方式可选择胰十二指肠切除手术，如果术中发现肿块与周围脏器浸润或出现腹腔内转移，可行胆总管空肠roux-n-y吻合或t管引流等姑息性手术以解除梗阻。3. 如术前已经

5、存在手术禁忌症，或已经发现有远处转移，应行减黄对症治疗，可行ercp放置胆道支架，如果胆管完全梗阻无法插管，可行ptcd引流。学生答题要点及评分标准：1. 病史询问方面（10分）1) 黄疸的性质和特点2) 是否有腹痛，是否伴有寒战及发热3) 消化道症状及食欲情况4) 既往病史和系统回顾：特别是肝炎或肝损病史5) 家族史2. 体格检查方面（10分）1) 视诊(1) 皮肤及巩膜黄染(2) 是否存在消瘦、浮肿等全身情况2) 触诊(1) 腹部腹膜炎体征：压痛、反跳痛及肌卫(2) 腹部包块(3) 肝区扣痛及murphys征3) 叩诊移动性浊音4) 听诊肠鸣音3. 重要的辅助检查（10分）1) b超：胆囊

6、大小，是否有结石，胆总管粗细，是否有占位，肝内胆管是否扩张，肝脏是否有占位，胰头是否肿大。2) mrcp检查：胆道系统显示情况，梗阻部位及梗阻性质的判断。3) 肝功能检查：肝功能指标升高的特点，总胆红素及直接胆红素升高的特点，蛋白的水平。4. 诊断和诊断依据（15分）1) 诊断（5分）2) 诊断依据（10分）：病史特点：3分，体格检查特点：4分，辅助检查特点：3分。5 鉴别诊断（15分）：至少写三个相关的鉴别诊断的疾病。缺一个扣5分。6. 治疗原则（10分）1) 术前准备（2分）2) 手术治疗：手术方式的选择（4分）3) 非手术治疗：方式的选择（4分）7. 答辩（30分）（任选5题，每题6分）

7、 1) 胆总管囊肿的分型 i型，囊性扩张；ii型，憩室样扩张；iii型，胆总管开口处囊性脱垂；iv型，肝内外胆管扩张；v型，肝内胆管扩张。 2) 意外胆囊癌的概念及处理 术中以胆囊疾患行胆囊切除，术后病理发现为胆囊癌 如肿瘤仅限黏膜及黏膜下，可仅行胆囊切除；如至肌层或浆膜层，建议行胆囊癌根治手术；如肿瘤位于胆囊管处，行胆管空肠吻合。 3) 外科性黄疸与内科性黄疸的鉴别 症状：黄疸亮暗、是否伴有发热，腹痛 体征：腹部体征，肝脏是否肿大 辅助检查：肝炎病毒指标，肝功能，b超，mrcp，ercp，ct 4) 胆道感染的临床表现 腹痛，发热，黄疸等charcot三联症 5) 急性化脓性梗阻性胆管炎的临床表现及治疗 腹痛，发热，黄疸，休克，意识障碍。 治疗原则：急诊引流。 6) 胆总管结石的治疗方式 开腹手术行胆总管切开取石，t管引流或胆管空肠吻合 ercp，est取石 腹腔镜胆总管切开取石 7) mirrizi综合症的分型 i型，胆囊管中结石压迫胆总管；ii型，胆总管缺损达管壁1/3；iii型，胆总管缺损达管壁2/3iv型，胆总管缺损达管壁一周。 8) ercp的并发症及处理 穿孔，胰腺炎，出血，胆道感染，结石嵌顿等。 9) 胆管损伤的分型（bismuth分型） i型，肝总管残端大于2cm；ii型，肝总管残端