HD患者高磷血症患者管理经验分享

1、 HD患者高磷血症管理经验分享 CKD-MBD的定义 慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）是由于慢性 肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下 一项或多项表现： 1）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常 2）骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常 3）血管或其他软组织钙化 中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013 血透患者切记SHPT危害大 异位钙化退缩人综合症 骨折血管钙化、缺血 性坏死 胫骨远端畸形 CKD-MBD的危害 退缩人综合征 身高明显缩短 头面部缩小畸形、重度鸡胸，四肢 长骨弯曲、杵指状 四肢骨和脊柱压痛明显 伴有骨痛、骨畸形、病

2、理性骨折等 CKD-MBD的危害 CKD-MBD Sagliker综合征 血磷升高是CKD代谢失衡的中心环节 死亡率死亡率 增加增加 磷排泄障碍 肾功能下降 骨化三醇 继发性甲旁亢 骨代谢异常 低钙血症 心血管钙化 甲状旁腺功能亢进 骨转换异常 血磷升高血磷升高 1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516. 2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885. 血磷增高与死亡风险增加相关 14项研究109670例CKD（主 要是接受透析治疗）患者， 结果显示患者血清磷

3、增高与 死亡风险增加相关，血清磷血清磷 水平每增加水平每增加1mg/dl1mg/dl，其死亡，其死亡 风险增加风险增加18%18%，心血管死亡，心血管死亡 风险增加风险增加10%10% Eddington H, al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7. 血磷升高1mg/dL 全因死亡风险 心血管死亡风险 HR=1.3；P=0.01HR=1.5；P=0.002 前瞻性纵向研究：1203例非透析CKD患者，评估血磷水平与死亡风险关联 血磷增高与死亡风险增加相关 持续降低血磷 可显著降低HD患者死亡风险 纳入22937例血液透析患者的队列研究

4、，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查 指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。 死亡相对危险(RR) 3/12个月6/12个月9/12个月12/12个月 血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间 死亡风险下 降38% Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429. 中国透析钙化研究（CDCS） 全国全国24个血透、腹透中心个血透、腹透中心1522例患者数据统计例患者数据统计 一、开办透析学校，针对所有透析患者进行宣教一、开办透析学校，针对所有透析患者进行宣教 二、定期复查，血磷不达标患者

5、发放二、定期复查，血磷不达标患者发放3日饮食调查表，日饮食调查表， 一对一进行饮食指导一对一进行饮食指导 三、评估高磷血症患者透析充分性三、评估高磷血症患者透析充分性 四、降磷药物治疗：碳酸镧四、降磷药物治疗：碳酸镧 肾内科血透中心血磷检测分析 我院肾内科血透中心血磷检测分析 iPTH 3期期每12个月1次 6月内 至少1次/月； 6月后 1次/3个月 视基线水平和CKD 进展情况而定 4期期每3个月1次每6-12个月1次 5期或透析期或透析每3个月1次 3月内 至少1次/月； 3月后 1次/3月 通常1次/3个月每3-6个月1次 Ca 3期期每12个月1次 3月内 1次/月； 3月后 1次/

6、3个月 每6-12个月1次 4期期每3个月1次每3-6个月1次 5期或透析期或透析每月1次 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月 至少1-2次/月每1-3个月1次 P 3期期每12个月1次 3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 每6-12个月1次 4期期每3个月1次每3-6个月1次 5期或透析期或透析每月1次 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月 至少1-2次/月每1-3个月1次 CKD分期分期K/DOQI1中国专家共识中国专家共识2JSDT3KDIGO4 1.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2.活性维生素D在

7、慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) PTH、钙、磷监测频率 我院肾内科血透中心血磷检测分析 检查率低的原因检查率低的原因？ 患者定期复查率低患者定期复查率低 1 1、医生未按时开检查单、医生未按时开检查单 管理病人多管理病人多 重视不够重视不够 2 2、患者检查依从性低、患者检查依从

8、性低 怕抽血伤身怕抽血伤身 经济问题经济问题 血钙、血磷的目标范围 1.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4.K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. 5.KDIGO, Kidney Interna

9、tional 2009; 76 (Suppl 113) 我院肾内科血透中心血磷检测分析 HD患者高磷血症综合治疗的“3D”原则 18 n Diet低磷饮食（800-1000mg/天） n Dialysis规律血透（每周至少3次） n Drugs肠道磷结合剂治疗 含磷高的食物 (含食物添加剂) 各种饮料各种饮料 加工过的肉制品加工过的肉制品 速食食物速食食物 速溶食物速溶食物 冷冻的烘烤食品冷冻的烘烤食品 快餐快餐 奶酪奶酪 J Ren Nutr,2007,17(5):350-354 30 90 各种来源磷的吸收率 50 食物中磷的食物中磷的 吸收率吸收率 (%) AM J Clin Nutr,

10、2008,88(6):1511-1518 为控制血磷而长期过度限制饮食蛋白质为控制血磷而长期过度限制饮食蛋白质 的摄入将增加的摄入将增加CKDCKD患者的死亡率患者的死亡率 J Ren Nutr.2013V23N4 :288-295 J Ren Nutr.2012V22N3 :327-35 高磷血症的治疗：Diet 蛋白质摄入磷摄入 蛋白质摄入0.81.0g/kg + 酮酸 高磷血症的治疗：Diet 建议选择磷吸收率低、磷/蛋白比值低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物 酮酸制剂在肾内科应用专家协作组.Chin J Nephrol,2005;21(7):421-4 每日经食物摄入磷每日经

11、食物摄入磷 900mg900mg ( (指南：指南：800-1000mg)800-1000mg)经胃肠道吸收经胃肠道吸收 （吸收率（吸收率60-86%60-86%） 600mg600mg 肾功能正常人每日肾功能正常人每日 经肾排出磷约经肾排出磷约600mg600mg 血液透析平均每日清除血液透析平均每日清除 血磷血磷343mg343mg ( (按每周按每周3 3次透析计算次透析计算) ) 腹膜透析平均每日腹膜透析平均每日 清除血磷清除血磷315mg315mg 每日磷蓄积量每日磷蓄积量 血液透析血液透析 患者患者257mg257mg 肾功能肾功能 正常人群正常人群0mg0mg 腹膜透析腹膜透析

12、患者患者285mg285mg 透析对磷的清除 常规透析方案不足以保持血磷平衡 SDHD：每日短期血透； NHD：夜间血液透析；HDF：血液透析滤过；APD：自动化腹 膜透析；CCPD：连续性周期腹膜透析；CAPD：连续性非卧床腹膜透析 除夜间血液透析(NHD) 外，其他透析治疗均不 能保持血磷平衡 Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-144. 高磷血症患者 饮食控制 血钙2.38mmol/L 醋酸钙或碳酸钙 血钙2.38mmol/L 含铝的磷 结合剂4周 碳酸镧 司维拉姆 镁制剂 鉄制剂 合并高脂血症 烟酸 考来替兰 高磷血症的治疗：Drugs 使用

13、磷结合剂显著提高透析患者生存率 前瞻性队列研究，纳入10044例血液透析患者 生存率(%) P0.0001 使用磷结合剂治疗的患者 未使用磷结合剂治疗的患者 生存率 增加25% 随访时间(天) Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:388-396. 磷结合剂的种类 v含铝磷结合剂，如：氢氧化铝，由于铝在人体蓄积易导 致铝中毒，因此氢氧化铝目前已很少使用 v含钙磷结合剂，如：碳酸钙、醋酸钙，长期服用增加体 内钙负荷，易发生高血钙，增加血管钙化风险，使用受限 制 v非铝非钙类磷结合剂，如：碳酸镧、司维拉姆，新一代 磷结合剂，不含铝和钙元素，是高磷血

14、症患者的新选择 最接近理想的磷结合剂 理想的磷结合剂应具备以下特点：理想的磷结合剂应具备以下特点： l磷结合效力高（使用剂量低）磷结合效力高（使用剂量低） l降磷速度快降磷速度快 l系统吸收率低（最好不吸收）系统吸收率低（最好不吸收） l无毒性无毒性 l易服用（保持依从性）易服用（保持依从性） l价格合理价格合理 Hutchison JA, et al. Bio Med Sci XXVIII/1. 2007; 215-224 2013年荟萃分析：与含钙磷结合剂相比 不含钙磷结合剂治疗组患者死亡率下降22% 有利于非含 钙磷结合剂 有利于含钙 磷结合剂 非含钙磷结合剂 发生事件人数患者数 含钙磷

15、结合剂 发生事件人数患者数 权重 风险比(95%CI) (P=0.04) 在2009年对含钙和非含钙磷结合剂对HD患者死亡率的影响做Meta分析的基础 上进行数据更新，共纳入11项以死亡率为研究终点的随机研究 Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Jul 18. Epub ahead of print 2013年荟萃分析：不含钙磷结合剂比含钙磷结合剂 治疗对患者动脉钙化获益更大 Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Jul 18. Epub ahead of print (P=0.0003) 按照最长随访时间点（12个月）分析结果，不含钙磷结 合剂治

16、疗组的动脉钙化程度显著低于含钙磷结合剂治疗组 不含钙磷结合剂含钙磷结合剂 权重 钙化评分差异钙化评分差异 (95%CI)(95%CI)钙化均值SD患者数SD患者数钙化均值 利于不含钙磷结合剂利于不含钙磷结合剂利于含钙磷结合剂利于含钙磷结合剂 下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂 国内外权威指南建议国内外权威指南建议 持续或反复发作持续或反复发作 的高钙血症患者的高钙血症患者 甲状旁腺激素甲状旁腺激素 (PTH)水平持续水平持续 过低患者过低患者 无动力型无动力型 骨病患者骨病患者 动脉钙化患者动脉钙化患者 高磷血症治疗流程 12 3 中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.

17、2013 限制饮食磷摄入 （800-1000mg/d） 增加透析频率和透 析时间，能更有效 地清除血磷 一、开办透析学校，针对所有透析患者进行宣教一、开办透析学校，针对所有透析患者进行宣教 二、定期复查，血磷不达标患者发放二、定期复查，血磷不达标患者发放3 3日饮食调查表，日饮食调查表， 一对一进行饮食指导一对一进行饮食指导 三、评估高磷血症患者透析充分性三、评估高磷血症患者透析充分性 四、降磷药物治疗：碳酸镧四、降磷药物治疗：碳酸镧 深圳市二肾内科血透中心血磷检测分析 各种磷结合剂的结合量比较 药物药物 （每片）（每片） 碳酸钙碳酸钙 500mg 醋酸钙醋酸钙 667mg 碳酸镧碳酸镧 50

18、0mg 司维拉姆司维拉姆 800mg 每片磷结合量每片磷结合量23.36mg *29.5mg*67.5mg#21mg# 若结合若结合200mg食食 物中的磷需要物中的磷需要X片片 8.6片6.8片3片9.5片 1. Adapted from Sheikh MS et al. J Clin Invest 1989;83:6673; 2. Adapted from Martin P et al. Am J Kidney Dis 2011;57:7006 Calcium acetate：Contains 25% elemental Ca2+ (169mg elemental Ca2+ per 667

19、mg cap) Calcium carbonate：Contains 40% elemental Ca2+ (200mg elemental Ca2+ per 500mg CaCO3) Lanthanum carbonate： Contains 500 elemental lanthanum per 500mg wafer -From KDIGO: table 19 研究数据：研究数据： 1000mg醋酸钙钙元素（相当于6片667mg药物），结合磷177.2mg1 1000mg碳酸钙钙元素（相当于5片500mg药物），结合磷116.8mg1 1000mg碳酸镧镧元素（相当于2片500mg药物），结合磷135.1mg2 2400mg碳酸司维拉姆 (相当于3片800mg的药物)，结合磷63.2mg2 以此推算以此推算（供参考）： 碳酸镧快速降磷，疗效持久稳定 血磷水平均值（mmol/L） 6个月 对照研究 (n=533) 6个月 延长研究 (n=333) 2年 延长研究 (n=112) K/DOQI指南推荐血磷 达标值1.78mmol/L 碳酸镧可在1周内周内使血磷水平下降，