住院信息管理信管

1、n 住院诊疗概念及管理目标 n 住院诊疗管理的主要业务 n 住院诊疗管理的组织结构 n 住院诊疗服务的基本流程 n 住院诊疗管理的有关制度 主要内容 n 住院诊疗 以以三级医生（主任医师、主治医师、住院医师）结构三级医生（主任医师、主治医师、住院医师）结构为核心，应为核心，应 用医学科学理论知识、现代化诊疗手段，发挥医院整体功能，对用医学科学理论知识、现代化诊疗手段，发挥医院整体功能，对 患者个体和人群实施整体性、持续性诊疗患者个体和人群实施整体性、持续性诊疗的过程的过程 住院诊疗概念及管理目标 住院医师 主治医师 主任医师 现代化诊疗技术现代化诊疗技术 医学科学理论知识医学科学理论知识 患者

2、病情、人数患者病情、人数 n 住院诊疗 与门急诊管理工作的区别与门急诊管理工作的区别 住院诊疗概念及管理目标 住院诊疗住院诊疗 与门诊诊与门诊诊 疗的区别疗的区别 诊疗持续时诊疗持续时 间长间长 医护人员医护人员 相对固定相对固定 过程繁杂，过程繁杂， 要求医药护要求医药护 技全面协同技全面协同 及时性要及时性要 求不高求不高 病人流动病人流动 性较小性较小 n 住院诊疗管理 指为给入院接受诊疗的病人提供良好医疗服务，实行以病房管理为指为给入院接受诊疗的病人提供良好医疗服务，实行以病房管理为 中心、以中心、以三级医生负责制三级医生负责制为基础的全部管理活动为基础的全部管理活动 住院诊疗集中反映

3、医疗质量和水平，是医院住院诊疗集中反映医疗质量和水平，是医院“事事”管理的主要领域管理的主要领域 住院诊疗概念及管理目标 三级医生负责制三级医生负责制 n 1.逐级负责，逐级请示，即主治医师对住院医师诊疗工作负责，主任医 师、副主任医师对主治医师诊疗工作负责 三级医生负责制 n 2.贯穿查房、手术、门诊、会诊、急诊、值班、抢救、解决疑难病例、 医疗文件书写、全面医疗质量管理等过程中均应执行 n 3.下级医师应及时向上级医师汇报诊疗活动,并听取指导意见，上级医 师有责任查询下级医师工作，形成一个完整的诊疗体系 n 4.下级医师必须认真执行上级医师的指示，因主观臆断对患者作出不正 确的诊断和处理，

4、由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级 医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果 ，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖 延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责 n 5.若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师 的决定，事后再与上级医师进行学术探讨 三级医生负责制三级医生负责制 对住院管理信息对住院管理信息 系统的建设提出系统的建设提出 了什么需求？了什么需求？ 提供连续、系统、规范、提供连续、系统、规范、 优质诊疗服务优质诊疗服务 良好的诊疗条件和环境良好的诊疗条件和环境 提供临床实践场所提供临床实践场所 提供

5、临床科研资料来源提供临床科研资料来源 n 住院诊疗管理目标 住院诊疗概念及管理目标 1.1.以以病房管理为中心病房管理为中心，涉及多学科多部门的协作，涉及多学科多部门的协作 2.2.以以三级医师结构三级医师结构为核心，医疗业务活动为重点的诊为核心，医疗业务活动为重点的诊 疗管理体系疗管理体系 3.3.保证保证医疗功能连续性、协同性、系统性、综合性医疗功能连续性、协同性、系统性、综合性 （诊断、治疗、康复服务全方位）（诊断、治疗、康复服务全方位） 4.4.要对要对大量诊疗信息进行及时录入、有效存储大量诊疗信息进行及时录入、有效存储、充分、充分 应用应用 住院住院 诊疗诊疗 管理管理 特点特点 住

6、院诊疗概念及管理目标 n 住院诊疗管理特点 n 住院诊疗概念及管理目标 n 住院诊疗管理的主要业务 n 住院诊疗管理的组织结构 n 住院诊疗服务的基本流程 n 住院诊疗管理的有关制度 主要内容 n 住院诊疗服务流程 住院诊疗管理 入院入院 入科入科 检诊检诊 医嘱处理医嘱处理 会诊会诊查房查房 检验检验手术手术检查检查药品药品治疗治疗 出院出院/转院转院/死亡死亡 病例病例 讨论讨论 住院结算住院结算 病历整理与病历整理与 归档归档 计划诊疗计划诊疗 费用记账费用记账 预交金管理预交金管理 病历调阅病历调阅 病历书写病历书写 病历质控病历质控 抢救抢救 病案管理病案管理 病人入出转管理病人入出

7、转管理 住院费用管理住院费用管理 住院诊疗过程管理住院诊疗过程管理 住院病案管理住院病案管理 建立病案建立病案 随访（随诊）随访（随诊） n 住院诊疗管理的主要业务 病人入出转（病人入出转（ADTADT）管理）管理 住院诊疗过程管理住院诊疗过程管理 住院费用管理住院费用管理 住院病案管理住院病案管理 住院诊疗管理的主要业务 n 病人入出转管理 参与者：住院处、病区医生和护士、病人参与者：住院处、病区医生和护士、病人 基本业务基本业务 1.1.入院（门急诊入院、他院转入）入院（门急诊入院、他院转入） 门诊医生了解病区床位占用情况，开住院通知单门诊医生了解病区床位占用情况，开住院通知单 住院处根据

8、科室空床和候床预约计划，办理住院登记住院处根据科室空床和候床预约计划，办理住院登记 对未建主索引的病人进行身份登记对未建主索引的病人进行身份登记 2.2.入科入科 病区护士为病人安排病房及床位病区护士为病人安排病房及床位 病区护士填写病区护士填写入院病人护理评估单入院病人护理评估单 病区护士指定管床医生及上级医生病区护士指定管床医生及上级医生 病人入出转管理 未办理住院登未办理住院登 记的病人无法记的病人无法 办理后续手续！办理后续手续！ n 病人入出转管理 3.3.换床换床 病区内病人床位变动，不涉及科室间费用变动，不影响科室病区内病人床位变动，不涉及科室间费用变动，不影响科室 经济核算经济

9、核算 4.4.占床及撤销占床及撤销 允许病人包床，但按收费标准计算床位费允许病人包床，但按收费标准计算床位费 不涉及病人流动统计不涉及病人流动统计 5.5.转科转科 转科申请转科申请对方确定对方确定停医嘱停医嘱小结病历小结病历转出转出对方转入对方转入 检查是否存在新开医嘱、未停长期医嘱或检查是否存在新开医嘱、未停长期医嘱或未打印体温单等未打印体温单等 必须注明转往科室名称、转科时间必须注明转往科室名称、转科时间 病人入出转管理 n 病人入出转管理 6.6.出院（正常出院、转院、死亡）出院（正常出院、转院、死亡） 经治医生对符合出院标准的病人开出院医嘱经治医生对符合出院标准的病人开出院医嘱 病区

10、护士通知住院处预出院病人信息病区护士通知住院处预出院病人信息 住院处提前了解空床信息，审核病人费用住院处提前了解空床信息，审核病人费用 停医嘱停医嘱通知出院通知出院出院结算出院结算出院出院 7.7.转院转院 8.8.死亡病例处理死亡病例处理 书写各项书写各项抢救记录抢救记录，完成病案并准备，完成病案并准备死亡病例讨论死亡病例讨论 病人入出转管理 病人出、转院由主病人出、转院由主 治以上级别医师决治以上级别医师决 定！定！ n 病人入出转管理 9.9.住院病人流动统计住院病人流动统计 科室病人流动情况统计科室病人流动情况统计 全院病人流动情况统计全院病人流动情况统计 病人流动日报病人流动日报 统

11、计指标：床位数、原有人数、入院人数、他科转入、出统计指标：床位数、原有人数、入院人数、他科转入、出 院人数、转往他科、现有人数、空床数、危重病人数院人数、转往他科、现有人数、空床数、危重病人数 平衡关系：平衡关系： 原有人数原有人数+入院人数入院人数+他科转入他科转入=出院人数出院人数+转往他科转往他科+现有人数现有人数 空床数空床数=床位数床位数-现有人数现有人数 入院人数指报告期入院人数指报告期 内已办理入院手续内已办理入院手续 或未办理住院手续或未办理住院手续 而实际上已经入院而实际上已经入院 的病人数。的病人数。 出院人数指报告期出院人数指报告期 内所有住院后出院内所有住院后出院 的人

12、数。包括治愈、的人数。包括治愈、 好转、未愈、死亡好转、未愈、死亡 及其他人数，不含及其他人数，不含 家庭病床撤床人数。家庭病床撤床人数。 病人入出转管理 科室科室 期初期初 人数人数 入院人数入院人数 他科他科 转入转入 出院人数出院人数 转往转往 他科他科 期末期末 人数人数 危重病危重病 人数人数 手术手术 人数人数 门急诊门急诊 入院入院 他院他院 转入转入 正常正常 出院出院 转往转往 他院他院 死亡死亡 人数人数 全院 内科 外科 住院病人流动情况统计报表住院病人流动情况统计报表 统计区间：统计区间：2013年年2月月1日日2013年年2月月28日日 病人入出转管理 n 住院诊疗管

13、理的主要业务 病人入出转管理病人入出转管理 住院诊疗过程管理住院诊疗过程管理 住院费用管理住院费用管理 住院病案管理住院病案管理 住院诊疗管理的主要业务 n 住院诊疗过程管理 检诊检诊 会诊会诊 查房查房 病例讨论病例讨论 计划诊疗计划诊疗 医嘱处理医嘱处理 住院住院病历书写病历书写 随访（随诊）随访（随诊） 住院诊疗过程管理 n 检诊 指病区医生、护士对新入院病人的首诊。指病区医生、护士对新入院病人的首诊。 基本业务基本业务 病区护士初期诊察：询问病情、一般生命体征检查，写病区护士初期诊察：询问病情、一般生命体征检查，写首次护首次护 理评估单理评估单，向病人介绍入院有关事项，通知主管医师接诊

14、，向病人介绍入院有关事项，通知主管医师接诊 主管医师全面细致主管医师全面细致收集病史收集病史，做详尽，做详尽检验检查检验检查 主管医师作出主管医师作出初步诊断初步诊断，下达，下达长期医嘱和临时医嘱长期医嘱和临时医嘱 主管医师根据问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，主管医师根据问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，写住院写住院 志（入院记录）和首次病程记录（首程）志（入院记录）和首次病程记录（首程） 特殊业务特殊业务 急、危重病例抢救急、危重病例抢救 住院诊疗过程管理 n 会诊 指请诊疗小组以外的医师提供诊治意见、给予指导指请诊疗小组以外的医师提供诊治意见、给予指导 形式形式 科内会诊、科间会诊、

15、多科系会诊、院际间会诊（学科）科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊（学科） 急重危病例急会诊，慢性病例、疑难病症择期会诊（病情）急重危病例急会诊，慢性病例、疑难病症择期会诊（病情） 要求要求 科内会诊（主治医师参加）科内会诊（主治医师参加） 科间会诊（中级以上职称参加）科间会诊（中级以上职称参加） 疑难病例会诊（高级职称参加）疑难病例会诊（高级职称参加） 住院诊疗过程管理 n 查房 实行三级医师查房制度实行三级医师查房制度 查房方式查房方式 三级查房、护理及医疗行政查房三级查房、护理及医疗行政查房（见下页）（见下页） 查房内容查房内容 住院医师查房：住院医师查房：收集病史，体格检查，提出

16、收集病史，体格检查，提出化验及医技检查项化验及医技检查项 目，观察病情，书写住院病历，目，观察病情，书写住院病历，拟定诊疗计划拟定诊疗计划 主治医师查房：补充修正病史，全面正确检诊，指导病历书写主治医师查房：补充修正病史，全面正确检诊，指导病历书写 ，解决病例疑难问题，解决病例疑难问题，修订诊治方案修订诊治方案 主任医师查房：分析主任医师查房：分析病例，解决临床诊疗遇到的疑难问题病例，解决临床诊疗遇到的疑难问题，确确 定诊疗方案定诊疗方案，指导下级医师，指导下级医师 住院诊疗过程管理 查房方式查房方式参加人员参加人员查房对象及内容查房对象及内容 晨间查房晨间查房 住院医师查房住院医师查房 所分

17、管病人所分管病人 主治医师查房主治医师查房所分管的新所分管的新入院病人、急危重病入院病人、急危重病 人及诊断不明确、治疗效果不好人及诊断不明确、治疗效果不好 的病人的病人 主任医师查房主任医师查房 午后查房午后查房住院医师住院医师 重点巡视所分管病人，观察重、重点巡视所分管病人，观察重、 危、疑难、发热、待查、新入院危、疑难、发热、待查、新入院 及手术后病人的病情变化；及手术后病人的病情变化； 检查医嘱执行情况及疗效检查医嘱执行情况及疗效 夜间查房夜间查房夜班医师夜班医师 对一般对一般病人病人夜间巡诊，对危重夜间巡诊，对危重病病 人连续诊查人连续诊查 急危重病人查房急危重病人查房根据需要进行根

18、据需要进行 教学查房教学查房实习、进修医生、护士实习、进修医生、护士不限不限 住院诊疗过程管理 n 查房 查房时限查房时限 住院医师每天至少住院医师每天至少2 2次查房次查房 主治医师查房通常每周主治医师查房通常每周2 23 3次次 主任医师每周主任医师每周1 12 2次典型查房次典型查房 查房重点查房重点 新入院病人新入院病人 急危重病人急危重病人 诊断不明确、治疗效果不好的病人诊断不明确、治疗效果不好的病人 查房记录查房记录 三级医生查房登记册、查房记录、三级医生查房登记册、查房记录、病历审核签字病历审核签字 住院诊疗过程管理 n 计划诊疗 指经治医生对入院病人诊疗过程实行医疗质量自我监督

19、指经治医生对入院病人诊疗过程实行医疗质量自我监督和调控和调控 内容内容 对个体对个体病例拟定的诊治病例拟定的诊治计划、病情演变估计与对策计划、病情演变估计与对策 群体性疾病诊治方案以及实施过程中对诊疗措施的修正群体性疾病诊治方案以及实施过程中对诊疗措施的修正 判断诊疗效果，使诊疗在宏观控制下判断诊疗效果，使诊疗在宏观控制下按计划进行按计划进行 实施实施 住院医师拟定，主治医师修正，主任医师决策住院医师拟定，主治医师修正，主任医师决策 三级查房、监督检查，三级查房、监督检查，确保实施确保实施 形式形式 病种临床诊疗指南、病种临床诊疗路径病种临床诊疗指南、病种临床诊疗路径 住院诊疗过程管理 n 计

20、划诊疗 病种临床诊疗路径病种临床诊疗路径 概念概念 例如：例如：耳鼻喉科专业的病种临床路径耳鼻喉科专业的病种临床路径 特点特点 以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理 按时间次序安排医疗处置行为按时间次序安排医疗处置行为 住院诊疗过程管理 指由临床医疗、护理及管理专家制定的针对特定疾病的指由临床医疗、护理及管理专家制定的针对特定疾病的 标准化治疗模式与治疗流程，是关于临床治疗的综合模式标准化治疗模式与治疗流程，是关于临床治疗的综合模式。 n 医嘱 指医生根据患者病情，在诊断和治疗过程中，以医嘱单指医生根据患者病情，在诊断和治疗过程中

21、，以医嘱单 形式下达的必须履行的具有强制性的指令性形式下达的必须履行的具有强制性的指令性医疗文书医疗文书 构成构成要素（要素（WhoWho、WhatWhat、WhereWhere、WhenWhen、HowHow） 对象：住院病人对象：住院病人 参与者：医师、护士、检验师、放射影像师参与者：医师、护士、检验师、放射影像师 内容：护理（级别、隔离种类、饮食、体位）和治疗、检验检内容：护理（级别、隔离种类、饮食、体位）和治疗、检验检 查（项目、标本类型、指标、备注）、药物（名称、剂量、用查（项目、标本类型、指标、备注）、药物（名称、剂量、用 法）法） 时间：录入时间、生效时间、持续时间、执行时间、预

22、停时间时间：录入时间、生效时间、持续时间、执行时间、预停时间 、停止时间、撤销时间、停止时间、撤销时间 频率：执行次数频率：执行次数 住院诊疗过程管理 n 医嘱 属性与分属性与分类类 住院诊疗过程管理 医嘱医嘱 诊疗诊疗 属性属性 时间时间 属性属性 费用费用 属性属性 频次频次 属性属性 专业专业 属性属性 状态状态 属性属性 分为护理、饮食、药品、处置操作、分为护理、饮食、药品、处置操作、 检验、检查、输血、手术、嘱托医检验、检查、输血、手术、嘱托医 嘱。诊疗属性决定医嘱处理流程。嘱。诊疗属性决定医嘱处理流程。 分长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。分长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。 分为医嘱录入

23、、医嘱核实、医嘱执行、分为医嘱录入、医嘱核实、医嘱执行、 医嘱撤销、医嘱停止等。医嘱撤销、医嘱停止等。 医嘱状态由医嘱流程控制环节所决定。医嘱状态由医嘱流程控制环节所决定。 与医嘱收费状态密切相关。与医嘱收费状态密切相关。 指一个治疗周期内医嘱执行次数，可指一个治疗周期内医嘱执行次数，可 分日、隔日、小时、分界定。医嘱频分日、隔日、小时、分界定。医嘱频 次种类繁多，特别是药品医嘱频次非次种类繁多，特别是药品医嘱频次非 常复杂。与医嘱计费密切相关。常复杂。与医嘱计费密切相关。 分为计价、不计价、手工计价、不摆分为计价、不计价、手工计价、不摆 药、自带药等医嘱。不同诊疗属性的药、自带药等医嘱。不同

24、诊疗属性的 医嘱，计费方式及过程不同。医嘱，计费方式及过程不同。 n 医嘱分类（按时效） 长期医嘱长期医嘱 有效时间在有效时间在2424小时以上、每日重复执行的诊疗措施，医师注小时以上、每日重复执行的诊疗措施，医师注 明停止时间后即失效明停止时间后即失效 例如：术后护理常规、流质饮食、消心痛例如：术后护理常规、流质饮食、消心痛 10mg 10mg tidtid 临时医嘱临时医嘱 有效时间在有效时间在2424小时内，执行完毕即失效的临时性诊疗措施，小时内，执行完毕即失效的临时性诊疗措施， 包括诊断性的检查、处置、临时用药等包括诊断性的检查、处置、临时用药等 例如：血培养例如：血培养 stst.

25、. 阿托品阿托品 0.5mg 0.5mg imim 术前术前30min30min 住院诊疗过程管理 n 医嘱分类（按时效） 备用医嘱（预测医嘱、条件医嘱）备用医嘱（预测医嘱、条件医嘱） 长期备用医嘱（长期备用医嘱（PRNPRN医嘱）：说明执行条件（尤其是两次执行医嘱）：说明执行条件（尤其是两次执行 间隔时间），有效时间在间隔时间），有效时间在2424小时以上，需由医师注明停止时小时以上，需由医师注明停止时 间后方为失效间后方为失效 例如：度冷丁例如：度冷丁 50mg 50mg imim q6h q6h prnprn 临时备用医嘱（临时备用医嘱（SOSSOS医嘱）：说明执行条件，仅在规定时间内医

26、嘱）：说明执行条件，仅在规定时间内 （一般在白班或夜班（一般在白班或夜班1212小时内）有效，过期尚未执行则失效小时内）有效，过期尚未执行则失效 例如：安定例如：安定 5mg 5mg sossos 住院诊疗过程管理 30 呼吸系统疾病呼吸系统疾病( (右侧气胸右侧气胸) ) 长期医嘱长期医嘱 内科内科疾病护理常规疾病护理常规2 2级级 护理护理陪床陪床1 1人人 高频通气高频通气化痰化痰片片 1 1片片,3/,3/日日, ,口服口服. . 复方甘草复方甘草片片 2 2片片,3/,3/日日, ,口服口服. . 0.9%0.9%盐水盐水 300 300ml ml 青霉素青霉素 800 800万万u

27、 (9u (9日后改舒他西林日后改舒他西林1.5)1.5) 静点静点,1/,1/日日 临时医嘱临时医嘱 青霉素皮试青霉素皮试 血尿便常规血尿便常规 血沉血沉 ( (第二日第二日) ) 胸穿一次胸穿一次 n 医嘱分类（按内容分） 护理医嘱护理医嘱：指护理常规、护理等级、病种或病危、隔离种类、饮食、体：指护理常规、护理等级、病种或病危、隔离种类、饮食、体 位等，大部分与费用无关，但护理等级等除外位等，大部分与费用无关，但护理等级等除外 西药及中成药医嘱西药及中成药医嘱：指药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是：指药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是 否皮试、注意事项等，应使用药物（药品）

28、通用名，一般不考虑药品厂否皮试、注意事项等，应使用药物（药品）通用名，一般不考虑药品厂 商、批次商、批次 中草药医嘱中草药医嘱：方剂中所含各味中药一般在中药处方中写明，住院药房按：方剂中所含各味中药一般在中药处方中写明，住院药房按 副调剂、配药、计价副调剂、配药、计价 诊疗医嘱诊疗医嘱：含各种辅助检查、特殊检查治疗项目、药物敏感试验、会诊：含各种辅助检查、特殊检查治疗项目、药物敏感试验、会诊 、抢救等，一般在临时医嘱中下达，检验检查申请需同时开单、打印、抢救等，一般在临时医嘱中下达，检验检查申请需同时开单、打印 特殊医嘱特殊医嘱：包括转科、出院、术前：包括转科、出院、术前/ /后、分娩、死亡等

29、医嘱，一旦下达，后、分娩、死亡等医嘱，一旦下达， 立即停止当前的所有医嘱立即停止当前的所有医嘱 嘱托医嘱嘱托医嘱：医师在诊疗过程中对患者或诊治过程的医嘱，如：医师在诊疗过程中对患者或诊治过程的医嘱，如“饭后适量饭后适量 运动运动”、“严禁饮酒严禁饮酒”等，不涉及费用等，不涉及费用 重整医嘱重整医嘱：对当前所有长期医嘱按医嘱内容和下达时间：对当前所有长期医嘱按医嘱内容和下达时间先后排序先后排序 住院诊疗过程管理 2021-5-2832 表示用药表示用药 频次为：频次为： 每天每天1次。次。 住院诊疗过程管理 频次执行次数每天执行时间 ST108 BID208-16 Q12H208-20 Q6H4

30、02-08-14-20 Q8H306-14-22 QD108 QID408-12-16-20 QN120 TID308-12-16 PRN1 QOD108 药品医嘱中用药频次的常用术语药品医嘱中用药频次的常用术语 n 医嘱处理的基本流程 住院诊疗过程管理 n 医嘱处理的基本流程 开立医嘱开立医嘱 执行者：具有处方权的执业医师（不能是执业助理医师）执行者：具有处方权的执业医师（不能是执业助理医师） 时间：上班后时间：上班后2 2小时内开出小时内开出 载体：医嘱本（或医嘱单载体：医嘱本（或医嘱单/ /医嘱记录单）医嘱记录单） 要求：层次分明，内容清楚，每条医嘱一般包含一个诊疗项目要求：层次分明，内

31、容清楚，每条医嘱一般包含一个诊疗项目 特殊情况：口头医嘱特殊情况：口头医嘱 住院诊疗过程管理 执业助理医师不得单独执业助理医师不得单独 处方、单独医嘱、单独处方、单独医嘱、单独 手术、单独特殊检查、手术、单独特殊检查、 单独进行具有医疗风险单独进行具有医疗风险 及侵袭性的检查和治疗。及侵袭性的检查和治疗。 紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍， 经医师查对药物后执行，医师要及时在医嘱记录单上经医师查对药物后执行，医师要及时在医嘱记录单上补记补记 医嘱医嘱。 n 医嘱处理的基本流程 转抄医嘱转抄医嘱 护士将医生开立的医嘱从医嘱本上转抄至医

32、嘱单护士将医生开立的医嘱从医嘱本上转抄至医嘱单/ /医嘱记录单医嘱记录单 执行者：办公护士执行者：办公护士 时间：有新开医嘱时；对转科时间：有新开医嘱时；对转科/ /术后术后/ /产后病人重开医嘱时产后病人重开医嘱时 载体：医嘱单载体：医嘱单/ /医嘱记录单（即长期医嘱单、临时医嘱单）医嘱记录单（即长期医嘱单、临时医嘱单） 要求：要求： 1. 1.对有疑问或不明确的医嘱，应与医师沟通明确后再转抄对有疑问或不明确的医嘱，应与医师沟通明确后再转抄 2. 2.长期医嘱太长或停止医嘱过多，应对有效医嘱按开立日期及时间重长期医嘱太长或停止医嘱过多，应对有效医嘱按开立日期及时间重 新排序，即重整医嘱新排序

33、，即重整医嘱 3. 3.转抄医嘱或重整医嘱后，应交由其他护士核对后方可执行转抄医嘱或重整医嘱后，应交由其他护士核对后方可执行 住院诊疗过程管理 住院诊疗过程管理 n 医嘱处理的基本流程 查对医嘱查对医嘱 执行者：办公护士、责任护士、护士长执行者：办公护士、责任护士、护士长 时间：每班查对、夜班当日查对、每周总查对时间：每班查对、夜班当日查对、每周总查对 载体：医嘱单载体：医嘱单/ /医嘱记录单、各类执行单医嘱记录单、各类执行单 内容内容 1. 1.查对医嘱类别是否正确，医嘱单与医嘱执行单是否相符查对医嘱类别是否正确，医嘱单与医嘱执行单是否相符 2. 2.查对医嘱执行单与医嘱单内容是否相符，与病

34、人病情是否相符查对医嘱执行单与医嘱单内容是否相符，与病人病情是否相符 3. 3.查对执行情况，包括床头卡、护理级别、饮食等与医嘱是否相符查对执行情况，包括床头卡、护理级别、饮食等与医嘱是否相符 要求要求 不同类别医嘱的查对应有侧重点，比如对服药、注射、处置等不同类别医嘱的查对应有侧重点，比如对服药、注射、处置等 医嘱的查对，输血、饮食医嘱的查对等。医嘱的查对，输血、饮食医嘱的查对等。 住院诊疗过程管理 n 医嘱处理的基本流程 执行医嘱执行医嘱 执行者：责任护士执行者：责任护士 时间：长期医嘱按执行时间要求执行；临时医嘱一般应在医师开立后时间：长期医嘱按执行时间要求执行；临时医嘱一般应在医师开立

35、后1515 分钟内执行；备用医嘱按实际情况执行分钟内执行；备用医嘱按实际情况执行 载体：各类执行单（服药单、注射单、输液单、饮食单、治疗单及卡片载体：各类执行单（服药单、注射单、输液单、饮食单、治疗单及卡片 ）；长期医嘱单、临时医嘱单）；长期医嘱单、临时医嘱单 要求要求 1.1.按医嘱缓急顺序执行按医嘱缓急顺序执行 2. 2.“三查七对三查七对” 3.3.长期医嘱执行完后，应在医嘱单、各类执行单上签字并注明执行时间长期医嘱执行完后，应在医嘱单、各类执行单上签字并注明执行时间 ； 长期备用医嘱、临时备用医嘱、临时医嘱执行完后，应在临时医嘱单长期备用医嘱、临时备用医嘱、临时医嘱执行完后，应在临时医

36、嘱单 上签字并注明执行时间上签字并注明执行时间 4. 4.医师无医嘱时，护士一般不得对病人做对症处理医师无医嘱时，护士一般不得对病人做对症处理 住院诊疗过程管理 三查三查：服药、处置、操作前：服药、处置、操作前 查；服药、处置、操作中查；查；服药、处置、操作中查； 服药、处置、操作后查服药、处置、操作后查 七对七对：床号、姓名、药名、：床号、姓名、药名、 浓度、剂量、有效期、用法浓度、剂量、有效期、用法 n 医嘱处理的基本流程 停止、更改或撤销医嘱停止、更改或撤销医嘱 执行者：具有处方权的执业医师、办公护士、责任护士执行者：具有处方权的执业医师、办公护士、责任护士 时间：长期医嘱可根据病情及治

37、疗需要停止；临时医嘱未执行前可被时间：长期医嘱可根据病情及治疗需要停止；临时医嘱未执行前可被 撤销；护士查对医嘱发现错误时，可通知医生作废医嘱撤销；护士查对医嘱发现错误时，可通知医生作废医嘱 载体：医嘱单载体：医嘱单/ /医嘱记录单、各类执行单或卡片医嘱记录单、各类执行单或卡片 要求：要求： 1. 1.医师更改或撤销临时医嘱，应注明医师更改或撤销临时医嘱，应注明“取消取消”并签名、注明时间并签名、注明时间 2. 2.医师更改长期医嘱，须先停再开；医师更改长期医嘱，须先停再开； 3. 3.医师停止长期医嘱，应在医嘱单中注明停止日期和时间并签名医师停止长期医嘱，应在医嘱单中注明停止日期和时间并签名

38、 ，护士在相应的执行单、卡片上注销有关项目，护士在相应的执行单、卡片上注销有关项目 4. 4.护士查对医嘱发现错误，应通知医师先注明护士查对医嘱发现错误，应通知医师先注明“作废作废”并签名、并签名、 注明时间，然后在医嘱单上在注明注明时间，然后在医嘱单上在注明“取消取消”并签名、注明时间并签名、注明时间 住院诊疗过程管理 费用固定的医嘱：费用固定的医嘱： 开医嘱时计费开医嘱时计费 能确定基础费用的能确定基础费用的 医嘱：开医嘱时计医嘱：开医嘱时计 费，检查科补录费，检查科补录 不能确定费用的医不能确定费用的医 嘱：开医嘱时不计嘱：开医嘱时不计 费，检查科计费费，检查科计费 n 医嘱的计费 住院

39、诊疗过程管理 护理护理/治疗治疗/材材 料医嘱料医嘱 医嘱对应收费医嘱对应收费 项目及价格固项目及价格固 定，医生开医定，医生开医 嘱或护士执行嘱或护士执行 时完成计费时完成计费 医生停医嘱退医生停医嘱退 费，但护士执费，但护士执 行后不得退费行后不得退费 药品医嘱药品医嘱 医生开医嘱时医生开医嘱时 不计费，药房不计费，药房 摆药并发药确摆药并发药确 认后完成计费认后完成计费 检验医嘱检验医嘱 医生开医嘱计费医生开医嘱计费 护士抽血执行计护士抽血执行计 费费 检验科接收标本检验科接收标本 或确认检验结果或确认检验结果 计费计费 检查检查/输血医嘱输血医嘱 n 医嘱管理要求 医嘱内容必须规范医嘱

40、内容必须规范 对医嘱分类和内容制订分类标准对医嘱分类和内容制订分类标准 建立诊疗项目和收费项目的对照表建立诊疗项目和收费项目的对照表 确保医嘱内容和执行过程正确确保医嘱内容和执行过程正确 控制医嘱处理流程控制医嘱处理流程 摆药时间和医生下达医嘱时间、护士处理医嘱时间必须相互协调摆药时间和医生下达医嘱时间、护士处理医嘱时间必须相互协调 医嘱与检验、检查申请单必须协调医嘱与检验、检查申请单必须协调 尽量不要手工输入医嘱尽量不要手工输入医嘱 住院诊疗过程管理 n 住院病历 概念概念 住院诊疗过程管理 住院病历是医务人员在住院诊疗活动过程中形成的文字、符号、住院病历是医务人员在住院诊疗活动过程中形成的

41、文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和。图表、影像、切片等资料的总和。 内容内容 住院病案首页住院病案首页、住院志（含入院记录）、住院志（含入院记录）、病程记录病程记录、手术同、手术同 意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查( (特殊治特殊治 疗疗) )同意书、病危同意书、病危( (重重) )通知书、通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体医嘱单、辅助检查报告单、体 温单温单、医学影像检查资料、病理资料、医学影像检查资料、病理资料 n 住院病历 原则原则 客观、真实、准确、完整、及时客观、真实、准确、完整、及时 书写要求书写要求 1 1、落实

42、负责、落实负责 住院医师书写住院病历，包括诊疗记录、病程演变、上级住院医师书写住院病历，包括诊疗记录、病程演变、上级 医师查房意见等医师查房意见等 主治医师审查或补充主治医师审查或补充 主任医师全面审查病案，合格后签字以示负责主任医师全面审查病案，合格后签字以示负责 2 2、书写及时、书写及时 住院诊疗过程管理 n 住院病历 实行三级监督检查制度实行三级监督检查制度 一级自我监督一级自我监督 以诊疗小组为单位，主治医师通过查房，对病案及时修正以诊疗小组为单位，主治医师通过查房，对病案及时修正 ，并按标准评估，出院时作总评分，并按标准评估，出院时作总评分 二级评审二级评审 诊疗单元主任医师全面评

43、价诊疗单元主任医师全面评价 三级评审三级评审 医院指定病案管理专家专审，提出评审级别，对病历存在医院指定病案管理专家专审，提出评审级别，对病历存在 的问题归类总结公布，优秀病历展示奖励的问题归类总结公布，优秀病历展示奖励 住院诊疗过程管理 学术委员会学术委员会 质控委员会质控委员会 上级医师上级医师 医医 院院 院院 长长 技术质量总监（副院长）技术质量总监（副院长） 质量控制质量控制中心中心 医务部医务部 主任主任/科质量管理组科质量管理组 病案质控医师病案质控医师 医师自我改进医师自我改进 医务部质控办医务部质控办 病案委员会病案委员会 质 量 层 级 管 理 住院诊疗过程管理 n 病例讨

44、论 目的目的 总结临床教学经验，讨论具有代表性或特殊病例的诊疗活动总结临床教学经验，讨论具有代表性或特殊病例的诊疗活动 形式形式 主治医师或主任医师提出并主持主治医师或主任医师提出并主持 与全院医疗活动相关的病例讨论由科主任提出、报院里批准与全院医疗活动相关的病例讨论由科主任提出、报院里批准 按不同目的确定参加病例讨论人员范围按不同目的确定参加病例讨论人员范围 分类分类 疑难病例讨论疑难病例讨论 、隐患病例讨论、隐患病例讨论 、手术病例讨论、死亡病例讨手术病例讨论、死亡病例讨 论论、临床病理讨论、教学典型病例讨论、临床病理讨论、教学典型病例讨论 、出院病例讨论、出院病例讨论 住院诊疗管理 n

45、晨会与值班 内容内容 值班医护人员报告值班医护人员报告病人流动情况病人流动情况，重危及手术病例、接受特殊，重危及手术病例、接受特殊 检查前后病情变化，值班时间内病人情况，对需要立即解决的检查前后病情变化，值班时间内病人情况，对需要立即解决的 问题当场决定问题当场决定 形式与要求形式与要求 病房负责人主持，全体人员参加病房负责人主持，全体人员参加 每周利用每周利用1 1次晨会传达上级指示次晨会传达上级指示 晨会应有记录晨会应有记录 时间一般时间一般不超过不超过3030分钟分钟 住院诊疗管理 n 随访（随诊） 概念概念 指要求诊治后的病人保持联系或要求病人定期来院复查，以对指要求诊治后的病人保持联

46、系或要求病人定期来院复查，以对 病人疾病疗效、病情发展作持续追踪观察病人疾病疗效、病情发展作持续追踪观察 对象对象 重点疾病、重点人群、疑难病例或罕见病例重点疾病、重点人群、疑难病例或罕见病例 类型类型 医疗保健性随诊医疗保健性随诊 预防保健性随诊预防保健性随诊 研究性随诊研究性随诊 住院诊疗管理 n 住院诊疗管理的主要业务 病人入出转管理病人入出转管理 住院诊疗过程管理住院诊疗过程管理 住院费用管理住院费用管理 住院病案管理住院病案管理 住院诊疗管理 n 住院费用管理 预交金管理预交金管理 收支：按科室或每个病种的平均住院费计算预交金缴纳额度收支：按科室或每个病种的平均住院费计算预交金缴纳额

47、度 催补：设定催补金额下限或比率控制线催补：设定催补金额下限或比率控制线 医嘱计价医嘱计价 医嘱自动计价医嘱自动计价 划价审查与补划划价审查与补划 减免费管理减免费管理 减免费登记和审批制度减免费登记和审批制度 收据类别减免和总额减免收据类别减免和总额减免 欠费管理欠费管理 欠费结算、欠费登记、欠费回收、欠费核销欠费结算、欠费登记、欠费回收、欠费核销 住院费用管理 n 住院费用管理 负数冲账管理负数冲账管理 指取消或退回已经记入费用清单的医疗费指取消或退回已经记入费用清单的医疗费 出院结算出院结算 中间结算（比如转科）中间结算（比如转科） 出院结算出院结算 取消结算取消结算 重新核算（比如病人

48、身份、医保类别改变等）重新核算（比如病人身份、医保类别改变等） 收费监督收费监督 票据监控票据监控 日结账清单监控日结账清单监控 未结账收据监控未结账收据监控 会计记账监控会计记账监控 住院费用管理 n 住院费用管理 医保结算医保结算 目录对照目录对照 费用分解与结算费用分解与结算 诊疗信息上传诊疗信息上传 医保拨付费用医保拨付费用 费用对账费用对账 住院费用管理 住院费用明细记录住院费用明细记录 医保诊疗项目医保诊疗项目 医保药品项目医保药品项目 医保其他服务项目医保其他服务项目 医保支付方案医保支付方案 目录对照目录对照 费用结算费用结算 费用明细（非医费用明细（非医 保项目）保项目） 费

49、用明细（医保费用明细（医保 项目）项目） 费用分解费用分解 住院费用报销记录住院费用报销记录 住院费用结算记录住院费用结算记录 信息上传信息上传 医保费用拨付记录医保费用拨付记录 医保费用拒付记录医保费用拒付记录 费用对账费用对账 地区地区 医保医保 中心中心 拨付医保拨付医保 费用费用 医院医医院医 保办保办 n 住院诊疗管理的主要业务 病人入出转管理病人入出转管理 住院诊疗过程管理住院诊疗过程管理 住院费用管理住院费用管理 住院病案管理住院病案管理 住院诊疗管理 n 病案 概念概念 是医务人员是医务人员记录疾病诊疗过程的记录疾病诊疗过程的 文件文件，其客观、完整、连续地记，其客观、完整、连

50、续地记 录病人录病人病情变化、诊疗经过、治病情变化、诊疗经过、治 疗效果及最终转归疗效果及最终转归，是医疗、科，是医疗、科 研、教学的基础资料，是医学科研、教学的基础资料，是医学科 学的原始档案材料学的原始档案材料 病案与病历的区别和联系病案与病历的区别和联系 住院病案管理 病历一般指住院病历，是正在病历一般指住院病历，是正在 运行的、还没有归档的病案。运行的、还没有归档的病案。 n 病案 作用作用 住院病案管理 新技术和新药物临新技术和新药物临 床效果评价、疾病床效果评价、疾病 发生发展规律研究、发生发展规律研究、 临床医疗经验总结临床医疗经验总结 医疗质量、技术水平、医疗质量、技术水平、

51、服务态度、工作效率服务态度、工作效率 疾病谱构成、死因构成疾病谱构成、死因构成 医疗纠纷案件医疗纠纷案件 的法律证据的法律证据 医疗服务合理性医疗服务合理性 评价、医保拒付评价、医保拒付 住院病案管理 n 病案 基本构成基本构成 住院病案首页住院病案首页 出院记录（或死亡记录）出院记录（或死亡记录） 住院志（或入院记录）住院志（或入院记录） 病程记录病程记录 术前小结单（或术前讨论记录）术前小结单（或术前讨论记录） 输血同意书输血同意书 手术同意书手术同意书 麻醉同意书麻醉同意书 麻醉记录单麻醉记录单 麻醉记录麻醉记录 手术记录单手术记录单 手术护理记录单手术护理记录单 病理检查报告单病理检查

52、报告单 会诊单会诊单 特殊检查、特殊治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书 特殊检查报告单特殊检查报告单 常规检查报告单常规检查报告单 临时医嘱单临时医嘱单 长期医嘱单长期医嘱单 护理记录单护理记录单 体温单体温单 1.首次病程记录首次病程记录 2.日常病程记录日常病程记录 3.上级医师查房记录上级医师查房记录 4.疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 5.交接班记录交接班记录 6.转科记录转科记录 7.阶段小结阶段小结 8.抢救记录抢救记录 9.会议记录会议记录 10.术后首次病程记录术后首次病程记录 11.死亡病例讨论记录等死亡病例讨论记录等 n 病案管理 门诊病案管理门诊病案管理 病人自

53、管病人自管 住院病案管理住院病案管理 建立建立 收集收集 整理整理 编目编目 索引索引 登记登记 装订装订 归档归档 上架上架 借阅借阅 缩微缩微 按时收取住院病案按时收取住院病案 检查病案质量检查病案质量 1.整理、编号、装订整理、编号、装订 2.登记、疾病和手术分类编目、编制登记、疾病和手术分类编目、编制三大索引三大索引 3.统计分析统计分析 病案排架、保管及供应病案排架、保管及供应 重新书写重新书写 提提 供供 再再 次次 入入 院院 病病 人人 的的 病病 案案 不合格不合格 合格合格 住院病案管理 n 病案管理（住院病案） 业务流程业务流程 住院病案管理 住院病案管理住院病案管理 业

54、务流程图业务流程图 优点优点缺点缺点 一号集中制一号集中制简便、易识别，病案资料连续简便、易识别，病案资料连续 门诊病案调用率极高、工作量增门诊病案调用率极高、工作量增 加；不利于住院病案长期保管、加；不利于住院病案长期保管、 鉴定和销毁鉴定和销毁 两号集中制两号集中制 方便住院诊疗和科研；保证住院病方便住院诊疗和科研；保证住院病 案的系统性、完整性案的系统性、完整性 门诊就诊不便；容易造成住院病门诊就诊不便；容易造成住院病 案破损和散失；门诊病案出现空案破损和散失；门诊病案出现空 号号 两号分开制两号分开制 方便门诊和住院诊疗；避免病案破方便门诊和住院诊疗；避免病案破 损和失散；减少门诊病案

55、和住院病损和失散；减少门诊病案和住院病 案合并的工作量案合并的工作量 难以保持一份病案的完整性和系难以保持一份病案的完整性和系 统性，难以观察病人的远期疗效统性，难以观察病人的远期疗效 门诊病案和住院病案使用一个统一的编号门诊病案和住院病案使用一个统一的编号 门诊病案和住院病案分开编号门诊病案和住院病案分开编号门诊病案并入住院病案门诊病案并入住院病案门诊病案门诊病案 号作废号作废门诊复诊使用住院病案号门诊复诊使用住院病案号 门诊病案和住院病案分开编号门诊病案和住院病案分开编号住院病案摘要并入门诊病案住院病案摘要并入门诊病案门诊门诊 诊疗参考诊疗参考 n 病案管理 住院病案管理住院病案管理 1.

56、1.建立建立 住院病案管理 住院病案管理 1.目录：诊断、手术、出入院日期，由病案室填写。目录：诊断、手术、出入院日期，由病案室填写。 5.病历：入院记录、病史主诉、现病史、过去史、家族史、地方史、病历：入院记录、病史主诉、现病史、过去史、家族史、地方史、 婚姻史、体格检查、初步诊断、拟诊讨论。婚姻史、体格检查、初步诊断、拟诊讨论。 6.病程记录：病程记录、转科记录、会诊记录、病程记录：病程记录、转科记录、会诊记录、X线摄片报告、透视报告、线摄片报告、透视报告、 超声检查报告、麻醉记录、手术记录、手术后记录、心导管检查报告、核超声检查报告、麻醉记录、手术记录、手术后记录、心导管检查报告、核 磁

57、共振报告、磁共振报告、CT报告、脑造影、内镜检查记录、出院记录、死亡记录等。报告、脑造影、内镜检查记录、出院记录、死亡记录等。 n 病案管理 住院病案管理住院病案管理 2.2.收集收集 3.3.整理整理 n 病案管理 住院病案管理住院病案管理 4.4.编目编目 对病案首页中所有的疾病诊断名称（如门急诊诊断、入院对病案首页中所有的疾病诊断名称（如门急诊诊断、入院 初步诊断、最终诊断及并发症、死亡诊断等）和手术名称初步诊断、最终诊断及并发症、死亡诊断等）和手术名称 进行录入，并按照国家或国际标准编码进行录入，并按照国家或国际标准编码 5.5.索引（三大索引）索引（三大索引） 一般按病人姓名、疾病和

58、手术名称索引一般按病人姓名、疾病和手术名称索引 病人姓名索引：可按门诊病人姓名、住院病人姓名、死亡病人姓名索引：可按门诊病人姓名、住院病人姓名、死亡 病人姓名索引编设病人姓名索引编设 疾病名称索引：疾病名称索引：国际疾病分类法（国际疾病分类法（ICDICD） 手术名称索引：手术名称索引： 国际医学操作分类国际医学操作分类（ICPMICPM），应与疾），应与疾 病索引编码方法配套病索引编码方法配套 住院病案管理 n 病案管理 住院病案管理住院病案管理 6.6.登记登记 在在入出院病人总登记本入出院病人总登记本上逐项登记，并制作姓名索引卡片上逐项登记，并制作姓名索引卡片 死亡登记死亡登记 7.7.

59、归档归档 8.8.上架上架 9.9.流通（借阅、归还、追踪等）流通（借阅、归还、追踪等） 住院病案管理 n 病案管理 病案管理质量评价指标病案管理质量评价指标 病案编号准确率病案编号准确率 病人姓名索引排位准确率病人姓名索引排位准确率 查找病案分科传送准确率查找病案分科传送准确率 住院病案供应率住院病案供应率 出院病人病案出院病人病案3 3日内回收率日内回收率 出院病人病案整理合格率出院病人病案整理合格率 报告单归档排架准确率报告单归档排架准确率 疾病分类和编码符合率疾病分类和编码符合率 病案缩微胶片存储管理完好率病案缩微胶片存储管理完好率 住院病案管理 n 住院诊疗概念及管理目标 n 住院诊

60、疗管理的主要业务 n 住院诊疗管理的组织结构 n 住院诊疗服务的基本流程 n 住院诊疗管理的有关制度 主要内容 n 住院诊疗管理的组织结构 指对入院病员实施诊疗活动，发挥诊疗功能的组织设置指对入院病员实施诊疗活动，发挥诊疗功能的组织设置 及医疗技术人员的能级构成方式及医疗技术人员的能级构成方式 我国综合性医院住院诊疗组织的构成我国综合性医院住院诊疗组织的构成 联络组织联络组织 中心组织中心组织 支持组织支持组织 住院诊疗管理 住院诊疗管理 中心组织：医疗业务科室中心组织：医疗业务科室 接纳病人住院并从事诊疗活接纳病人住院并从事诊疗活 动的病房组织及与诊疗活动直接动的病房组织及与诊疗活动直接 相