大专临床医学毕业论文教材

1、毕业论文学 校：福建医科大学年级专业 ：临床医学姓 名：林勇谋毕业设计（论文）任务书论文题目：阑尾炎的治疗分析指导教师：下达时间：2016年6月12日论文摘要: 目的阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症之一一0 方法 通过诊断、鉴别诊断及临床表现采取治疗方 法。注意手术应注意的问题，及其术后护理。合理治 疗，疗效满意。目录一资料与方法1 病因急性阑尾炎(1) 阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因。造成阑尾管腔阻塞的常见原因有：淋巴 组织明显增生，最常见，约占60%，多见于青年人；粪石，约占35% ;异物、炎性狭窄、 食物残渣、蛔虫、肿瘤等，较少见；阑尾的解剖结构异常，如管腔细长，开口狭小，系

2、膜短 致阑尾卷曲。( 2)细菌入侵：阑尾管腔阻塞后，内容物排出受阻，腔内致病菌繁殖并分泌内毒素和外毒素， 上皮的完整性受损，细菌侵入壁内并沿粘膜下层扩散，引起和加重感染。感染的致病菌多为肠 道内的格兰阴性杆菌和厌氧菌。( 3)其他 胃肠道疾病，如急性肠炎直接蔓延至阑尾。 饮食因素，如经常进食高脂肪、高糖和缺乏纤维的食物者可因肠蠕动减弱、菌群改变、粪便粘 稠而易形成粪石。慢性阑尾炎 大多数由急性阑尾炎转变而来，少部分开始即呈慢性过程。部分可因阑尾腔内粪 石、虫卵等异物，或阑尾扭曲、粘连。淋巴滤泡过度增生等导致阑尾管腔变窄而发生慢性炎症变化2 临床表现常见症状和体征( 1 )常见症状1) 转移性右

3、下腹痛：疼痛多开始于上腹部或脐周，位置不固定，数小时(68小时)后转移并固定于右下腹，约70%80%的急性阑尾炎病人具有此典型症状； 少部分病例病初即表现 为右下腹痛。腹痛特点可因阑尾位置及不同病理类型而又差异： 单纯性阑尾炎仅表现轻度隐痛； 化脓性阑尾炎者呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎者则表现为持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾 炎病人可因阑尾腔内压力骤降而出现腹痛暂时缓解的现象，但并发腹膜炎后，腹痛又呈持续加 剧。盲肠后位阑尾炎者腹痛在右侧腰部；盆位阑尾炎者的腹痛位于耻骨上区；肝下区阑尾炎者表现为右上腹痛；极少数内脏反位者呈左下腹痛。2）胃肠道反应 :阑尾炎早期， 病人可出现厌食、恶心和呕吐，

4、部分病人还可以发生腹泻或便 秘。如盆位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便次数增多、里急后重和尿痛。弥漫性腹 膜炎时可引起麻痹性肠梗阻，表现为腹胀、排便排气减少等症状。3）全身表现：多数病人早期仅有乏力、低热。炎症加重可出现全身中毒症状，如寒战、高 热、脉速、发燥不安或反应迟钝等。阑尾穿孔引起腹膜炎时，可有心、肺、肾等器官功能不全 的表现，若发生化脓性门静脉炎还可引起轻度黄疸。（2）体征1）右下腹压痛：是急性阑尾炎的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，亦可随阑尾位置变异而 改变，但始终表现为一个固定位置的压痛。有些病人在发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，即 可能出现右下腹固定压痛。压痛的程度与炎症

5、程度相关，若阑尾炎症扩散，压痛范围亦随之扩 大，但压痛点仍以阑尾所在部位最明显。2）腹膜刺激征：包括腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等。这是由于壁腹膜受炎 症刺激的一种防御性反应。这提示阑尾炎症加重，有炎性渗出、化脓、坏疽或穿孔等。但在特 殊年龄阶段、体质及阑尾位置有变化的病人，腹膜刺激征可不明显，如小儿、老人、孕妇、肥 胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎等。3）右下腹包块：部分阑尾炎形成阑尾包块和（或）脓肿的病人，在其右下腹可扪及位置固定、 边界不清的压痛性包块。3 辅助检查40例患者均做B超、CT、血常规检查。B超提示：阑尾有不同程度的增粗，5例阑尾周围液 性暗区。 X 线胸片示：心肺功能

6、正常。血常规提示：炎细胞不同程度的增高。4 临床鉴别与内科疾病的鉴别1、右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变。可反射性引起右下腹痛。有进可误诊 为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽。咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状。胸部体征如呼 吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显。右下腹压痛多不存在。胸部 X 线。可明确诊断。2、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童。常继发于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴 结广泛肿大。回肠未端尤为明显。临床上可表现为右下腹痛及压痛。类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧。腹痛压痛较为广泛。有时尚可触到肿大的淋巴结。3、局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端。为一种非特异性炎症。 20-

7、30 岁的青年人较 多见。本病急性期时。病变处的肠管充血。水肿并有渗出。刺激右下腹壁层腹膜。出现腹痛及 压痛。类似急性阑尾炎。位置局限于回肠。无转移性腹痛的特点。腹部体征也较广泛。有时可 触到肿大之肠管。另外。病人可伴有腹泻。大便检查有明显的异常成分。与妇产科急腹症的鉴别：1、右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后。腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜。可出现急性 阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史。而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有 会阴和肛门部肿胀感。同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液。子宫稍 大伴触痛。右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。2、卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊

8、肿蒂扭转后。囊肿循环障碍。坏死。血性渗出。引起右腹 部的炎症。与阑尾炎相似。但本病常有盆腔包块史。且发病突然。为阵发性绞痛。可伴轻度休 克症状。妇科检查时能触到囊性包块。并有触痛。腹部 B 超证实右下腹有囊性包块存在。3、卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年。常在月经后两周发病。因腹腔内出血。引起右 下腹痛。本病右下腹局部体征较轻。诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。4、急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管 炎多发生于已婚妇女。有白带过多史。发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛。但无典型的转 移性。而且腹部压痛部位较低。几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物。子

9、宫两侧 触痛明显。右侧附件有触痛性肿物。与外科急腹症的鉴别：1、溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后。部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝。引起 右下腹急性炎症。 可误为急性阑尾炎。 但本病多有慢性溃疡病史。 发病前多有暴饮暴食的诱因。 发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈板状。腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见 游离气体。诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。2、急性胆囊炎。胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别。前者常有胆绞痛发作史。 伴右肩和背部放散痛 ; 而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性。 甚至可触到肿大的胆囊。急诊腹部 B 超检查可显示胆囊肿大和结石声影。3

10、、急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形。主要位于回肠的末端。其部位与阑 尾很接近。憩室发生急性炎症时。临床症状极似急性阑尾炎。术前很难鉴别。因此。当临床诊 断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时。 应仔细检查末段回肠至 1 米。以免遗漏发炎的憩室。4、右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛。有时可与阑尾炎混淆。 但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛。难以忍受。疼痛沿输尿管向外阴部。大腿内侧放散。腹部检查。右下腹压痛和肌紧张均不太明显。腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。而尿常规有 大量红细胞。5 并发症1. 急性阑尾炎的并发症(1) 腹腔脓肿 : 是阑尾炎未经及时治疗的后果。在阑尾

11、周围形成的阑尾周围脓肿最常见，也 可在腹腔其他部位形成脓肿， 常见部位有盆腔、 99卞或肠间隙等处。 临床表现有麻痹性肠梗阻 的腹胀症状、压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超和CT扫描可协助定位。一经诊断即应在 超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流，或必要时手术切开引流。由于炎症粘连较重，切开引流 时应小心防止副损伤，尤其注意肠管损伤。中药治疗阑尾周围脓肿有较好效果，可选择应用。 阑尾脓肿非手术疗法治愈后其复发率很高。因此应在治愈后 3 个月左右择期手术切除阑尾，比 急诊手术效果好。(2) 内、外瘩形成 : 阑尾周围脓肿如未及时引流，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胧、阴道或腹壁穿破，形

12、成各种内瘩或外屡，此时脓液可经屡管排出。 X线-钡剂检查或 者经外屡置管造影可协助了解屡管走行，有助于选择相应的治疗方法。(3) 化脓性门静脉炎 : 急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，可沿肠系膜上静脉至门静 脉，导致化脓性门静脉炎症。临床表现为寒战、高热、肝肿大、剑突下压痛、轻度黄疽等。虽 属少见，如病情加重会产生感染性休克和脓毒症，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。行阑尾切 除并大剂量抗生素治疗有效。2. 阑尾切除术后并发症(1) 出血:阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等 症状。关键在于预防，阑尾系膜结扎确切，系膜肥厚者应分束结扎，结扎线距切断的系膜缘要 有

13、一定距离，系膜结扎线及时剪除不要再次牵拉以免松脱。一旦发生出血表现，应立即输血补 液，紧急再次手术止血。(2) 切口感染 : 是最常见的术后并发症。在化脓或穿孔性急性阑尾炎中多见。近年来，由于 外科技术的提高和有效抗生素的应用，此并发症已较少见。术中加强切口保护，切口冲洗，彻 底止血，消灭死腔等措施可预防切口感染。切口感染的临床表现包括，术后 2-3 日体温升高， 切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则 : 可先行试穿抽出脓液，或于波动处拆除缝线， 排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。(3) 粘连性肠梗阻 : 也是阑尾切除术后的较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异 物、术后卧

14、床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早期离床活动可适 当预防此并发症。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。(4) 阑尾残株炎 :阑尾残端保留过长超过 1 cm 时，或者粪石残留，术后残株可炎症复发， 仍表现为阑尾炎的症状。也偶见术中未能切除病变阑尾，而将其遗留，术后炎症复发。应行钡 剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。(5) 粪屡 :很少见。产生术后粪痰的原因有多种，阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落; 盲肠原为结核、癌症等 ; 盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤。粪屡发生时如已局限化，不至发生弥 漫性腹膜炎，类似阑尾周围脓肿的临床表现。如为非结核或肿瘤病变等，一般经非手术治疗粪 屡可闭合自愈。讨论手术适应证1.阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。2.多数急性单纯性阑尾炎。3. 复发性阑尾炎。4. 阑尾脓肿。5. 化脓和坏疽性阑尾炎。注意事项1 有高血压的患者应控制在正常范围内，糖尿病的患者血糖应控制在 7.0 以下，妇女月经期禁 做手术。2 阑尾炎手术后因为肠道手术后胃肠活动暂时停止。进入胃肠内的食水不能下行，积于胃内引 起腹胀。所以手术后禁饮禁食。要等到胃肠活动恢复后才能进食。胃肠活动恢复的标志是能听 到腹内肠鸣声或肛门排气。术后肠管