产科超声检查标准与指南

1、产科超声检查标准与指南Prepared on 22 November 2020产科超声检查标准与指南第一节正常妊娠、适应证:1、诊断早、中、晚孕筛查胎儿解剖结构异常、确定胎位 引导进行羊水穿刺或绒毛膜活检 产前判断孕龄，以综合制定处理方案 分娩过程中判断胎位和胎先露2、3、4、5、二、检查内容：1、早孕：(1) 孕囊的位置、大小，孕囊内有无胚胎，以及胎芽的长度或胚胎的头臀 长。胎龄判断：孕龄(d)=孕囊平均直径MSD (d)十30。之后判断在孕囊内有 无胚胎，如果有，应测量胎芽的长度或胚胎的头臀长，头臀长能够更准确 地反映孕龄，孕龄(d) =CRL (mm) +42。如果在孕囊内没有见到胚胎，

2、 则应注意孕囊内有无卵黄囊，以帮助判断是否为真孕囊。(2) 胎心搏动：经腹部超声检查胎芽长 9mm时(经阴道超声胎芽长 5mm)应该观察到胎 心胎动，如果没有观察到，应复查以了解胚胎是否存活。(3) 胚胎的数目：(4) 子宫、附件区和陶氏腔：子解子宫有无肌瘤和附件区肿物-及其位置、大小；陶氏腔有无积液，如 果有积液，应同时检查有无腹腔积液。有时，早孕时区分正常和异常妊娠 是非常困难的，常需要结合血HCG的结果综合考虑。2、中、晚孕：(1) 胚胎的数目、胚胎是否存活、胎位和胎先露(2) 测量BPD、FL、HC、AC(3) 筛查胎儿畸形：侧脑室、后颅凹(包括小脑半球和小脑延髓池)、 唇、四腔1、(

3、包括与胸腔的相对位置)、脊柱、胃泡、肾脏、膀胱、脐带 腹壁入口处、前腹壁完整性。(4) 羊水量：测量方法:孕妇平卧，探头尽量垂直于水平面.垂直测量羊水的深度。测 量时探头不能加压，并避开脐带和胎儿肢体。最大深度；4一8cm羊水指数AFI ： 818cm（5）胎盘的位置、形态、与宫颈内口的关系；脐带孕妇膀胱过度充盈或子宫下段收缩可能造成胎盘前置的假象。（6）子宫、附件区结构了解有无子宫肌瘤和附件区肿物，及其位置、大小；中晚孕时孕妇的卵巢 往往不易显示。胎儿头位时经腹可能看不清宫颈，经会阴检查可能判断胎 盘与宫颈内口的关系。第二节异常妊娠妊娠期间阴道出血疑有滋养细胞肿瘤宫高、腹围与停经时间不符 评

4、价胎儿的生长发育情况 既往有胎儿先天畸形妊娠史或家族性遗传疾病史 血清筛查指标异常（AFP升高、风疹等病毒抗体滴度升高等） 发现胎儿解剖结构异常后随访疑有胎盘早剥疑有死胎、适应征：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、疑有羊水过多或过少11、多胎妊娠 检杳内容标准检i与针对性检查:在正常妊娠时，产科超声的目的是判断胎儿的数 目、孕龄、胎儿生长情况、胎盘的位置、羊水量、筛查胎儿主要的显着的 解剖结构异常，称为标准检查。在高危妊娠时.要对胎儿进行详细的检 查，称为针对性检查。时间窗的重要性：三、常见疾病：（-）早期流产:阴道出血是早孕期间的常见症状。常见病因有：（1）受精卵着床时底蜕膜 出血:

5、阴道出血常常短暂，而且是自限性的。超声检查结果正常。（2）早 期流产。（3）异位妊娠。（4）滋养细胞疾病。1、临床表现：先兆流产：子宫颈口未开，妊娠物未排出，仍有可能继续妊娠。难免流 产：阴道流血増多，腹痛加重，宫颈口已扩张，临床诊断并无困难.超声 检查的目的：是了解妊娠物是否排出完全。胚胎停育指胚胎已死亡但仍未 自然排出。2、声像图表现：(1) 宫内早孕、宫腔内积血：子宫内见胎囊.可见胎心胎动，胎囊周围可 出现无回声区(积血)，胎囊可下移呈水滴状。(2) 宫内早孕、胎囊位置下移：子宫颈口已开，胎囊已达宫体或子宫下 段。(3) 宫内早孕、胚胎残留：子宫小于孕周，宫腔内尚残留胚胎物，仍有阴 道出

6、血。(4) 胚胎停育：子宫小于孕周，可见胎芽但无胎心搏动。(-)异位妊娠:1、临床表现：患者出现停经、阴道淋漓出血、腹痛、附件区包块时应考虑 异位妊娠。部分患者有异位妊娠破裂大出血，而致出血性休克。尿HCG呈阳 性或血HCG升高。2、声像图表现：(1) 子宫腔内无胎囊。内膜增厚.可出现假胎囊(单环状无回声)。(2) 附件区包块：当宫外孕未破裂时，包块有时可见胎囊、胎芽，约20% 可见胎动搏动，可肯定诊断；宫外孕破裂时，附件区包块依据病程长短可 表现为环状中强回声或不均匀中低回声包块。(3) 子宫直肠窝内有积液。有时积液量大，内有点状强回声。3、鉴别诊断： 宫内孕: 早期流产:异位妊娠子宫腔内假

7、胎囊有时被误认为是宫内孕可流产。血HCG阴性。 黄体破裂出血:患者有腹痛和内出血的症状，子宫直肠窝内可有大量积 液而且附件区可出现不均匀中低回声包块，形态上与异位妊娠很相近。但 是患者包块位于卵巢内，缺乏停经史.(三) 葡萄胎：:整个子宫腔内充满水泡样组织，(2)部分性葡萄胎(PHM):多数葡萄胎分：(1)完全性葡萄胎(CHM) 无胎儿及其附属物，有滋养细胞増生； 为三倍体，有胚胎(已死或存活)，胎盘部分绒毛有水肿.并有滋养细胞 増生。1、临床症状在妊娠早期或中期，出现不规则阴道出血，子宫正常或増大.血HCG异常増 高，常有卵巢黄素囊肿。2、声像图表现：完全性葡萄胎：(1) 宫腔内充满蜂窝样无

8、回声区.无回声大小、形态不一。未见胎囊及胎 儿结构。(2) 两侧卵巢增大，出现多房囊肿。(3) 子宫动脉的血流呈高速低阻改变，但无特殊临床意义。 部分性葡萄胎；(1) 胎盘增大(厚度4cm),胎盘内见到多数无回声区，大小不一。(2) 可同时显示胎儿，但多数为死胎；存活胎儿多有宫内生长迟缓。(3) 典型的超声表现发生相对较晚。3、鉴别诊断：滞留流产：胚胎死亡后绒毛水肿，超声检查时见宫腔内回声紊乱。但是些 时子宫小于孕周，血HCG水平明显隆低，有利于鉴别。(四) 恶性滋养细胞疾患S蚀性葡萄胎和绒毛膜癌:病变组织侵入肌层或转移至子宫以外，为侵入性葡萄胎。多数发生于葡萄 胎清除后6个月内。绒毛膜癌继发

9、于葡萄胎、流产、或足月分娩后，少数发 生于异位妊娠后。绒毛膜癌可在肌层内形成单个或多个蜂窝状或海绵状回 声区，或子宫内未发现原发灶而只有转移灶出现，卵巢可形成黄素化囊 肿。1、临床表现：葡萄胎清除后出现不规则阴道流血，子宫复原不佳，血HCG升高。部分患者 出现转移灶的表现，最常见的是肺转移。2、声像图表现：(1) 子宫肌层内见低回声区或蜂窝状回声区。部分病灶可穿破子宫肌层， 造成子宫穿孔或宫旁浸润。(2) 彩超病灶内见极其丰富血流.血流特点为高速低阻血流。彩超对估计 病灶的大小、程度，以及随访化疗的效果有很大意义。(3) 附件区可见无回声区，内有分隔。(4) 超声不能鉴别侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌

10、。3、鉴别诊断：其他病因造成的动静脉痿:各种原因造成的获得性子宫动静脉痿.如妊娠 时滋养层细胞生长形成动静脉痿，见于不全流产、异位妊娠时；或刮宫损 伤造成创伤性子宫动静脉痿时，患者在临床上均可出现阴道出血症状，超 声上均表现为丰富的高速低阻血吸虫病肝，无特异性。此时应结合患者的 临床表现血HCG动态改变加以诊断。(五) 胎儿先天性畸形:1、临床表现：血清AFP升高：见于无脑儿、脊柱裂等开放型神经管畸形。羊水过多或过少:见于开放型神经管畸形、消化道闭锁；肾脏发育不良 等。宫内生长迟缓：2、各种常见胎儿畸形的声像图表现： 无脑儿：无颅骨光环；胎儿头端可见一“瘤结状物，其上可见到眼眶及鼻骨; 约有5

11、0%伴有脊柱裂；有羊水过多。(1)(2)(3) 脊柱裂:(1) 纵切面：脊柱两条平行光带出现异常，皮肤及其下方的光带消失；脊 柱弯曲变大，呈波浪形；脊柱某处出现包块。(2) 横切面：椎弓分叉.呈字形，可伴有无回声或中低回声的膨出的 包块。(3) 可伴有头颅柠檬征、香蕉征、脑积水。胎儿脑积水:胎儿侧脑室宽度在孕1440W相对恒定，均WHmm。(1) 轻度侧脑室扩张：侧脑室度度1214。孤立的轻度侧脑室扩张往往无病理意义.但是在少部分病例.轻度侧脑室 扩张是各种病因造成的脑部损害的早期表现，所以对轻度侧脑室扩张的胎 儿应采取随诊观察。(2) 侧脑室积水：侧脑室度度15mm ；脉络丛悬垂于侧脑室中，

12、不与侧脑室 壁相接触。侧脑室积水可能为导水管阻塞或交通性脑积水导致的孤立性脑积水；或是 伴有其他神经系统畸形的脑积水，如神经管缺损。食道闭锁:(1) 胃泡消失；(2) 羊水过多。但是食道闭锁往往在食道与气管、食道与胃之间存在痿.使上述超声征象 消失而发生漏诊。因此食道闭锁诊断难度较大。十二指肠闭锁：(1) “双泡征胎儿腹部横切面见两个无回声区呈“双泡征”较大者为胃 泡，较小者为十二指肠闭锁近端扩张部.某个切面二者可贯通。(2) 羊水过多呈渐进性。(3) 多伴有其他畸形。脐疝与裂腹畸形:(1) 脐疝：胎儿脐部可见一膨出物，其内容物(肠管、肝脏等)被一膜性 囊所包裹；多伴有其他畸形和染色全畸形。(

13、2) 裂腹畸形：胎儿腹壁强光带消失，肠管、肾、膀胱等漂浮于羊水中， 表面无腹膜包裹；常伴有多发畸形。先天性心脏畸形：(1) 四腔心切面可筛查出大部分心脏畸形(8090%)；(2) 详细的胎儿心脏检查应进一步包括：旁正中切面、大血管切面、心脏 短轴切面和主动脉弓切面。肾脏畸形：(1) 肾脏不发育：羊水极少或无.膀胱不充盈；两侧肾脏轮廓不清；妊娠22W前4mra, 32闻前 互相贯通。(2) 胎儿多囊肾：肾脏进行性增大，胎儿轮廓显示欠清，胎儿小于孕周， 肾皮质内出现多个无回声区；(3) 肾积水：肾脏横断面测量肾盂前后径，7mm。肾积水时，前后径肾盏扩张. 胸腹水:肺被压缩。(1) 胸腔积水，胸壁与

14、肺间可见无回声区，(2) 腹水：腹壁与内脏间可见无回声区。 唇瓠裂:(1) 唇裂：好发于上唇，若发生于一侧，该侧鼻孔不显示；也可发生于两 侧，使上唇线连续性中断。(2) 瓠裂:可以为全瓠裂或部分瓠裂，后者超声检查常常难以发现。有时 与唇裂并存。水囊样淋巴管瘤：多发生于胎儿颈背部，为大小不等的无回声区，壁厚，内可有分隔.有时 伴发全身水肿。骨骼发育异常：(1) 短肢畸形常表现为肢体长骨短，骨密度低伴骨折线(或成角度)；(2) 伴羊水过多；(3) 伴多发畸形。骨骼发育异常包括一组不同病因的疾病。在遗传性、肢体缩短的程度和部 位、胎儿的预后方面均有所不同。大多数情况下，超声难以做出准确的病 因诊断和

15、分型。(六) 死胎：1、临床表现：胎儿在宫内死亡，称为死胎。孕妇可主诉胎动停止，有少量出血或有腹坠 感。听诊未闻及胎心音。死胎在宫内滞留过久.可引起母体凝血功能障 碍。故主张死胎一经诊断，立即予以引产。2、声像图表现：(1) 胎儿死亡时间短：胎儿形体无改变，胎动与胎心搏动消失。(2) 胎儿死亡一段时间后： 无胎动，无胎心搏动； 头皮水肿； 胎头颅骨重叠，颅内结构模糊不清； 胎儿脊柱及肋骨变形； 羊水减少。(七) 胎儿宫内生长迟缓(IUGR):1、临床表现：胎儿宫内生长迟缓指孕37W后.胎儿出生体重2500克.或低于同孕周正常 体重的第十个百分数。发生率约为正常妊娠的5%。目前，超声检查已成为

16、IUGR诊断和分类的可靠方法。孕妇有引起IUGR的主危因素，临床系统测量 宫高、腹围，发现与孕周不符。2、声像图表现：(1) 利用多参数生物学测量来估算胎儿发育情况和体重，其准确较高。常 用指标为BPD、HC、AC、FL。(2) 有伴发畸形的相应表现。(A)前置胎盘：1、临床表现：妊娠中晚期无痛性阴道出血。2、声像图表现：(1) 胎盘下缘与子宫内口关系:胎盘完全遮盖子宫内口为中央型前置胎盘 (完全性前置胎盘)；胎盘部分遮盖子宫内口为边缘型前置胎盘(部分性前置胎盘)；胎盘最下缘与子宫内口的距离2cin为低置胎盘。(2) 后壁前置胎盘因胎头遮挡常显示不清，可采用经会阴切面协助诊断。3、鉴别诊断：(

17、1) 前置胎盘为晚期妊娠合并症，中期妊娠时不宜作诊断。因中期妊娠胎 盘所占据面积较大，而子宫下段又未完全形成，容易造成胎盘低置假象。 随着孕周増加，子宫下段逐渐拉长，胎盘逐渐“上移“月台盘迁移二妊娠中 期发现胎盘位置低或胎盘边缘在子宫内口处，若无阴道出血.则不需诊断 与处理。若有出血则应严密观察和追访，直到妊娠28W后，才能作出前置胎 盘诊断。(2) 膀胱过度充盈，压迫子宫颈，或子宫下段肌层收缩，使子宫颈变长， 易造成假阳性。(A)胎盘早剥：1、临床表现：妊娠中、晚期，突然出现腹痛、伴或不伴阴道出血、盆血、胎心异常或消 失。胎盘早剥为妊娠中、晚期出血原因之一，超声检查需密切结合临床表 现，才能

18、提出诊断。2、超声表现：(1) 正常胎盘与子宫肌层之间均匀一致低回声网状结构消失，胎盘及子宫 肌壁间出现不规则无回声或低回声，或局部増厚。其异常回声范围的大小 与剥离程度有关，若大部分或全部剥离.则胎盘増厚明显。(2) 胎盘内出血时羊水内有光点浮动。(3) 确定胎儿的宫内情况.胎心是否规律。3、鉴别诊断：(1) 正常中、晚期妊娠时胎盘内常见形态各异的无回声区或低回声区，原 因各异，可为正常胎盘内血窦，也可以是绒毛膜纤维沉着、胎盘后或胎盘 边缘血肿、胎盘梗死。图像缺乏特异性.如不影响胎儿发育.属生理性范 围。若受累范围増大，影响胎儿发育时才有临床意义。(2) 胎盘早剥病理变化多样化.声像图复杂.

19、需密切结合临床，进行诊 断。轻型的胎盘早剥，由于剥离面小，出血量少，超声检查易出现假阴 性。(九)脐带绕颈:1、临床表现：如羊膜腔内有足够空间胎儿可以活动时，脐带绕颈有时能自行消失。发现 脐带绕颈后，应注意观察胎儿有无宫内窘迫征象。2、声像图表现：胎儿颈部皮肤出现明显压迹，U形、W形，锯齿形(三 周)。确认脐带缠绕整个颈部，而非仅漂浮于颈部。CDFI见彩色血流环 络(+)羊水异常:羊水表现为无回声区，清亮，晚期羊水内可出现颗粒状胎脂。超声检查发 现羊水过多或过少时，应注意有无全并胎儿畸形。羊水过多:1、临床表现：急性羊水过多时，子宫迅速増大，患者出现腹胀、呼吸困难、下肢水肿 等；慢性羊水过多，子宫逐渐増大，压迫症状不明显，母体能适应。羊水 过多时，不易摸清胎位，胎儿漂浮感