卫生局-医师变更执业注册申请审核表_第1页
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文档简介

1、1、不在光线过强、过暗的环境下看书;医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码 ：新医师执业证书编码 ：填表时间：年 月 日中华人民共和国卫生部监制页脚内容8填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编 码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临

2、床、中医、口腔或公共卫生。8学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机 构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录 一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写 ；申请公共 卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页姓名性别出生年月民族学历所学系、 专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任 职资格身份证号码原执业 机构名称及登记号原执业 机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医 师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健 康状况其他要说明的问题申请人签字：年 月日拟变更注册事项变更注册 理由申请人签字：年月日原执业机 构意见印章 负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生行政部 门审批意见印章 负责人：年月日级别：拟执业机构类别：意见拟聘用科目：印章负责人：年月日拟执业 机构上级主 管部门审批 意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日卫生行 政部门的审 批意见执业机构及登记号：机构地址

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