PBL教学效果评核及影响要素探索

1、以问题为中心的教学方法， 是当前国际医学教育教学改革的主 流方法之一。模式直指知识应用， 充分体现了建构主义的思想， 对医学教育产 生了革命性的影响。随着现代医学教学模式的不断更新、 终身教育理念的提出， 模式 的实践在国内多所高校的本科生教学中逐渐开展， 并取得了突破性进 展，而在研究生教学中的尝试尚处起步阶段。课程的实际教学效果， 除受到生源质量、 师资配备等客观因素影 响外，也因课程安排、学生的参与程度、课前准备情况等可控因素的 影响而显著不同。作为一种全新的教学理念能否顺利实施并达到理想的教学效果， 探讨其影响因素非常重要。国内一些学者对此进行了相关研究， 但目前国内关于教学效果的 研

2、究主要以本科生为研究对象，且多停留在理论和经验总结的层面， 缺乏科学的研究方法和调查数据的支持， 罕有针对性的教学实验以及 相应的效果评价研究。笔者旨在通过评价医学研究生中课程教学效果， 分析其主要影响 因素，为进一步完善教学， 探索适合我国医学高等教育发展方向的教 学模式提供现实依据。1对象与方法 11 研究对象 111 被评价课程。某医科大学为全日制在校研究生开设的 16- 选修课程，涉及临床专业、基础专业及人文伦理等学科领域，课程学时在918 之间，每个班次参与人数在3人之间。112 问卷调查对象。以参与课程的 528 名硕士研究生为研究对象， 采用自填式问卷调 查。12 研究方法 12

3、1 编制调查问卷。采用法与层次分析法进行评价指标的筛选和权重的确定， 构建了 包含三级评价指标的医学研究生模式教学质量评价体系， 以评价体系 为基础编制调查问卷。问卷共分四部分，包涵 46 个问题，第一部分用于收集填表人的以此基本信息； 第二部分将评价体系中三级指标细化到问卷的题目中， 指 标与问题逐一对应， 对每门课程的实际教学质量进行量化评价， 作为各门课程教学效果的客观评价标准； 第三部分中的题目是对教学 过程相关信息的收集， 旨在寻找课程实施过程中影响教学效果的相关 因素；第四部分设置了两道开放性问题， 以获得更符合被调查者想法 的答案，收集更多研究者在问卷设计时未曾考虑到的信息。12

4、2 数据整理。对收集到的调查问卷进行筛查，剔除标准为 1 漏项超过 10的问卷；2 重复率超过 90的问卷；3 两组以上逻辑筛查项填答矛盾的问卷问卷中设置了三组逻辑筛查项，若两组及两组以上逻辑相关性问题的回答存在矛盾， 则认定被调查者没有认真填写该份问卷， 该份问 卷将被筛查掉。123统计学分析。采用 302 完成数据录人，用130 统计软件进行统计分析。正态分布计量资料以描述，偏态分布计量资料以描述， 计数资料用率或构成比描述。组间比较选用检验或方差分析，变量之间关联性检验采用等级相关分析，教学效果影响因素分析采用多元线性回归模型。假设检验水准为双侧 =005。2 结果 2 1 一般情况发放

5、调查问卷 536 份，收回问卷 528 份， 问卷回收率 9851。回收的问卷中， 15 份问卷漏项超过 10， 3 份问卷选项完全一 致，13份问卷存在逻辑性错误，共 31 份试卷被筛除掉，最后获得有 效问卷 497 份，问卷有效率 9413。被调查对象中，男生占 3179，女生占 68 21；年龄分布在 2136 岁，平均年龄 2452174 岁；基础医学硕士占 4688，临床医学硕士 53 12。2 2 模式教学效果总体评价从问卷中评价体系部分对模式课程 教学质量量化评价结果可知，被调查者对课程的总体评价得分为8521195，总体评价得分呈负偏态分布，医学研究生课程教学质量总体评价得分偏

6、向高分一侧。评价得分在 80 00 100 00 之间的所占比例最高，近 75的参与学生对医学研究生课程的整体教学评分在 80 分以上，即绝大 多数参与学生对课程给予了较高评价。2 3 影响教学效果的单因素分析以评价得分为应变量，因呈负偏态分布，先采用变量变换的方式使其正态化， 然后以 9 个影响因素 为自变量，进行单因素分析。231 授课对象相关因素。研究生生源类别、既往是否有工作经历、是否已取得医师资格、 对模式的认知程度 4 个因素对医学研究生课程教学效果的影响有统 计学意义均 232 学习过程相关因素。所修课程与专业的相关程度、选课目的、同一学期选课门数、课 前资料准备情况、课堂讨论参

7、与度 5 个因素对医学研究生课程教学效 果的影响均有统计学意义均 233 师资配备相关因素。教师年龄、职称、是否有留学经历、是否担任研究生导师 4 个因 素对医学研究生课程教学效果的影响均有统计学意义均 234 课程 相关因素。不同类型课程的教学效果间存在统计学差异 =1596，=0 000，临床类和人文类课程的教学效果优于基础类课程。而将相同课程安排在不同学年开设获得的教学效果无统计学差 异。2 4 影响因素间的相关性分析在影响教学效果的因素中，部分 因素间可能存在相关性， 进行相关分析后可知学生的生源类型与既往 是否有工作经历之间 =0305，=00002 5 教学效果相关因素的多 元线性

8、回归分析经单因素分析，共得到 14 个影响因素，同时考虑到 学生的生源类型、 教师职称两个因素， 分别与学生既往是否有工作经 历、教师年龄之间有相关性，根据经验式诊断，不将学生的生源类型 和教师职称两个因素纳入方程。以教学质量评价得分作为应变量， 12 个影响因素作为自变量， 并将分类变量转化成哑变量， 采用法引人多元线性回归分析， 拟合主 效应模型。12 个自变量分别为与授课对象特征相关的研究生既往是否有工 作经历、是否已取得医师资格、对模式的认知程度，与学习过程相关 的所修课程与专业的相关程度、选课目的、同一学期选课门数、课前 资料准备情况、课堂讨论参与度，与师资配置相关的教师年龄、是否

9、有留学经历、是否担任研究生导师以及与课程管理相关的课程类型。结果显示，最终进入模型的根据其影响程度大小依次为学生课前 资料准备情况、学生所修课程与专业的相关程度、课程类型、学生同 一学期选课门数、教师是否担任研究生导师、学生课堂讨论参与度、 学生对模式的认知程度以及学生有既往是否有工作经历 8 个变量。回归模型的复相关系数为 0 698，校正复相关系数为 0686，即最终模型可解释的变异占总变异的 698。回归模型的方差分析 =58238， =0000，回归方程的拟合优度较好。变量哑变量回归系数的假设检验结果见表 13 讨论国内医学院校 对模式课程教学的研究， 大多集中在教学手段或方法、 教学

10、内容等方 面的改革研究上， 对教学效果的研究多是基于单门课程或单个小班传 统教学模式与模式的对照研究。本研究通过在医学研究生群体中大规模的实践教学模式， 对模式在医学研究生群体中应用的教学效果及影响因素进行研究和评价， 为 进一步改进课程的各实施环节，提高研究生课程教学质量提供依据。3 1 提高研究生教学安排对模式的适应性高水平的教学组织安 排是保证顺利开展的前提。作为一种全新教学模式， 从课程的开设到课程的组织与管理， 都 需在传统教学管理模式上做出适应性调整。研究结果表明，研究生对模式的认知程度及既往是否有工作经历 直接影响课程的教学效果， 故在课程组织过程中， 开课前应根据模式 的理念、

11、发展趋势、基本思想及授课流程对拟参与学生进行培训，或 定期开设示范课程， 提高学生对模式的整体认知程度， 以获得更好的 教学效果。在课程的实施过程中， 采取科学的分组策略， 兼顾各组中研究生 在既往工作经历、年龄、性别及经历背景等方面的比例，利于研究生 在学习过程中实现优势互补，提高教学效果。此外，本研究结果显示，我校开设的研究生课程中，临床和人文 类课程的教学效果优于基础类课程， 这可能与课程设置及本校生源特 点有关，不具有普遍性。同时也说明， 在我国以教师为主的传统教学主流下推行模式， 不 同高校在实践模式的过程应实现个性化发展，根据各高校生源特? 58- 点和学科侧重，充分考虑各个环节影

12、响因素，合理选择适宜课 程实践模式，才能更好的推广课程，实现教学效果的最优化。3 2 合理组建课程教学团队课程指导教师的教学技能与其受到的教育方式、专业知识水平、社会阅历、所参加的教学方法培训有关。在教学过程中， 教师作为资源提供者， 要善于合理构造和设计问 题；作为促进者，要具备很强的课堂驾驭能力；作为评价者，要善于 肯定和发现问题。研究结果表明，研究生导师参与课程的教学效果优于其他任课教 师，一方面研究生导师具备一定教学经验， 更了解研究生的学习习惯 和实际需求，在课程中易于依据研究生需求对问题的设计和整个授课 过程做出调整；另一方面， 当前我国研究生导师年龄趋于年轻化，年 轻化的教师队伍

13、善于理念更新， 对这种新型教学模式的接受程度更高。故在组建课程团队时， 应注重培养中青年课程教学团队， 充分鼓 励中青年教师， 特别是研究生导师经过规范的培训， 参与到研究生课 程教学中，在教学实践和探索的过程中实现理念创新。在此过程中大学或学院从管理层面应发挥核心作用， 为教师提供 实践平台，制定计划性强、 规范有序的培训方案，帮助教师更新教学 理念、了解新的教学方法、掌握新的教学技巧、适应新的角色，在研 讨问题的设计和教师的引导技巧方面不断完善和提高。3 3 增强研究生自主学习意识的培养在课程中，课前资料准备 越充分，参与课堂讨论越积极的研究生获得的教学效果越好； 研究生 选修课程与所学专

14、业的相关程度越高， 获得的教学效果越好； 且同一 学期参与课程少于 3 门的研究生获得的教学效果更好。这些都表明，良好的 教学效果与学生自身的努力密不可分，学 生的主体参与能力直接影响教学效果。因教学模式在课前资料准备上需要花费的时间多于其他教学模 式，同一学期参与过多的课程， 或课前不进行充足的资料准备都会导 致教学效果的下降。一方面应鼓励研究生端正学习动机， 根据自身兴趣爱好和实际需要参与课程，避免为获得学分而盲目选课。另一方面应唤醒研究生的自主学习意识，使其认识到学习是否获得成效的关键取决于自己主观能动性的发挥，应通过学习过程的充分参与，使学习收益最大化。本 word 为可编辑版本，以下

15、内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (vent

16、ilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。 重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。 临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】 首

17、先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质 ) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。 简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病症状加重 ,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或)湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30

18、次/minPaO25d、机械通气4d)和存在高危因需要机械通气 ; 。次要标准 : 呼吸社区获得性肺炎治 需要创伤性呼吸频素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 入院48h内肺部病变扩大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 频率30次/min;PaO2/FiO22007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO

19、2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v 100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血 压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人 HAP VAP HCAP处理指南。指南中界定了 HCAP的病人范围：在90d内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MD

20、R）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。肝功能不全等其他系统表也可起病时较轻，病情逐CAP患者，部分是HCA P【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症 患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占 30%70%。呼吸系统防御功能

21、损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌

22、合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其

23、临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其33%的病人有腹泻。不少偶有横纹肌炎、 心肌50%的病例有低钠血症，此项检查有军团菌肺炎的胸部X

24、线表现特征为肺泡型、斑片状、肺有时难以与 ARDS区另叽胸腔积液相对较多。此外，20%40%15%以上的病例需机械通气。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性发病者有发热、 咳他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染， 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重， 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和

25、抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见， 病人还有肺外症状， 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。 叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 的病人可发生进行性呼吸衰竭，约流感嗜血杆菌肺炎 约占胸部 X 线表现为支气管肺炎， 约 1/4 呈肺叶或肺段实变嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳

26、嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重， 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀， 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音， 但大片实变体征者少见。影，很少有肺脓肿或脓胸形成。PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干4周，PCP相对PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴6 卡氏孢子虫肺炎（ PCP） 的肺炎， 特另是 HIV 感染的病人。X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为

27、 进展缓慢可区另于普通细菌性肺炎。 细胞减少，低氧血症，胸部 30%的胸片可无明显异常。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经BAL）。皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（ 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。 24 小时内采血标本 3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时， 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌， 这几种细菌培养的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养， 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢