临床病例分析：一例晚期食管癌患者的药学监护

1、一例晚期食管癌患者的药学监护一例晚期食管癌患者的药学监护 Page 2 主要内容主要内容 疾病简介疾病简介1 病例分析病例分析2 小小 结结3 Page 3 食管癌食管癌：由食管鳞状上皮或 腺上皮的异常增生所形成的恶 性病变。以鳞状上皮癌多见。 流行病学：流行病学： 发病率居恶性肿瘤第五位，发病率居恶性肿瘤第五位， 死亡率居第四位。死亡率居第四位。 男女，年龄男女，年龄40岁岁 我国是食管癌的高发区之一，我国是食管癌的高发区之一， 每年平均病死约每年平均病死约15万人万人 疾病简介 Page 4 n 早期症状早期症状：不明显，无吞咽困难，可有：不明显，无吞咽困难，可有三感三感一一痛痛。 三三感

2、：感：1 1. .咽下食物哽噎感咽下食物哽噎感 2 2. .食物通过停滞感食物通过停滞感 3 3. .食管内异物感食管内异物感 一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉拉磨擦磨擦样样疼痛疼痛 n 典型症状（中晚期）典型症状（中晚期）：进行：进行性性吞咽困难吞咽困难 难咽干的难咽干的食物食物 半流质半流质 水水和唾液不能咽下和唾液不能咽下 临床表现 Page 5 发病发病 因素因素 超声内镜超声内镜 化学病因化学病因 家族聚集现象家族聚集现象 Page 6 有手术可能有手术可能 新辅助放化疗新辅助放化疗 手手 术术 无手术可能无手术可能 化、放疗联合化、放疗联合 首选手术切

3、除首选手术切除 早期 局部进展期局部进展期 治疗方案 Page 7 3cm 4cm 5cm 手术治疗 Page 8 手术治疗 Page 9 手术治疗 Page 10 鳞癌（鳞癌（90%90%） 腺癌（少见）腺癌（少见） 病理类型 Page 11 药物药物剂量剂量mg/(m2)及途径及途径时间时间(天天)及周期及周期 顺铂顺铂60-80mg IV 1 q21d 5-Fu600-1000mg IV infusion over 24hs 1-4 q21d 1.DF方案 药物药物剂量剂量mg/(m2)及途径及途径时间时间(天天)及周期及周期 紫杉醇紫杉醇135mg-175mg IV 1 q21d 顺铂

4、顺铂60-75mg IV2 q21d 2.TP方案 化疗方案 Page 12 药物药物剂量剂量mg/(m2)及途及途 径径 时间时间(天天)及周及周 期期 方案方案1 伊立替康伊立替康65mg IV 1,8 q21d 顺铂顺铂30mg IV1,8 q21d 方案方案2 伊立替康伊立替康120mg IV 1 q21d 顺铂顺铂60-75mg IV1 q21d 3.IP方案 4.DP方案 药物药物剂量剂量mg/(m2)及途径及途径时间时间(天天)及周期及周期 多西他赛多西他赛60-75mg IV 1 q21d 顺铂顺铂60-75mg IV1 q21d 化疗方案 Page 13 病例分析 Page

5、14 基本信息基本信息 男，男，5050岁。体表面积岁。体表面积1.771.77，KPSKPS评分评分8080分。分。 主诉主诉 进食后哽噎感进食后哽噎感1月余。月余。 现病史现病史 患者于患者于2013年年8月下旬无明显诱因出现进食哽咽感，进干月下旬无明显诱因出现进食哽咽感，进干 软食物明显。软食物明显。9月下旬上述症状进行性加重，只能进食流月下旬上述症状进行性加重，只能进食流 食，伴胸骨后食管上段异物感。患者目前精神、睡眠正常，食，伴胸骨后食管上段异物感。患者目前精神、睡眠正常， 体力正常，食欲尚可，只能进食流食，无发热，无头晕、体力正常，食欲尚可，只能进食流食，无发热，无头晕、 头痛，二

6、便正常，近期体重无明显变化。头痛，二便正常，近期体重无明显变化。 Page 15 入院诊断 1.食管鳞癌食管鳞癌期期 1.1气管旁淋巴结转移气管旁淋巴结转移 1.2双侧锁骨上淋巴结转移双侧锁骨上淋巴结转移 病例分析 辅助检查 消化道透视提示：食道癌？建议食道镜及病理检查。胃炎。消化道透视提示：食道癌？建议食道镜及病理检查。胃炎。 胃镜提示：食管癌。胃镜提示：食管癌。 胸部胸部CT提示：食道上段改变，考虑食管癌。右肺中叶纤维灶，提示：食道上段改变，考虑食管癌。右肺中叶纤维灶， 小叶间隔旁气肿。小叶间隔旁气肿。 10月月8日我院日我院PET-CT诊断：食管颈胸段管壁增厚，管腔变窄，诊断：食管颈胸段

7、管壁增厚，管腔变窄， 考虑恶性病变，食管癌伴双侧锁骨上窝、气管旁淋巴结转移。考虑恶性病变，食管癌伴双侧锁骨上窝、气管旁淋巴结转移。 病理诊断：胃镜活检病理提示（食道中段病理诊断：胃镜活检病理提示（食道中段)鳞状细胞癌。鳞状细胞癌。 Page 16 化疗辅助用药化疗辅助用药-支持治疗（化疗前后住院日）支持治疗（化疗前后住院日） 保肝： 复方二氯醋酸二异丙胺粉针 80mg 静脉输液 1/日 抑酸保胃： 泮托拉唑钠粉针 50mg 静脉续滴 1/日 营养心肌：左卡尼汀注射液 3g 静脉续滴 1/日 中药抗肿瘤：复方苦参注射液 16ml 静脉续滴 1/日 提高免疫力：核糖核酸粉针 150mg 静脉续滴

8、1/日 初始用药 Page 17 化疗辅助用药化疗辅助用药-止吐治疗止吐治疗 帕洛诺司琼 0.25mg 静脉注射 1/日 （化疗日及后1天） 紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体+奈达铂奈达铂 紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体 270mg (153mg/) VD d1 奈达铂奈达铂 40mg (73mg/) VD d1-2、50mg d3 21d/cycle23cycles 入院第入院第5天天 化疗方案 Page 18 化疗方案的选择 Page 19 一线治疗： 首选单药或两药联合，三药联合仅用于体 力状态好，可经常行毒性评估的患者。 增加多西他赛的应用。 提升奥沙利铂、卡培他滨的地位。 紫杉醇紫杉醇铂类铂类5-

9、Fu 鳞癌鳞癌 VS 腺癌腺癌 中国中国西方国家西方国家 铂类铂类5-Fu Page 21 紫杉类药物是最有效的单药之一紫杉类药物是最有效的单药之一 联合联合PDDPDD取得了实质性进展取得了实质性进展 同时加入同时加入5-Fu5-Fu未见更好受益，反而增加毒性未见更好受益，反而增加毒性 与放疗联合应用有良好的前景与放疗联合应用有良好的前景 紫杉醇紫杉醇铂类铂类 Page 22 紫杉醇紫杉醇 多西他赛多西他赛 紫杉醇注射液紫杉醇注射液 紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体 紫杉醇 多西紫杉醇 促进聚合 紫杉类的作用机理：促进微管蛋白聚合，抑制解聚紫杉类的作用机理：促进微管蛋白聚合，抑制解聚 6012018

10、0 多西他赛摄入细胞的浓度和流出细胞的时间是紫杉醇的多西他赛摄入细胞的浓度和流出细胞的时间是紫杉醇的3倍倍 Page 25 多西他赛与紫杉醇相比更高效，更低毒，多西他赛与紫杉醇相比更高效，更低毒， 使用方便使用方便 与紫杉醇无交叉耐药与紫杉醇无交叉耐药 紫杉醇与多西他赛紫杉醇与多西他赛 Page 26 u紫杉醇 因紫杉醇难溶于水，所以紫杉醇注 射液是以聚氧乙基代蓖麻油和无水 乙醇组成混合溶媒制成的注射剂， 需预防因上述溶媒引发的过敏反应 及超过敏反应。 开始输注前12 h和6 h分别口服地塞米松片10 mg， 开始输注前30 min肌内注射苯海拉明50 mg或异丙嗪 2550 mg，静脉输注西

11、米替丁300 mg或雷尼替丁50 mg持续15 min以上。 u注射用紫杉醇脂质体 注射用紫杉醇脂质体，采用脂质体这一药物新载体，解决了紫杉醇不溶于水 的难题，不再使用聚氧乙基代蓖麻油和无水乙醇的混合溶媒，而以磷脂、胆 固醇等为膜材料，采用特殊制备工艺将紫杉醇包裹在脂质体中，从而避免了 因其引起的人体毒性反应和过敏反应。 但为了预防紫杉醇可能发生的过敏 反应，在使用本品前30 min，仍需进行以下预处理： 静脉注射地塞米松510 mg，肌内注射苯海拉明50 mg，静脉注射西米替 丁300 mg。 预处理 紫杉醇 聚氧乙基代 蓖麻油 机体 组胺 肥大细胞 IgE抗体 聚氧乙基代 蓖麻油 Page

12、 27 疗效 Page 28 1. 1.顺铂为已成为食管癌联合化疗的基础用药，作为单药，其有顺铂为已成为食管癌联合化疗的基础用药，作为单药，其有 效率在效率在20-24%20-24%，目前多被采用的给药方法为，目前多被采用的给药方法为DDP60-80mg/m2DDP60-80mg/m2， d1, DDP20-30mg/m2d1, DDP20-30mg/m2，d1-5d1-5。 2.2.卡铂用于食管癌的研究不多，主要是其单药有效率低，报道卡铂用于食管癌的研究不多，主要是其单药有效率低，报道 为为6%6%左右，因此不用于治疗食管癌。左右，因此不用于治疗食管癌。 3.3.三代铂目前有用于食管癌的研究

13、，三代铂目前有用于食管癌的研究，Khushalani 2002Khushalani 2002年将乐年将乐 沙啶联合沙啶联合5FU5FU和放疗和放疗3838例病人，病理例病人，病理CR38%CR38%，毒性可耐受，但因，毒性可耐受，但因 病例少，其在食管癌中的作用还没被证实。病例少，其在食管癌中的作用还没被证实。 4.4.奈达铂是奈达铂是DDPDDP的派生物，目前有研究与的派生物，目前有研究与5FU5FU联合治疗食管癌的联合治疗食管癌的 报告。其疗效有待进一步证实。报告。其疗效有待进一步证实。 铂类 Page 29 定义定义: 针对可能针对可能导致细胞癌变导致细胞癌变的环节，如的环节，如细胞信号传导通路细胞信号传导通路、原癌原癌 基因和抑癌基因基因和抑癌基因、细胞因子及受体细胞因子及受体、抗肿瘤血管形成抗肿瘤血管形成、自杀基因自杀基因 等，从等，从分子水平分子水平来逆转这种恶性生物学行为，从而抑制肿瘤细胞来逆转这种恶性生物学行为，从而抑制肿瘤细胞 生长，甚至使其完全消退的一种全新的生长，甚至使其完全消退的一种全新的生物治疗模式生物治疗模式。 器官靶向器官靶向细胞靶向细胞靶向 分子靶向分子靶向 靶向治疗 Page 30 曲妥珠单抗联合化疗用于曲妥珠单抗联合化疗用于Her2/neu过表达的食管癌患者。过表达的食管癌患者。 贝伐单抗（抗VEGF抗