临床病例分析：一例颅咽管瘤术后低钠血症患儿的药学监护

1、一例颅咽管瘤术后低钠血症患儿的药学监护一例颅咽管瘤术后低钠血症患儿的药学监护 病例介绍病例介绍2 疾病疾病 1 Contents 1 疾病疾病 v 从胚胎期从胚胎期颅咽管颅咽管的残余组织发生的的残余组织发生的良性先天性良性先天性肿瘤肿瘤 v 其起源是在垂体柄结节部的鳞状表皮细胞巢其起源是在垂体柄结节部的鳞状表皮细胞巢(squamous cell (squamous cell nest),nest),也可能来自垂体固有细胞的组织转化也可能来自垂体固有细胞的组织转化 v 颅咽管瘤约占颅内肿瘤的颅咽管瘤约占颅内肿瘤的4%4% v 60-70%60-70%是发生在是发生在1515岁以下的儿童和少年岁以

2、下的儿童和少年 v 鞍内：较少见鞍内：较少见, ,垂体早期受损，蝶鞍显著扩大垂体早期受损，蝶鞍显著扩大 v 鞍上：位于基底池的蛛网膜内并压迫额叶和第三脑室。垂体鞍上：位于基底池的蛛网膜内并压迫额叶和第三脑室。垂体 和蝶鞍不受损伤，向上发展可位于视交叉前位或后位和蝶鞍不受损伤，向上发展可位于视交叉前位或后位 v 鞍内、鞍上：肿瘤位于鞍内及鞍上，肿瘤不是单一生长而是鞍内、鞍上：肿瘤位于鞍内及鞍上，肿瘤不是单一生长而是 综合起因综合起因 1 疾病疾病 一、颅内压增高症状一、颅内压增高症状 肿瘤向鞍上发展累及第三脑室肿瘤向鞍上发展累及第三脑室 前半部，闭塞室间孔导致脑积前半部，闭塞室间孔导致脑积 水而

3、引起颅内压增高水而引起颅内压增高 儿童多见儿童多见 二、视力视野障碍二、视力视野障碍 肿瘤位于鞍上常因直接压迫视肿瘤位于鞍上常因直接压迫视 神经，视交叉及视束，神经，视交叉及视束，70%-80%70%-80% 出现视力视野障碍出现视力视野障碍 儿童对早期视野缺损多不引起儿童对早期视野缺损多不引起 注意，直至视力严重障碍时才注意，直至视力严重障碍时才 被发现被发现 三、垂体功能低下三、垂体功能低下 鞍内型肿瘤多见，垂体前叶受压鞍内型肿瘤多见，垂体前叶受压 导致生长激素及促性腺激素分泌导致生长激素及促性腺激素分泌 不足不足 早期表现为体格发育迟缓，身体早期表现为体格发育迟缓，身体 矮小，瘦弱，易乏

4、力倦怠，活动矮小，瘦弱，易乏力倦怠，活动 性少，皮肤光华苍白，面色发黄，性少，皮肤光华苍白，面色发黄， 并有皱纹，貌似老年并有皱纹，貌似老年 性器官呈婴儿型，无第二性征性器官呈婴儿型，无第二性征 四、下丘脑的损害四、下丘脑的损害 尿崩症尿崩症 体温调节失常体温调节失常 肥胖性生殖无能综合征肥胖性生殖无能综合征 1 疾病疾病 下丘脑损伤下丘脑损伤 尿崩症：手术时损伤垂体柄所致尿崩症：手术时损伤垂体柄所致 体温失调：严重下丘脑损伤时出现中体温失调：严重下丘脑损伤时出现中 枢性高热，也有表现为体温不升，低枢性高热，也有表现为体温不升，低 于于3232以下，病人陷入垂危状态，应以下，病人陷入垂危状态，

5、应 予对症处理，多提示预后不佳予对症处理，多提示预后不佳 颅咽管瘤术后并发症颅咽管瘤术后并发症 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 肿瘤囊内容物术中溢出刺激脑膜所致肿瘤囊内容物术中溢出刺激脑膜所致 术中应尽可能多的切除肿瘤，用生理术中应尽可能多的切除肿瘤，用生理 盐水反复冲洗囊腔盐水反复冲洗囊腔 术后可多次腰穿排放脑脊液术后可多次腰穿排放脑脊液 视力障碍视力障碍 术中损伤视路及其供应血管可致术中损伤视路及其供应血管可致 视力障碍视力障碍 尤其是视交叉前置型的肿瘤，术尤其是视交叉前置型的肿瘤，术 中视神经易被损伤，发生率较高中视神经易被损伤，发生率较高 急性消化道出血急性消化道出血 下丘脑损伤及大量应用皮

6、质激素下丘脑损伤及大量应用皮质激素 后后 垂体功能低下垂体功能低下 术前有垂体功能减退者术前有垂体功能减退者, ,一般较一般较 难恢复难恢复 v患者，男，患者，男，7 7岁，因岁，因“双眼视物模糊伴间断性头痛双眼视物模糊伴间断性头痛 2020余天余天”入院。于当地医院行头部入院。于当地医院行头部MRIMRI提示鞍区占提示鞍区占 位病变位病变 ，进一步完善检查，诊断：颅咽管瘤。，进一步完善检查，诊断：颅咽管瘤。 v入院后完善检查，择期行入院后完善检查，择期行“经右额锁孔入路鞍区经右额锁孔入路鞍区 占位病变切除术占位病变切除术” v术后对症治疗，监测术后对症治疗，监测2424小时出入量及尿比重，监

7、小时出入量及尿比重，监 测甲功。测甲功。 药师监护过程药师监护过程 2 病例介绍病例介绍 药师监护过程药师监护过程 2 药师监护过程药师监护过程 2 中枢性尿崩常与高钠血症同时发生，术后常规的限水、脱水中枢性尿崩常与高钠血症同时发生，术后常规的限水、脱水 治疗引起机体水分的过度丢失，导致血液浓缩致高钠血症。治疗引起机体水分的过度丢失，导致血液浓缩致高钠血症。 而低钠血症发生较晚，主要与脑性盐耗综合征而低钠血症发生较晚，主要与脑性盐耗综合征(CSWS)(CSWS)和抗利和抗利 尿激素分泌不当综合征尿激素分泌不当综合征(SIADH)(SIADH)有关。有关。 有效循环血量的减少和显著的负钠平衡是有

8、效循环血量的减少和显著的负钠平衡是CSWSCSWS区别于区别于SIADHSIADH 的最重要的。的最重要的。 故有效循环血量的减少和显著的负钠平衡是故有效循环血量的减少和显著的负钠平衡是CSWSCSWS区别于区别于 SIADHSIADH的最重要特征的最重要特征 补钠补钠114mmol=(114mmol=(浓氯化钠注射液浓氯化钠注射液 4g+4g+基础溶媒基础溶媒 2.7g)/58.44g/mol2.7g)/58.44g/mol 需钠量（需钠量（mmolmmol）=(142-n)=(142-n)* *G G* *0.2 0.2 =90mmol=90mmol 总体液量总体液量G G* *0.60.

9、6 细胞外液量细胞外液量G G* *0.20.2 v 长期的重度低钠血症易发生永久性中枢神经系统损害，但补钠时也不长期的重度低钠血症易发生永久性中枢神经系统损害，但补钠时也不 应过快，短时间应过快，短时间(12 h)(10 mmoL(10 mmoLL)L)易诱发易诱发 癫痫和脑水肿，并引起脑组织脱髓鞘改变。癫痫和脑水肿，并引起脑组织脱髓鞘改变。 静脉补钠静脉补钠183mmol=(183mmol=(浓氯化钠注射液浓氯化钠注射液 4g+4g+基础溶媒基础溶媒6.75g)/58.44g/mol6.75g)/58.44g/mol 医嘱：医嘱：0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 250mL 1/2

10、50mL 1/日日 静脉输液静脉输液 维生素维生素C C注射液注射液 0.5g0.5g 0.9% 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 250mL 2/250mL 2/日日 静脉输液静脉输液 浓氯化钠注射液浓氯化钠注射液 20mL20mL 浓氯化钠注射液浓氯化钠注射液 10mL 3/10mL 3/日日 口服口服 药师监护过程药师监护过程 2 药师监护过程药师监护过程 2 颅咽管瘤颅咽管瘤 下丘脑下丘脑- -垂体轴功能受损垂体轴功能受损 激素分泌异常激素分泌异常 （促肾上腺皮质激素）（促肾上腺皮质激素） 促钠排泄因子促钠排泄因子/ /脑钠素增加脑钠素增加 抗利尿激素分泌异常抗利尿激素分泌异常 体内水

11、潴留，血容量增加体内水潴留，血容量增加 稀释性低钠稀释性低钠 竞争抑制肾小管上的竞争抑制肾小管上的ADHADH受体受体 肾小管对水钠重吸收障碍，肾小管对水钠重吸收障碍， 尿排出增多尿排出增多（CSWS） 小结小结3 1.1.术后每天检查血电解质、血常规、尿常规，术后每天检查血电解质、血常规、尿常规，2424小时出入量。小时出入量。 2.2.根据尿量、尿比重、低血钠程度、血容量状况等，确定中枢根据尿量、尿比重、低血钠程度、血容量状况等，确定中枢 性低钠血症的原因，排除尿崩症。性低钠血症的原因，排除尿崩症。 3.CSWS3.CSWS患者充分补钠、补充血容量。患者充分补钠、补充血容量。 （1 1）轻度或中度缺钠患者，先补钠计算量的一半，再加每天需要量。）轻度或中度缺钠患者，先补钠计算量的一半，再加每天需要量。 （2 2）重度缺钠者，一般先给予）重度缺钠者，一般先给予3%3%高渗盐水高渗盐水250-500mL,250-500mL,余量给生理盐余量给生理盐 水。能进食者给予口服氯化钠，每次水。能进食者给予口服氯化钠，每次50mL50mL，5-65-6次次/d/d。 （3 3）效果不佳时可用卡马西平（刺激）效果不佳时可用卡马西平（刺激AVPAVP分泌）分泌） （4 4）血钠）血钠110mmol/L110mmol/L110mmol/L但血钠