病历模板70853

1、2016-06-01.10:42张朋副主任医师查房记录性别:职业:年龄:入院日期:记录日期:民族:病史陈述者：患者本人既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压病、糖尿病，心脏病病史。否 认脑血管疾病，精神疾病史，否认外伤、输血史否认食物、药物过敏史，预防 接种史随当地进行.个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒 及特殊嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无重大精神创伤史。月经婚育史：初潮16岁，豎撑续”客 末次月经2016-06-10,月经周期规周期28-31天则，月经量中等，颜色正常，无血块，无痛经。适龄婚配，育有1子1女，配偶及孩子健康。1微创外科护理

2、常规，二级护理。2完善必要辅助检查，必要时请相关科室会诊，协助治疗。3排除手术禁忌征，做好术前准备，择期行手术治疗。术后予消肿、止痛及抗生素预防感染等对症支持治疗。4.张朋副主任医师看过病人并制定以上治疗方案。2016-06-12,09:00张朋副主任医师查房记录患者入院第二天，张朋副主任医师今日查房询问病史同前，查体：T36,9r.P88次/分、R22次/分、BPlSO/lOOmmHg, 口唇无发绐，双肺未闻及千、湿性啰音 及胸膜摩擦音。心率规整，无异常搏动，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心脏听诊无 异常。阅相关影响资料同前，分析病情如下：依据病史、体征及辅助检查可提示 诊断为右膝关节病、右侧膝关

3、节滑膜炎，排除鉴别诊断，诊断能明确，继续完善 相关检查，择期拟行手术治疗，术后积极对症治疗，向患者及家属讲明治疗方案, 同意并表示理解。张朋/张志远2016-05-31,17:20术前小结简要病情:患者朱兴太，男，63岁，因左侧膝关节疼痛不适7月余于2016-06-07 收入院。入院时患者生命体征稳定誉柱、双上肢无畸形，左膝关节内侧压痛明显， 屈伸膝关节可扪及摩擦感，左膝外侧应力实验阳性，左下肢伸屈活动可，末梢血 运及活动可，右下肢无异常0术前诊断J 1腹痛原因待查2 急性化脓性阑尾炎?3.高血压病手术指征：患者相关检查无明显手术禁忌，患者一般情况可，可行手术治疗。手术方式：腹腔镜下阑尾切除术

4、。麻醉方式：全麻注意事项：术中避免损伤腹腔脏器及神经、血管等，有关术中及术后可能发 生的情况、并发症、预后向病人及家属告知，表示理解并同意手术，协议书签字 为证。手术定于2016-05-31.18:00进行。手术者张朋副主任医师已查看患者。患者一般情况可，术前血压及血糖均正 常。根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，支持目前诊断。无手术禁忌症, 准备手术。李保军/张志远2016-05-31,19:45术后首次病程记录患者术前诊断为1腹痛原因待查,2急性化脓性阑尾炎？今日18:50在气管插管全麻下行腹腔镜下阑尾切除术，术中见阑尾表面明显充血水肿，阑尾腔內张 力高，尾部脓苔附着，与周围组织粘连，阑

5、尾周围及右嚣窝及肝下均有脓液。术 中诊断为急性化脓性阑尾炎。用双极电凝夹凝夹阑尾系膜，用套扎线加固，剪断 阑尾，取出腹腔外送病理检查。术中出血20ml,未输血输液300nd回病房时血 压129/85minHg,术后继续补液，注意观察血压、脉搏及刀口出血渗血等。李保军/张志远患者术后第一天，神志清，精神可，血压平稳，体温不高，诉刀口轻度疼痛,刀口敷料未见明显渗出，心肺听诊无异常，今日张朋副主任医师查房，见过病人, 患者术后生命体征平稳，未诉其他异常不适，嘱复查血糖，加用维生素B6、维生 素C、氨基酸注射液治疗，停心电监护及吸氧，停导尿，注意观察患者病情变化, 如有不适及时处理Q张朋/张志远201

6、6-06-0230:12李保军主治医师查房记录患者术后第二天，患者生命体征平稳，饮食睡眠可，大小便正常，未诉其他 异常不适，查体：神志清，精神可.心肺听诊无异常，今日李保军主治医师查房 见过患者，患者术后恢复可，嘱予刀口换药包扎，见刀口愈合好，无明显渗出, 予消毒包扎，余治疗同前，注意观察患者病情变化。李保军/张志远2016-06-03,10:23患者术后第三天，患者一般情况可，未诉其他异常不适，饮食睡眠可，大小 便正常，左下肢感觉活动无异常，述刀口轻度疼痛，今日查房见过患者，见刀口 敷料整洁，未见明显渗出，嘱继续对症治疗，注意观察患者病情变化，如有不适 及时对症处理。李保军/张志远2016-

7、06-02,14:28患者生命体征平稳，饮食睡眠可，大小便正常，未诉其他异常不适，查体: 神志清，精神可，心肺听诊无异常，刀口敷料包扎在位，未见明显渗出，右下肢 关节活动可，股四头肌功能锻炼可，今日查房嘱予关节腔穿刺、关节腔灌注治疗, 余治疗同前，注意观察患者病情变化，如有不适及时处理。步勇/张志远2016-06-04,14:28患者生命体征平稳，饮食睡眠可，大小便正常，未诉其他异常不适，查体: 神志清，精神可，心肺听诊无异常，刀口敷料包扎在位，未见明显是渗出，左下 肢关节活动可，嘱继续臭氧水关节冲洗，余治疗同前，注意观察患者病情变化, 如有不适及时处理Q步勇/张志远2016-07-06,10

8、:09患者生命体征平稳，饮食睡眠可，大小便正常，未诉其他异常不适，查体: 神志清，精神可，心肺听诊无异常，刀口敷料包扎在位，未见明显渗出，右下肢 关节活动可，股四头肌功能锻炼可，今日查房嘱复查血常规、血沉，余治疗同前， 注意观察患者病情变化，如有不适及时处理2016-07-09,09:30患者一般情况可，饮食睡眠可，大小便正常，未诉其他异常不适，查体：神 志清，精神可，心肺听诊无异常，右下肢关节活动可，嘱刀口换药拔除冲洗管, 余治疗同前，注意观察患者病情变化，如有不适及时处理。2016-07-11,09:59患者一般情况可，饮食睡眠可，大小便正常，未诉其他异常不适，查体：神 志清，精神可，心肺

9、听诊无异常，右下肢关节活动可，刀口敷料整洁，未见明显 渗出，今日查房嘱予关节穿刺、关节灌注治疗，停头殉哇林钠注射液，余治疗同 前，注意观察患者病情变化。2016-07-14,10:48患者生命体征平稳，饮食睡眠可，大小便正常，未诉异常不适，今日查房见 过患者，刀口敷料包扎在位，敷料清洁千燥，未见明显渗出，右下肢关节活动可， 股四头肌功能锻炼可，嘱刀口换药包扎，关节腔穿刺.关节腔灌注治疗，注意观 察患者病情变化。2016-06-21,14:34转入记录患者生命体征平稳，饮食睡眠可，大小便正常，未诉其他异常不适，查体: 神志清，精神可，心肺听诊无异常，腹部无压痛，今日张朋副主任医师查房见过 患者，

10、患者一般状况可，嘱继续对症治疗，观察患者病情变化，今患者及家属要 求出院，张朋副主任医师同意其出院，予办理。张朋/张志远2016-06-21,13:20转出记录,因右侧膝关节疼痛不适3年余加重伴内翻畸形1年于2016-06-18入住外一科。住院期间行心电图检查示：窦缓，stt改变，经内二科阮福盛副主任医 师会诊建议转内二科治疗冠心病。经患者及家属同意于2016年06月21013:00由 外一科转入内二科。入院情况：脊柱、双上肢无畸形，右下肢内翻畸形，膝关节压痛明显，以内 侧为重，浮離试验阳性，離骨挤压痛阳性，屈伸膝关节可扪及摩擦感，末梢血运 及活动可。入院诊断：1右膝关节病2. 右侧膝关节滑膜

11、炎3. 右胭窝肿块诊疗经过：患者入院给予外科护理常规，完善各项相关检查，于2016-06-21 请内二科会诊，建议专科治疗冠心病0目前情况：双肺呼吸音清，心音低顿。腹平软，未见异常。誉柱.双上肢无畸形，右下肢内翻畸形，膝关节压痛明显，以内侧为重，浮離试验阳性，龊骨挤 压痛阳性，屈伸膝关节可扪及摩擦感，末梢血运及活动可。目前诊断：1右膝关节病2.右侧膝关节滑膜炎 3.右胭窝肿块 4.冠心病转科目的及注意项：系统治疗冠心病。注意观察病情，外科随诊。贾传兰，女，65岁。因右侧膝关节疼痛不适3年余，加重伴內翻畸形1年。于2016年6月18日入住我院微创外科病区，术前患者各项检查示：心电图：1 窦性 心

12、动过缓2. ST-T改变，24小时动态心电检测：1室性早搏，总数0,成对室早数0个。2房性早搏，总数43,成对房早数0个。3.ST-T改变，提示患者心脏供血不 足，结合患者偶有头晕、胸闷症状于2016年6月21日转入内科病区。入院情况J誉柱.双上肢无畸形，右下肢內翻畸形，膝关节压痛明显，以内 侧为重，浮離试验阳性，離骨挤压痛阳性，屈伸膝关节可扪及摩擦感，末梢血运 及活动可。入院诊断：1右膝关节病2.右侧膝关节滑膜炎 3.右胭窝肿块诊疗经过：入院后给予外科护理常规，二级护理，完善各项术前检查，术前 患者各项检查示：心电图：1窦性心动过缓2.ST-T改变，24小时动态心电检测:1室性早搏，总数0,成对室早数0个。2房性早搏，总数43,成对房早数0个。3.ST-T改变，上述情况告知患者及家属，建议转内科进一步治疗，患者及家厲表示理解并同意转入内二科进一步治疗。目前情况：患者诉一般情况可，无明显心慌.胸闷、气短症状，无乏力，盗 汗，无口千，无胸痛，无腹泻，无发烧0查体：神志清，精神可，双肺呼吸音清， 未闻及千湿性罗音，无