输血科管理制度

1、输血科管理制度目录1-2 页1、输血科工作制度 3 页2、临床输血全过程管理制度4页3、临床用血审核制度5页4、输血相容性实验室检测管理制度13页5、临床输血申请分级管理制度15页6、输血科交接班及值班制度17页7、急诊输血管理制度19页8、紧急抢救配合性输血管理制度20页9、Rh(D)阴性输血管理制度22 页10、临床输血质量控制制度24页11、输血科质量控制管理制度25页12、输血相容性检测室间质量评价管理制度26 页13、血液及血液制品入库制度29 页14、血液储存质量管理制度30页15、血液报废管理制度33页16、信息反馈制度35页17、贮存式自身输血管理制度36页18、临床用血前评估

2、和用血后效果评价制度40页19、配血管理制度42页20、交叉配血复核制度43页21、标本接收制度45页22、不合格标本处理制度46页23、标本管理制度 47-51 页24、输血科人员技能培训考核制度52页25、实习生、进修生管理制度 53 页26、仪器设备管理制度54页27、输血科试剂采购及使用管理制度55页28、输血科安全管理制度57页29、消毒工作制度58页30、档案管理制度59 页31、输血科垃圾管理制度60页32、输血科考勤制度33、差错事故登记、报告及处理制度34、输血科临床输血全程监控工作制度35、临床输血会诊制度63页64页67页71页.输血科工作制度1、接受标本做到二不收（血样

3、无标签或填写不清不收，科别、姓名、年龄、2、交叉配血时严格执行床号不清不收）。四查”、“五对（”四查：查科别、查床号、查病人姓名、查血型。五对：对血型、对住院号、对血量、对采血日期、对交叉结果） 。3、库存血液制品应做到六不发（”血型不符不发、 血液过期不发、 溶血不发、 有凝块不发、有可疑污染及血袋破损不发、交叉可疑者不发） 。4、实验操作时必须严肃认真。5、有疑问的血液制品，必须将其另放别处，并贴好明显醒目的标识。6、工作人员发现问题时，必须及时向科主任汇报，不得延误。7、临床取血时，应与输血科人员认真核对相关信息。8、血液储存期间禁止开袋。9、血液出库后原则上不许退回，如出库未超过 30

4、 分钟，经输血科负责人 同意并签字备案后方可退回。.临床输血全过程管理制度、临床标本采集、送检操作制度1 血样采集1.1 采集前，采血护士确认患者的申请单，核对患者姓名、性别、年龄、 科别、床号、住院号等信息（意识不清的患者核对腕带） ，并准备采血材料。1.2 采集时，再次明确以下内容：正确的采血管；正确的采血量；正确的 标识（姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号） 、采血日期，按要求采集。1.3 采集后，在床边给血样贴信息标签，并再次核对血样标识与申请单信 息、血样质量及有无溶血，核对无误后，采集者在申请单及样本采集者处签名后送输血科，并进行护理记录。1.4第一次输血应同时采集输血前四项的检

5、测血样。2.11）血样信息与申请单信息是否一致。送检血样血样送到输血科后应由送血样人员和输血科人员一起核对以下信息：血样标识的完整性。采血管及采血量及有无溶血。双方核对无误后签收。核对无误后，输血科人员填写样本接收记录表 。2.2有以下情况，输血科可拒绝收血样：血样标识不完整。血样信息与申请单信息不一致。标本量不足。血样质量有问题。5）采血者没有签字。6）临床输血申请单填写不合格。有以上情况者，输血科人员填写不合格标本记录表或不合格输血申 请单记录表，并将血样连同此表退回相关科室，重新送检。3 表格样本接收记录表 、不合格标本记录表 。输血科备血、发血操作规程1 备血1.1 输血管理委员会根据

6、前一年的用血情况和未来发展趋势制定年度用血 计划。1.2 输血科根据用血计划确定不同种类血液的每周最低库存水平，保证有1.3充足的血液使用，最大限度的控制血液的过期报废。各科室根据患者病情制定每周用血计划并提前报输血科。输血前申请2.1申请医师核查患者输血指征，考虑是否需要输血。2.2患者或其授权人知情同意输血，并按要求在输血知情同意书上签名。用血计划确认3.1择期手术患者用血应在手术前 1-3 天将血样及输血申请单送到输血科。3.2择期手术用血量预计大于 2000ml 以上者，提前 2-3 天将血样、输血申请单及大量用血申请单送到输血科，并报送医务科审批。3.3 急诊用血可随时送血样与输血申

7、请单至输血科,用血量大于 2000ml以上，可先用血，但要在 24 小时内补办大量用血申请手续。3.4板、对Rh (D)阴性患者或其他稀有血型、小量用血者(w 100ml),血小系,结果随时电话通知该临床用血科室。白细胞、冷沉淀等其他血液制品,输血科接到申请后应尽快与血站联3.54.1备血未用者无需扣除备血量血费, 只须扣除血型鉴定费及交叉配血费。血型鉴定与交叉配血 输血科对患者血样常规进行 ABO正反定型、Rh (D)定型、不规则 抗体筛查试验,认真核对受供血者血样及输血申请单信息。4.2 交叉配血必须在盐水介质交叉配血无溶血无凝集的基础上,再利用凝 聚胺交叉配血相合。4.3 交叉配血试验必

8、须两人复核签字,一人值班时,操作完毕后自己复核 并填写配血试验结果。4.4 血型鉴定及交叉配血完成,并进行再次核对无误后,检测者与复核者 签名。4.5做完实验的标本应于28 C冰箱保存一周，以备出现意外情况时核查。5 血液制品的领取与发放5.1 科室医护人员或医院指定送检人员持专用取血箱取血,并与输血科人 员共同核对以下项目：1）受血者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、交叉配血结果。2）供血者血袋号、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血及血块、血袋有无渗漏等。3）核对无误后，发血者与取血者双方在输血报告单上签字，同时，取血者在血液入库至发血过程登记表领血者一栏中签字。5.2 血

9、液制品发出后原则上不得退回。6 表格血液入库至发血过程登记表 、不合格输血申请单记录表 、临床输血申请单、大量用血申请单 、输血治疗知情同意书 。临床输血操作规程1 临床护理人员输血前核对1.1 血液取回后核对内容：主班护士与另一护士在输血前核对患者资料及确认血袋相关信息，包括受血者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、交叉配血结果、供血者血袋号、血型、血液品种、血量、有效期、血液有无溶血变质、血袋有无渗漏，确认无误后将血液送到患者床边准备输血。1.2 床边输血核对内容：输血前，再次确认患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型，并与输血单及血袋标签再次核对，清醒患者确认、血型确认，对无意

10、识患者必须进行输血单、床号、住院号、腕带或其他标识的核对，确认无误后方可输血。2 输血过程及记录2.1 核对确认无误后，用装有滤器的标准输血器进行输血，浓缩血小板应 该使用盐水预冲过的输血器或血小板输血器。2.2 血液输注前从冷藏箱内取出的血液， 在室温中停留的时间不得超过 30分钟，血小板取回后应立即输注。2.3 输注前将血袋内的血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其 他药物，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。2.4 输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时， 前一袋血输尽后，用注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时， 输血器应该至少

11、12 小时更换一次。 若温度很高， 其更换频率应该更高。2.5 输血过程应先慢后快，输血前 15 分钟要慢，一般为 2ml/min ，若无不 良反应， 再根据病情和年龄调整输注速度， 一般为 510ml/min ，年老体弱、 婴幼儿及有心肺功能障碍者， 一般为 12ml/min ，并严密观察受血者有无不 良反应，如出现异常情况应及时处理。 输血初期 1015 分钟或输注 3050ml血液时，必须有医护人员密切观察有无不良反应。如果发生输血不良反应， 须立即停止输血并报告主管医师及时诊治，同时通知输血科做必要的原因 调查。2.6 一般情况下，输血不必加温血液（但大剂量输血、新生儿换血治疗及冷凝集

12、患者输血要加温输血） 。2.7 输血后将空血袋送回输血科，保存于28 C冰箱24小时，以备出现意外情况时核查。2.8 有输血反应者，医护人员应逐项填写输血不良反应单报送输血科。输血科每月统计上报医务处，临床主治医师将输血情况记录在病历中。2.9输血完毕后，输血单随病历保存。2.10输血记录内容：输血日期与时间（开始、结束时间） 。输注的血液制品种类及血袋数。输注的容量。血液制品编号。有无输血不良反应。核对护士及输血护士签字。6 表格输血不良反应单 。三.临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法， 结合我院实际情况，特制定临床输血审核制度。1. 血液资源必须加以保护、合

13、理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。2. 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证， 正确应用成熟的临床输 血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。3. 输血科负责临床用血的技术指导和技术实施， 确保贮血、配血和其他科学、 合理用血措施的执行。4、输血申请由经治医师逐项填写临床输血申请单，格式规范，书写规 范，信息完整，并由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期 前送交输血科审核并备血，输血申请单审核率必须为 100% 。-h5、同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职 务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血（急救用血除外）。6.

14、同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上 专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准 签发后，方可备血 （急救用血除外 ）。7. 同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的，由具有中级以上专 业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门 批准，方可备血 （急救用血除外 ）。8. 如果因病情需要，输血量一次超过 2000 毫升时要履行报批手续，经治医 师必须填写大量输血申请单，并由科主任签名同意后，报医务部批准， 紧急用血必须履行补办报批手续，申请单由输血科留存备案，且大量用血 报批审核率必须为 100% 。9.

15、决定输血治疗前， 经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同 意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患 者的紧急输血，应报医务部或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患 者紧急情况下需要用血时，时间内报医务部审批，时间外报总值班，必须 由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。四. 输血相容性实验室检测管理制度根据中华人民共和国献血法 、医疗机构临床用血管理办法（ 2011版）、临床输血技术规范制订输血相容性检实验室的管理制度，促进临 床科学、合理、安全、有效用血。1、输血前检查的目的1.1 输血前

16、检查的目的在于为每一名受血者选择适合的血液成分， 使其有 正常的存活时间，并且不引起受血者本身红细胞临床上的明显破坏。2、输血前检查的对象2.1 输血前检查分为两个方面，一方面是对供血者进行的检查，另一方面是对实际接受输血的患者（受血者）进行的检查。3、输血前检查的要求3.1 输入的红细胞：在受血者体内必须不凝集或不溶血。3.2 输入的血浆成份：不导致受血者红细胞的明显破坏。4、输血前检查的主要程序4.1 受血者检测输血感染性疾病包括 ：肝功、乙肝表面抗原、丙肝抗体、4.2梅毒抗体、艾滋病抗体。受血者的输血史、妊娠史和血样本等的检查、核对及处理。4.3受血者 ABO 和 Rh 定型。4.4受血

17、者抗体筛选和鉴定。）。4.5 交叉配血试验（盐水介质配血、聚凝胺介质配血4.6 标签和发血检查、核对。5、受血者血样本5.1 血液标本必须经鉴定和标记，并和血液申请单上内容核对、确定。5.2 标本必须能代表患者的当前免疫状况。5.3 防止血液标本的稀释和溶血。5.4 输血前检查最好使用血清，也可以使用血浆。5.5每次输血后受血者和供血者标本至少 2 C6 C保存7天。6、试剂要求6.1 使用的试剂符合国家相关标准。6.2 每批试剂有相容性检测报告。6.3 试剂质量的保证：包括数量、外包装、生产批号、生产日期、有效期、 失效期贮存条件及运输条件等。6.4根据不同试剂储存温度要求，专用试剂冰箱（2

18、 C8 C）分类贮存，不得与其他物品混放 ,冰箱内不允许放有任何食物。6.5 有效期内使用。7、仪器要求 7.1 医院采购符合国家标准实验室需求的仪器。7.2 设备科负责仪器设备采购、验收、维修、报废等管理工作。7.3 设备科负责仪器设备档案的建立，负责编写仪器作业指导书。7.4 检测人员负责仪器设备的日常使用、维护和保养，仪器设备责。 7.5 仪 器设备责任人负责监督仪器的周期性保养维护和日常保养，五. 临床输血申请分级管理制度医院严格按照中华人民共和国献血法 、医疗机构临床用血管理办rH步法、临床输血技术规范等有关法律、规定和规范性文件要求，进 加强围手术期用血管理，完善我院临床输血申请分

19、级管理制度建设，积极 促进临床科学、合理用血。本医疗机构在医务部的监督指导下对各科室的合理化用血进行分级管理.四、五、六、各科室严格按照分级管理目标，进行工作指导。 按照疾病与手术种类，制定平均用血量 按照医生的级别，进行临床用血及手术用血的量化管理。 同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术 职务任职资格的医师提出申请， 上级医师核准签发后， 方可备血 （急诊 用血除外 ）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以 上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主 任核准签发后，方可备

20、血 （急诊用血除外 ）。急诊用血事后应当按照以 上要求补办手续。-h-h七、-h110g/L或红细胞压积0.33，行择期手术，患者签字同意，都适合贮存式自身输血。（二）按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。（三）每次采血不超过 500ml （或自身血溶量的 10% ），两次采血 间隔不少于3天。（四）在采血前后可给患者铁剂、维生素 C及叶酸（有条件的可应 用重组人红细胞生成素）等治疗。（五）血红蛋白v100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自 身血。（六）对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎 用。三、临床医师开具贮存式自身输血申请，携带病历送至输血科，输血科查看病

21、历血常规结果中血红蛋白值和红细胞压积；查看病历中血型结果；查看病历中患者心肺功能等情况。四、输血科工作人员必须做好个人防护携带无菌手套、止血钳、采血 袋、贮存式自身输血申请单，前往患者病区护士站携带消毒剂、电子称， 到患科室的换药室床旁采集血液。（一）采血袋检查生产日期、有效日期、有无破损漏液、保存液成分、 保存液有无絮状沉淀、保存液颜色、生产厂家等。五、床边贮存式自身输血采集时核对患者腕带和床旁卡信息内容包括 姓名、性别、年龄、族别、住院号、床号、血型。六、贮存式自身输血采集要求（一）穿刺静脉的选择1. 选择上肢肘部清晰可见、粗大、充盈饱满、弹性好、较固定、不易滑动的静脉。2. 常选择的静脉

22、主要有肘正中静脉、头静脉、前臂正中静脉、贵要静 脉等。3. 用食指指腹上下左右触摸，确定其位置、粗细和弹性，评估并确定 穿刺位点和路径。4. 使用止血带可使静脉充盈，便于触及和穿刺。 （二）穿刺部位消毒1. 用无菌棉拭蘸取适量使用浓度消毒剂， 以穿刺点为中心， 自内向外 螺旋式旋转涂拭，消毒面积不小于6 cm $ cm。作用13 min ,宜消毒2 3 遍。2. 不应触摸已消毒的皮肤，不应靠近已消毒的皮肤讲话。（三）静脉穿刺1. 待消毒剂干后方可进行静脉穿刺。2. 采取相应措施（如用止流夹夹住血袋导管）防止空气进入血袋。手 持针柄，取下护针帽，按照预先选定的穿刺部位进行穿刺。3. 穿刺路径为自

23、皮肤穿刺点进入，皮下组织前行约 0.51.0 cm，进 入静脉腔，前行约0.5 1.0 cm。4. 如需第二次穿刺， 应当在征得患者同意后， 在另一手臂选择穿刺部 位和静脉，使用新采血袋的采血针进行穿刺。（四）血液采集和混匀1. 静脉穿刺成功后，松开阻塞件下端止流夹，使血液流入采血袋。2. 固定针头位置。3. 维持静脉穿刺点与血袋的落差，保持血流通畅。嘱患者做握拳和松 手动作，以促进静脉回流。血流不畅时，及时调整针头位置。当不易观察 血流时，应注意观察穿刺部位有无异常及血袋重量是否递增。4. 血液开始流入采血袋后， 即将其与抗凝剂轻匀混合。 采用手工混合，应当至少每 90 秒混合 1 次，充分

24、混匀。5. 应当对采血时间进行控制。200 ml全血采集时间 5 min，或400 ml 全血采集时间 10 min。6. 与患者进行交流，观察献血者面容、表情，及时发现并处置献血反 应。（五）血液采集完毕1. 关闭血袋辫子下端止流夹并用止血钳止流。2. 拔出采血针后用无菌棉签压紧针口保持 10 分钟。型，七、输血科将采集血液血袋辫子用热合机进行分段热合，检测血袋血 与血库管理系统登记血型一致。八、标签的书写内容包括献血员姓名、科室、床号、住院号、采血日期、失效日期、采集量、采集员保存温度，并将标签黏贴在血袋上，放入 储血专用冰箱保存。九、登记本次贮存式自身输血基本信息，以利于年终统计。 十、

25、发放自体血液时需要再次核对血液信息和病人信息、复检血型， 填写输血科自体血液报告单 。八、临床用血前评估和用血后效果评价制度、临床输血技术规 制定临床用，确保临床用血临床用血依据医疗机构用血管理办法 范、血液制品临床应用指导原则等有关规定， 血前评估和用血后效果评价及公示管理操作规程 的安全有效。1. 临床用血适应证应严格按照临床输血技术规范和血液 制品应用指导原则执行。2. 对于拟输血患者，主管医师必须先进行血常规、凝血功能， 传染病四项检查等相关指标检查，根据检验结果并结合临床 表现进行合理评估后方可申请输血。3. 择期手术患者，主管医师应在术前加强凝血方面的准备，纠 正重度贫血；对手术方

26、式和术中可能出血情况进行充分评 估，制定输血方案，选择合理的血液成分输注；对于大量输 血者，术中、术后进行 Hb/Hct 、凝血指标监测，如有异常及 时诊断和治疗。4. 大量输血的患者要根据输血量的情况进行综合判断，合理补 充血液成分，预防大量输血的并发症。5. 临床输血一次用血、备血量超过 1600 毫升时要履行报批登 记手续（医务部） ，由科室主任签名在输血科登记。抢救患 者需紧急输血时可在事后补办手续。6. 输血治疗后，主管医师对患者应及时复查血常规和凝血功能 等各项指标，对患者有无临床症状的改善、输血效果进行综 合评价并记入病程。7. 医务部负责定期对临床用血进行的评价与考核，发挥临床

27、用 血管理委员会的职能对大量输血的案例进行评价与监督。九 . 配 血 管 理 制 度1、配血前认真检查输血申请单上的日期、血型 （包括Rh （D）血型）、申请数量、类别及对血液的要求，并根据储血情况、疾病等酌情交叉配血；2 、依储血日期的先后，根据病情选择合适的血液；3、做好血型鉴定（包括Rh（ D）血型）、配血试剂的质量控制工作，严格执行操作规程和查对制度；4、对有输血史或妊娠史者应加做不完全抗体配血法配血，对有输血反应者必须进行抗体筛选鉴定，给予相容血液；5、做好各项登记工作，交叉配血等书写字迹一定要清楚、整齐、无误； 6、将当天已发出血液的献血者标本，放在规定的试管架上，置 4C 2C冰

28、箱保存7天。.交又配血管理制度一、目的：明确临床交叉配血操作管理规范，要求实验室工作人员必须严格遵守，确保临床用血安全二、适用范围适用于交叉配血操作全过程三、职责1. 实验室值班岗位人员负责执行。2. 实验室负责人、实验室质量监督员共同监督执行情况。四、制度1将输血申请单上的信息与计费电脑上显示的相关信息进行核对，并核对受血者标本上的编号、姓名、血型及病案号 (ID) 号。2. 根据患者病情及申请用血量，在库存血液中选取适合该患者输注的血液成分。3. 在相应供者标本架上找出所选血液成分对应的标本， 同时核对标本号、血源号是否一致，选择交叉配血使用的试验方法4. 按所选择检测体系或方法学对应的交

29、又配血试验标准操作规程的相关要求进行交又配血试验操作5在交又配血试验完成后，由操作者将配血结果及标本采集时间记录在输血科交叉配血检验报告单上，实验室授权人员进行结果审核，并分别在相应位置签字。节假日、夜间急诊实验室只有一名工作人员 值班时，可以由操作者自己完成结果审核。6交叉配血试验结果数据填写在交叉配血试验报告单上认真填写配血结果，再次核对受血者及供者信息，确认后签字，通知临床科室取血。7将受血者和供血者标本放回标本架原位，并及时将标本架放回对应的标本冰箱。8遇有交叉配血不合情况发生时，参照疑难配血处置管理制度进行处理当值班人员不具备单独处理能力时，应及时向实验室负责人汇 报，待妥善处理后方可发血.标本接收制度1、工作人员接收临床输血申请单和标本时需查对申请单填写是否完整，认真核对科室、姓名、床号、住院号、与申请单相符方可收取。2、如有以下情况时需退回申请科室：A、申请单填写不完整或填写错误。B、标本上的病人信息与申请单不相符。C、标本有溶血。D、标本上未见贴标签。3、退回标本时需记录退回原因