手术入路设计

1、神经外科手术入路设计 头皮、颅骨解剖知识头皮、颅骨解剖知识 一、颅脑重要骨性标志 1、鼻额点 为鼻根中央的凹陷 处，相当于额骨鼻突与鼻骨的 相接处。 2、眉间 位于鼻额点上方约 2cm处，在两眉之间。 3、额结节 位于眉弓上方约5cm 的最突出部，其深面正对额中回。 4、冠矢点 又称额顶点，为冠状缝 矢状缝相交点，位于鼻额点 与枕处粗隆连线的前、 中1/3交界处，距眉间 约13cm,是新生儿的前 囱所在处。 5、顶枕点 为人字缝与 矢状缝相交点，位于枕 外粗隆上方约6cm，是新 生儿的后囱所在处。 6、矢状线 从枕处粗隆至鼻额点引一直线，称为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所 在部位。大脑纵裂沿

2、此线 将大脑分为左、右两 半球。 7、顶结节 耳廓尖上方5cm处顶骨外面的隆凸部，其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末 端。 8、星点 asterion： 位于颅后部两侧，是枕、顶、 颞三骨在乳突根后上方的交 汇点。相当于外耳门上缘与 枕外隆凸连线上方1.5 cm， 外耳道中心点后约3.5 cm处。 星点适对横窦转折为乙状窦处。 9 9、翼点pterion：位颧弓中点上方约3.8 cm处， 为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈 H型，少数呈N型。翼点内面有脑膜中动 脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎 片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。 Pterion 10、枕外隆凸external occip

3、ital protuberance：位于枕骨外面中部的隆起， 其内面为窦汇。枕外隆凸的 下方有枕骨导血管。颅 内压增高时此导血管常 扩张。颅后窝开颅术若 沿枕外隆凸作正中切口 时，注意勿伤及枕骨导 血管和窦汇，以免导致大出血。 1111、上项线superior nuchal line：是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰，其深 面为横窦。 颅缝和脑沟、回的定位关系 去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系 二、颅内重要结构的体表投影 主要标志线： 下横线：自眶下缘至外耳 门上缘的连线。 上横线：自眶上缘向后画 一与下横线相平行的线。 矢状线：眉间至枕外隆凸 的连线。 前垂直线：经颧弓中点做 与上、下横线相垂

4、直的线。 中垂直线：经下颌骨髁突 中点向上作一与前垂直线 平行的线。 后垂直线：经乳突根部后 缘作一与前、中垂直线平 行的线。 颅内重要结构的体表投影： 大脑纵裂：相当于矢状线位置。 中央沟：在前垂直线和上横线的交点与后 垂直线和矢状线交点的连线上，相当于后 垂直线与中垂直线之间的一段，此段的下 端在颞下颌关节的上方55.5 cm处。 顶枕沟：从人字点上方约1.25cm处向外 侧引一条长1.252.25 cm的线，此线即 为顶枕沟的体表投影。 中央前回：位于中央沟投影线的前1.5 cm的范围内。左中央前回的前下方为运 动性语言中枢，其投影位于前垂直线与上 横线相交点的稍上方。 中央后回：位于中

5、央沟投影线的 后1.5 cm的范围内。 大脑下缘：自鼻根上方约1.25 cm处开始向外，沿眶上缘向后， 经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外 隆凸的连线上。 脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交 处止颧弓中点上方约2 cm处，分为前、后两支。 前支向上前行至上横线与前垂直线 的交点即翼点，然后再向上后走向 颅顶； 后支经过上横线与中垂直线的交点， 斜向上后走向人字点。脑膜中动脉 的分支有时有变异。探查前支，钻 孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上 缘各4.5 cm的两线相交处；探查后 支，则在外耳门上方2.5 进行。 上矢状窦：相当于矢状线位置。 窦汇：位于枕外隆凸深面。 横窦：相当于

6、上项线深面。 外侧沟：相当于中央沟投影线 与上横线交角的等分线。临床 手术中，确定大脑外侧沟和中 央沟的体表投影线最为简单实 用的方法：定眉间至枕外隆凸 为矢状线，在颧弓中点上方4 cm 处(约2横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点 (50%)后2 cm处的连线即为大脑中央沟投影线， 从翼点至矢状线前四分之三处(75%)的连线即为 大脑外侧沟投影线。 三、颅顶部的血管耳前组动脉 滑车上动、静脉 supratrochlear a. 如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌 的收缩牵拉则伤口裂开，尤以横向伤 口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝 好，才能减少皮肤的张力，有利于伤 口的愈合和止血。 坚韧致密，前连额

7、肌，后连枕肌，1、2、 3层合称头皮 腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙 subaproneurotic space）：是位 于帽状腱膜与颅骨骨膜之间的薄层疏 松结缔组织。此隙范围较广，前至眶 上缘，后达上项线，两侧到达颧弓。 头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故 移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣 游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿此层 分离。腱膜下隙出血或化脓时，可迅 速蔓延到整个颅顶，形成较大的血肿， 痕斑可出现于鼻根及上睑皮下。此间 隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障 静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若 发生感染，可经上述途径继发颅骨骨 髓炎或向颅内扩散，故临床认为此层 为是颅顶部的“危险区” （dange

8、rous area）。 出血化脓，漫及全顶，有导血管，颅 内外交通 （二）颞区的层次 境界：位于颅顶的两 侧，介于颞上线与颧 弓上缘之间，前方至 颧骨的额突和额骨的 颧突，后方达乳突基 部和外耳门。 层次：此区的软组织， 由浅入深亦有五层， 依次为：皮肤、浅筋 膜、颞筋膜、颞肌和 颅骨外膜。 皮肤：颞区前部的皮肤较薄， 移动性较大，手术时纵行或 横行切口易缝合，愈后的瘢 痕不明显。 浅筋膜：所含脂肪组织和纤 维小隔较少。耳廓前有颞浅 血管和耳颞神经，耳廓后有 耳后血管和枕小神经，沿颞 区自下而上呈放射状向额顶 枕区走行。经此区进行开颅 术时，皮瓣的基部应在下方， 即包括上述的血管和神经， 以保

9、证皮瓣的存活和感觉。 颞筋膜temporal fascia： 颞浅筋膜：为帽状腱膜的 延续，较薄弱，向下渐与 颞深筋膜相延续。耳前肌 和耳上肌起于膜状腱膜， 耳后肌起自乳突根上方， 三肌均止于耳根。 颞深筋膜：上方附着于上 颞线，向下分为深、浅两 层附着于颧弓的内、外侧 面，两层之间夹有脂肪和 血管，颞中动脉(发自上 颌动脉)及颞中静脉由此 经过。由于此筋膜非常致 密，检查伤口时手指可摸 到坚硬的筋膜边缘，可能 被误认为是颅骨的损伤。 颞肌temporal muscle：呈扇 形，起自颞窝和颞筋膜深面，前 部肌纤维垂直向下，后部肌纤维 几乎水平向前，肌纤维逐渐集中， 经颧弓深面，止于下颌骨的冠

10、突。 经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部 后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和 脑组织的作用，故开闭合性硬膜 外血肿清除术及颞肌下减压术常 采用颞区入路。颞肌深部有颞深 血管和神经，颞深动脉来自上颌 动脉，颞深神经来自下颌神经， 支配颞肌。 骨膜periosteum：较薄，紧 贴于颅骨表面，因而此区很 少发生骨膜下血肿。骨膜与 颞肌之间，含有大量脂肪组 织，称颞筋膜下疏松结缔组 织，并经颧弓深面与颞下间 隙相通，再向前则与面的颊 脂体相连续。因此，颞筋膜 下疏松结缔组织中有出血或 炎症时，可向下蔓延至面部， 形成面深部的血肿或脓肿， 而面部炎症，如牙源性感染 也可蔓延到颞筋膜下疏松结 缔组织中。 七、颅颈交

11、界区的层次结构特点 （一）、颅颈交界区的层次结构 皮肤 浅筋膜：坚韧，有许多纤维性结缔组织与皮肤相连。 深筋膜：附于上项线、项韧带等处的筋膜较厚，多为一致密的纤维层。 肌层 分三层 1.浅层肌：斜方肌、胸锁乳突肌、肩 胛提肌 2.深层肌 头夹肌 头半棘肌 头最长肌 3枕下肌和枕下三角 头后大直肌 头后小直肌 头下斜肌 头上斜肌 枕下三角 其上内界为头后大直 肌； 上外界为头上斜肌； 下外界为头下斜肌； 浅面借致密结缔组 织与头夹肌和头半棘 肌相贴，枕大神经行 与其间； 底为寰枕后膜和寰 椎后弓。在此三角内 有枕下神经（第1 1颈神 经的后支）和椎动脉 经过。 （二）颅颈交界区后外侧部的神经 耳

12、大神经 枕小神经 第1 1颈神经后支 （枕下神经） 第2 2颈神经后支 第3 3颈神经后支 舌咽神经、迷走 神经、副神经和 舌下神经 （三）颅颈交界区后外侧部的动脉 颈深动脉 椎动脉 椎前部 横突孔部 寰枢部 寰椎部 蛛网膜下腔 部 椎动脉寰枢部 椎动脉寰椎部 （四）、颅颈交界区后外侧部的静脉 （五）、颈椎的特点及颅椎关节 寰椎 枢椎 （六）颅椎关节 寰枕关节 寰枢关节 寰枢外侧关节 寰枢正中关节 （七）、连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带 寰枕前膜 寰枕后膜 覆膜 寰椎十字韧带 齿突间韧带 翼状韧带 切切 口口 设设 计计 一、切口设计原则 1、最佳途径： 将病变包括在内 离病变距离最近 利用自然解

13、剖间隙 尽量减少对神经、血管和 脑组织的损伤 2 2、病变精确定位 1）、颅底病变或靠近颅底病变可 利用CT、MRI显示的解剖标志做到较 精确定位； 左侧蝶骨嵴脑膜瘤 2）、颅底以上部位的颅内病变可通过： a 利用解剖标志做到较精确定位； b 测量： CT ：通过病变上下界距扫描基线的层面数来确定病变上下界距基线的距 离而在头颅上确定病变的上下界；测量病变最大层面前后界距正中矢状线的弯曲 长度，用软尺标出在头皮表面的相应点，或测病变前后界距正中矢状线的垂直距 离，用相互垂直的平面测量仪在头颅表面标出相应点，从而确定病变的前后界。 此为病变在头皮表面的投影。 MRI:可测量病变至正中矢状线的 垂

14、直距离、病变距鼻额点及枕外粗隆 的距离来定位病变。 镰旁脑膜瘤 3、注意皮瓣血运： 长度不应超过基底宽度的 1.5 倍至2倍； 皮瓣基底部有一定宽度 且朝向供血动脉处 皮瓣应包括一组动静脉 4、避开主要功能区： 尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能 区的损伤 5、切口损伤少： 尽量减少切口线的长度，减 少对病人的创伤 避免切口损伤容貌，尽量位 于发际内 6、注意体位： 设计切口前，摆好病人体 位，总的原则：利于脑保护，便 于术者操作。 注意： 1）、避免过度扭曲颈部以避免静 脉瘀血； 2）、最大限度发挥重力作用以减 少脑的人为牵拉； 3）、考虑所有体位对脑灌注压和 脑血液的影响。研究显示头位抬

15、高 2030时，在降低颅内压的同时而 不影响脑灌注压和脑血流量。 Mayfield头架固定脚放置遵循原则： Mayfield头架 1）避免放置在覆盖于气房的骨质和 菲薄的骨质，如颞骨鳞部； 2）避免放置在颞肌或枕下区肌群 内，因不能良好受力而无法提供足 够的稳定性； 3）固定脚不应放置于横窦和矢状 窦上、已存在的分流设备或以往的 颅骨缺损处； 4）、固定脚应距离头皮切口至少 23cm,以保证充分暴露术野； 5）、3个固定脚应放置在不同的三 维平面上； 6）、固定脚压力应适中，应避免过 紧穿透内板； 7）、尽量考虑美容，在发际内固定。 7、神经外科立体定向术的应用： 利用同心圆原理。 定位精确，

16、误差小，但需安装定向仪 定位头架，且安装后需行颅脑CT或MRI再次 扫描。 8、神经导航的应用 定位精确，皮瓣小，损伤小，但费时、 费力、费钱。 二、颅脑手术的切口形状 1、马蹄形或“n”或“U” 形切口：最为 常用。 如颞下入路切口、枕部经小脑幕入路 切口、颞顶部切口、远外侧入路、冠状切 口等。 患者仉某某，外伤，右额颞顶急性硬膜下血肿 2、弧形： 如翼点入路切口、枕 下乙状窦后弧形切口等。 翼点入路切口标记 乙状窦后入路切口 孔某，前交通动脉瘤，采 用经翼点入路 3、直切口： 如枕下后正中入路切口、颞肌下减压 术切口、小骨窗开颅血肿清除术切口等。 颞肌下减压直切口 4、拐杖或倒拐杖切口：

17、见于小脑半球肿瘤或血肿手术等。 患者某女，18岁，左侧听神经瘤 术前切口标记线 5、“S”状切口及梭形切口： 见于颅骨肿瘤切除或头皮肿瘤切除等。 枕下“S”形切口 6、问号形切口： 如标准外伤大骨瓣减压术切口，改良 翼点入路切口等。 7、抛物线切口： 8、“T”形切口： 9、三角形切口： 额颞部切口或扩大翼点入路 三、经典入路切口： （一）、额部冠状开颅切口： 1、用于经额叶入路、额下入路、经终板入 路、经胼胝体间入路等。 2、适于额叶病变、鞍区及鞍上病变（鞍结 节脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等）、前颅底 病变等。 3、体位：患者取仰卧位，Mayfield头架或头托固定，头顶部向地面后伸10 15

18、. 4、切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前方到另一侧耳屏前方。 注意： 1）切口不要低于颧弓或太远离耳屏，以免损伤面神经浅部的分支 ； 2）眶下神经出现时，注意保护； 3）皮瓣可翻向眶上缘，直至鼻额缝； 4）第1个颅骨钻孔的位置在双侧的 McCarty关键孔区，然后在冠状缝前方 骑跨中线钻孔； 5）不要损伤中线下方的上矢状窦； 6）病变在前颅窝底或鞍区时，骨瓣 下缘尽量靠近颅前窝底； 7）额骨瓣可以分成两块或整块骨瓣。 8）注意额窦，若额窦开放，需将额 窦密封。 额下入路所显示的结构 房某某，垂体瘤，经额入路 （二）翼点入路： 1、适应证： 1）所有位于前循环的动脉瘤； 2）基底动脉分叉部较

19、高的基 底动脉瘤和小脑上动脉瘤； 3）额叶和前颞叶动、静脉畸 形； 4）额颞叶病变； 5）鞍区和鞍上病变。 2、体位：仰卧位，Mayfield头架 固定，头部向对侧旋转2030.对 于前部病变，旋转角度可适当加大； 对后部病变，旋转角度可适当减少。 头顶部向后倾1015，使颧突位于 视野的最高点。 3、切口：在发际内行弧形切口。 切口始于耳屏前方，不超过颧弓 根部，以免损伤面神经分支，并尽 量靠近耳屏，不要损伤颞浅动脉； 终于眉弓中点或上矢状线。 翼点入路经典切口标记 翼点入路切口标志线 注意： 1）在颞区前下角的弧形区域内，颞浅筋膜与颞 深筋膜浅层存在纤维脂肪层，面神经额颞支穿行 于此层，采

20、用筋膜间入路避免面神经额颞支损伤； 2）、第1个钻孔位置位于关键孔， 即额颧缝，避免钻孔进入眶内； 翼点入路钻孔位置及骨瓣范围 术中骨膜瓣及颞筋膜瓣 翼点入路所见结构 翼点入路所显示的颅内结构 翼点入路通过第2间隙所见结构 1.视神经 2.颈内动脉 3.垂体柄 4.垂体上动脉 5.大脑前动脉 3）、咬除蝶骨嵴，尽可能达到平齐脑膜-眶动脉水 平，可能需骨凿或磨钻的辅助； 4）、还有改良翼点入路或称额颞入路、扩大翼点 入路。 额颞部切口或扩大、改良翼点入路 （三）颞部入路： 1、适应证： 1）颞叶病变，尤其是颞叶中、 后部病变； 2）海马病变及侧脑室颞角病变； 3）颞部硬膜外、下及脑内血肿、 脑挫

21、裂伤；基底节区血肿等。 2、切口：颞部n形切口，皮瓣基底 部在下方，皮瓣翻向颞部。 颞部马蹄形皮瓣及骨窗 例 颞部脓肿 （四）颞下入路 1、适应证： 1）鞍旁、颅中窝底的病变； 2）上斜坡的病变； 3）通过小脑幕裂孔向上生长的 肿瘤，幕上部分较大。 4）岩尖部病变。 2、切口同颞部入路切口形状。 切口可用颞部马蹄形切口，亦可用扩大的翼点入路切口 颞下入路所暴露的结构 颞下入路前方所见结构 颞下入路后方所见结构 （五）枕下乙状窦后入路： 1、适应症： 1）桥小脑角肿瘤； 2）三叉神经痛； 3）面肌抽搐； 4）前庭神经切断术； 5）舌咽神经和膝状神经节痛； 6）后循环血管性病变。 2、体位：可采用

22、坐位、侧俯卧位、 侧卧位。无论选哪一种体位，都要 用Mayfield头架固定头部。侧俯卧 位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同 侧肩部下拉，使肩与头距离加大。 3、切口：皮肤切口呈弧形、“C” 形或“S”形。 乙状窦后入路 切口 乙状窦后入路所见到的结构 1. 三叉神经 2. 面听神经 3. 后组颅神经 乙状窦后入路 浅层所见结构 乙状窦后入路深层所见结 构 注意： 1）位于三叉神经和小脑幕的病变，开颅应显露出现横窦与乙状窦的交汇区， 不需要打开枕大池。 2）位于面神经和前庭神经区域的病变，应显露出横窦与乙状窦，根据病变决 定是否打开枕大池。 3）对于后组颅神经病变，横窦不必显露，应显露出乙状窦的内

23、侧缘，打开枕 大池。 （六）乙状窦前入路： 1、适应证：当岩斜区肿瘤体积较大，而且肿瘤的幕下、上部分基本相等， 任何单纯的幕上或幕下入路不可能很好地显露肿瘤的全貌时，需要采用乙状窦 前入路。 2、主要优缺点： 1）小脑和颞叶受牵拉较轻； 2）与其它入路相比，该入路距病变的距离最短； 3）视野可直达脑干的腹侧和外侧； 4）神经和内耳结构可得以保留； 5）、可保留乙状窦、Labbe静脉和 基底静脉； 6）、手术早期可阻断肿瘤的血液 供应； 7）、可从多角度、多方位处理病 变。 该入路主要缺点是操作复杂，开颅 和关颅极费时和费力，且易发生脑脊 液漏。 3、体位：侧卧位或仰卧位，头向对 侧旋转，使岩骨

24、位于最高点，头架 固定。 4、切口：始于耳前颧弓，绕向耳 上方，向下终止于乳突后1cm,呈问 号形。 注意： 1、颅骨需钻4个孔，横窦上下各两 个。第1个孔位于星点内下，于横窦、 乙状窦交界处进入颅后窝。第2个孔位 于颞上线突起处，于颞骨的乳突和枕 鳞交界处进入幕上。以上两孔分别位 于乙状窦两翼。跨越静脉窦的颅骨用 咬骨钳小心咬开。 2、注意保护乙状窦、面神经、Labbe 静脉、滑车神经等结构； 3、严密缝合硬脑膜，防止脑脊液 漏。 （七）枕下中线或旁中线入路 1、适应证： 1）小脑半球、蚓部、第四脑室、 脑干、枕骨大孔区的血管及肿瘤性 病变； 2）、Chiari畸形减压 2、体位：可取侧卧位

25、、俯卧位或 坐位 3、切口： 枕下中线入路：切口始于枕外 粗隆上23cm，止于上颈椎。 注意： 1）注意保护窦汇、横窦； 2）妥善处理枕窦或环窦； 3）严密缝合切口，防止脑脊液漏。 （八）远外侧入路： 1、适应症： 1）延髓颈髓结合部腹侧硬膜下病变； 2）累及下斜坡、枕髁或颈静脉孔的硬膜外病变； 3）风湿病和生长发育性疾病累及椎动脉； 4）椎动脉和基底动脉连接处的动脉瘤； 5）位于前方近中线的动、静脉畸形 。 2、体位：侧卧位，枢椎体与水平位呈45，头向对侧旋转45，向下倾斜30， 同侧肩部向下牵拉，使手术入路有更大的空间，乳突置于手术野的最高点。 3、切口：一般为“C”形切口，若有枕颈融合，

26、应用马蹄形切口。 “C”形切口从耳廓上方开始，围绕耳廓弯向乳突尖，到达第1颈椎水平的 胸锁乳突肌。 远外侧入路切口标记及骨窗范围 马蹄形切口起于中线枕外粗隆 下5cm,向上走行到枕外粗隆上1cm， 越过乳突区，弯向下沿胸锁乳突肌 向下走行。 注意： 1）避免椎动脉损伤； 2）避免后组颅神经损伤； 3）避免术后颅颈不稳定。 远外侧入路所见 结构 （九）枕部经小脑幕入路 1、适应证：适用于松果体区及第三 脑 室后部病变 2、体位：取坐位或3/4侧俯卧位。 3、切口：马蹄形切口 以基底在横窦水平的跨中心马蹄形皮瓣，进入侧在下方，多从右侧进入 翻开皮瓣，剥离骨膜，所见到的骨性标志 1.矢状缝 2.人字缝 在胼胝体压部所见到的结构 1.2.两侧大脑内静脉 3.基底静脉 4.大脑大静 脉 （十）幕下小脑上入路 1、适应证：适用于松果体区或第 三脑室及小脑上蚓部、半球的病变 2、体位：坐位或侧卧位 3、切口：采用中线直切口或马蹄 形切口。 幕下小脑上入路切口标志线及骨窗范围 幕下小脑上入路所见结构 1.大脑大静脉 2.基底静脉 3.小脑前中央静 脉 四、各病变的手术入路 1、垂体