从医案看临床如何准确辨证

1、经方论坛】2017-06-16xx中医出版1. 导言伤寒论创立了辨证论治理论体系，以及方证对应的六经辨证方法。六 经辨证为中医临床辨证之首创，为后世各种辨证方法的形成奠定了基础，因而 为后世树立了法度与标准。但我们辨证论治的水平，既有客观因素制约，也有主观因素影响，如医者 的“悟性”。那何为“悟性”？“医者，意也。 ”可谓中医之“悟性”，后因郭玉传而广 之。后汉书郭玉传云：“医之为言意也。腠理至微，随气用巧，针石之间，毫芒即乖，神存于心手 之际，可得解而不可得言也。 ”唐代医家孙思邈更称之为：“医者意也，善于用意，即为良医。 ”2.抓主证（ 1 ）抓住主证：定时发病案先来看看首席医官小妮的怪病

2、：小妮此时又犯了病，整个人一副无意识的状态，趴在曾毅的肩膀上软得跟 面条似的，四肢掉在那里。两个月了，犯病的时间很有规律，每天中午1 2点左右发作一次，晚上 12点左右发作一次。过上一个多小时就会自然苏醒，跟正常人一样。检查报告有七八斤重，孩子两手满是针眼。曾毅把十几个重要检查报告翻 完，脑电图、脑地形图、心电图、脑 CT血清,并没有发现可以确诊的依据， 至少不能诊断为神经官能症、脑发育不全、高血压、脑颅脑器质损伤之类的。XXXX诊为XX失调。处方:xxxx。刘渡舟曾说， “抓主证 ”是辨证的最高水平。抓住了主证，治好了病，也就 发展了伤寒论的治疗范围，扩大了经方使用。要做到抓主证:第一，要明

3、伤寒之理，理明则能辨证论治，从而达到抓住主证的目的。第 二，要熟读伤寒论原文，反复诵读，能够把主证记熟，在临床时才能得心 应手。伤寒论 101 条:“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。 ”临床上，小柴胡汤的 证眼除了 “寒热往来，胸胁苦满、心烦喜呕 ”之外，脉弦也是证眼，胁痛也是证 眼，休作有时也是证眼 ,特别要强调的是， “但见一证便是，不必悉具 ”不仅适用于小柴胡汤证，也 适用于所有经方方证。我在 100 首经方方证要点中提炼小柴胡汤的证眼为:“寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕。 ”同样，我们还可以归纳:XX 的证眼:XX、脉浮紧；XX的证眼：自汗、脉浮缓；XXXX干XX的证眼为：口

4、苦、胁痛、便溏；半夏泻心汤的证眼为：上呕、中痞、下利；XX汤的证眼为：项背强几几；XX的证眼为：口渴、XX不利；XX丸的证眼为：腹泻、口干等。（ 2）抓住主证：口苦少阳病的口苦，早上起来的时候最苦。伤寒贯珠集少阳：“足少阳，胆也，胆盛精汁三合，而其味苦，胆受邪而热，其气上嗌，故口 苦。 ”而伤寒论第 272 条曰：“少阳病欲解时，从寅至辰上。 ”个人认为，此 “欲解时 ”亦是“欲病时 ”。也就是说，少阳病的病情缓解时间是 晨起时。即日出前后，相当于现在的早上 39时，因为古人没有时钟，当时基 本是依据太阳运行来推断大概时间。而少阳病的病情加重时间，亦是日出前后 （即从寅至辰上）。因此，脉弦 +

5、早上晨起时口苦 =小柴胡汤之证眼。xx 的口苦，是晚饭前后最苦。为何阳明病之口苦是晚饭前后最苦？伤寒论第 221 条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘。 ”而阳明病 “欲病时 ”是什么时 间？伤寒论第 193 条：“阳明病欲解时，从申至戌上。 ”由此可见，阳明病的病情加重是在晚饭前 后，相当于现在的下午 1521 时，即日落前后，此时可见口苦。其治当清宣郁 热，用栀子豉汤。因此：腹满而喘 +晚饭前后口苦 =栀子豉汤之证眼。金匮要略百合狐惑xx毒病证治：“论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能 卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无

6、热， 口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微 数。 ”此乃心肺阴虚内热证。阴虚内热，邪热上攻所致口苦，当清心肺虚热育 阴，治当百合知母汤。因而：口苦+XX赤二百合知母XX眼。（ 3）抓住主证：头晕坐着不晕，站起来头晕，眼前发黑。如伤寒论 67 条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动 经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 ”如坐舟车之上，坐着、躺着都 天旋地转。如金匮要略 痰饮咳嗽病：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 ”头重脚轻，走路莫名其妙就摔一跤。如伤寒论 82 条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤

7、动、振振欲僻 地者，真武汤主之。 ”少阳病 “目眩”也是头晕。但以目眩为主，目眩就是眼花，眼花就是看东西 不清楚，如近视眼、飞蚊症、结膜炎、斜视、复视、角膜炎、青光眼等都可以 说是“目眩”。3.读懂症状：寒热往来这里的热可以理解为体温升高，也可以理解为病人自我感觉到的身体热感。此外，这里的热也可以理解为恶热因为太阳是恶寒，阳明是恶热。少阳是介于二者之间，一会儿恶寒（正胜 则有太阳之恶寒，从太阳出表），一会儿恶热（邪胜则有阳明之恶热，从阳明 入里）。感冒的病人临床经常可以见到这种寒热往来的状况：一会恶寒，赶紧盖被子，一点凉也受不了；一会又恶热，赶紧掀被子，连 被子的余热都受不了。这种情况也可以理

8、解为寒热往来。而且寒热往来可以理解为恶寒与发热同时存在，也可以理解为发冷和发热 交替。除体温的变化外，尚包括患者心中自觉的寒热交替感（与体温无关）：时而畏风发冷，时而面红烦热；或上半身发热，下半身畏冷；或心胸烦 热，四肢冰冷；或覆被则烦躁发热、似汗非汗，而去被又觉寒冷至骨、肌肤粟 起；以及对温度变化的自我感觉过敏。 4.打呼噜案：理解病机xx 治疗打呼噜（儿童腺样体肥大）案罗姓朋友女儿， 5 岁，每晚必打呼噜，声音奇大，全家人不胜其扰。到医院 五官科检查，鼻甲肥厚，要求手术切除，家长不忍。求中医。脉细滑，舌苔 白。xx：白术5g,茯苓5g,泽泻10g,猪苓5g,桂枝5g。30剂后，呼噜声大减，

9、 再 30 剂不再打呼。后再随访：孩子已 8 岁，药后未再打呼。这是运用五苓散原方治疗的一个案例，守方两个月。此案用方是受了黄煌 老师的影响，他认为这些肥大、水肿、肉瘤等，皆可视为水液代谢失常。当时 这个小孩是从老家来旅游时见到的，回家后服药两个月，就完全不打呼噜。前几天清明回老家问起，说未再有打呼。这个打呼噜其实是变态反应引起的组织 增生水肿所致。再如XX证的病机是XX膀胱蓄水。蓄于下则小便不利；蓄于中则见 “心下痞 ”和水入则吐的 “水逆”；蓄于上则见 “吐涎沫而癫眩 ”；蓄于表则有汗出；蓄于肠则有下利；蓄于肌肤则有水肿。至于现代医学中青光眼的眼压增高，梅尼埃综合征的内耳迷路的积水，以 及

10、脑积水、肝腹水、胸水、心包积液等，都可以认为是 “蓄水”的表现形式。对 于蓄水的理解，完全可以活用此方。如身体的某个部位有积液。为了不让初学者迷惑，我戏称为身体的某个地 方多了纯净水。借助西医的诊断更好解释，比如脑积水、脑水肿、青光眼、梅 尼埃综合征、胸水、腹水、下肢水肿、上肢水肿、特发性水肿、关节腔积液、 睾丸鞘膜积液、盆腔积液、心包积液、肾积水、羊水过多等，或者说病人感觉 胃里有水等。身体的某个部位缺水干燥，比如口渴、眼干、舌燥、鼻子干、嗓子干、皮 肤裂口、皮肤干燥等。身体的某个部位流水，比如流眼泪、流清鼻涕、吐稀水样痰、耳朵流清 水、皮肤渗液、大便水样泻，甚至遗尿。遗尿实际上流的也是清水

11、，皮肤慢性 溃疡也流清水等。注意XX治疗的是纯净水的问题。如果病人大便呈黏条或大便的是血或大便的是脓，都不能用。又如，小柴胡汤的病机是 “血弱气尽、正邪分争 ”。即邪气不能长驱直入， 正气也不能一鼓祛邪外出，相持不下。了解了这一点，就知道为什么徐灵胎会 说：“ XXX在人参”。伤寒论第 97 条说：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。 ”这是小柴胡汤 证的核心病机。 “正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。 ”病在太阳时， 正邪分争于表，如正气胜则邪退；如正气不足，血弱气尽、膜理开，邪气因 入，则邪因乘虚进入半表半里，与正气相搏结于胁下，因而寒热往来、胸胁苦 满，这就进入少阳

12、病的病理阶段了。所以，只要认识清楚了小柴胡汤的病机是 “血弱气尽、正邪分争 ”，便可以 灵活地把该方广泛应用于各种 “体虚 ”的感冒，如经期感冒、产后感冒、老人感 冒、小儿感冒、大病后感冒、手术后感冒等。对此，刘渡舟教授曾经解释曰：“因虚人感冒之病因病机，与仲景所揭出的病因病机理无二致，此皆不任发 汗，故可用小柴胡汤统治之。方中参、草、枣补益中焦脾土，令谷气充沛，以 为胜邪之本；合柴、芩、夏、姜，从少阳之枢，以达太阳之气，逐在外之邪。 此为扶正祛邪之妙用也。 ”5.联系经络：忍尿则手掌心疼痛案XX,女，68岁，长沙市人。2006年5月 28日初诊。诉其小便较频，有尿必解，若稍忍不尿，则立觉双

13、手掌心与手腕相连接的部位疼痛,而且胀痛逐渐加重,只要排尿后,其胀痛则 随之消失。由于稍有延缓不尿则手掌心胀痛,故不得不频频入厕,昼夜如此。每隔12小时必须上1次厕所，病已月余不愈。曾去医院做过多次检查：膀胱未发现任何病变,尿检无任何异常。手掌部位经几次照片亦未发现异 常。诊断不明,用消炎、止痛药治疗无效。询其小便色清不黄,小便时并无灼 热涩痛感,察其手掌部并无红肿发热之象。舌色淡紫,舌苔薄白,脉细。辨 证：膀胱气化不利,水气凌心,影响经脉。治法：化气行水,兼通心脉。主方：XX 加 XX。处方：丹参30g,茯苓20g,炒白术10g,猪苓10g,泽泻10g，桂枝6g。7 剂，水煎服。按：手掌为神门

14、、劳宫所处之位，手少阴心经与手厥阴心包经所过之处。灵 枢经脉云：“心手少阴之脉 , 入掌内后廉 , 心所生病者，掌中热痛。 ”又云：“心主手厥阴，心包络之脉 , 入掌中 , 是动则病手心热。 ”小便者，膀胱所 主；膀胱者，肾所主。若膀胱气化不利，致水气盛，水盛可以凌心。而此案患 者却并无心下悸等水气凌心的症状，而是突出的表现在忍小便则掌中胀痛。掌 中者，心经经脉所达之位也。如此推敲岂不是由于水气所凌，影响到心经经 脉所致的掌中胀痛吗 ?因此，取五苓散化气利水，并重加一味丹参，入心脉以达 到通络止痛的目的。 xx 教授谈伤寒论经络：“经络的问题，不是伤寒论单有的问题，那是中医的基础理论，学内科 的要学经络，学外科的要学经络，学妇科的要学经络，学儿科的也要学经络。所以说，经络并不是伤寒论所独有的，凡是学中医的，为了给以后的 学术打下很好的基础，首先得先学好经络 , 如果有人提出来经络