局部枸橼酸抗凝全面版

1、内容内容 u1.CBP1.CBP中抗凝方式的选择中抗凝方式的选择 u2.2.局部枸橼酸抗凝技术局部枸橼酸抗凝技术 u3.3.抗凝抗凝及血滤中的及血滤中的监测监测 u4.4.并发症及处理并发症及处理 CBPCBP中必须面临抗凝问题中必须面临抗凝问题 有效的有效的 CBPCBP终止的原因终止的原因 枸橼酸枸橼酸(n = 36)(n = 36)肝素肝素(n = 43)(n = 43) 管路凝血管路凝血1 16 (16.7%)6 (16.7%)23 (53.5%)23 (53.5%) 改为改为IHDIHD1 (2.8%)1 (2.8%)0 0 血管通路问题血管通路问题2 22 (5.6%)2 (5.6

2、%)0 0 管路断裂或渗漏管路断裂或渗漏1 (2.8%)1 (2.8%)0 0 管路打折管路打折3 31 (2.8%)1 (2.8%)0 0 转运至放射科或手术室转运至放射科或手术室8 (22.2%)8 (22.2%)8 (18.6%)8 (18.6%) 滤器压力高滤器压力高4 41 (2.8%)1 (2.8%)2 (4.7%)2 (4.7%) 其他原因其他原因16 (44.4%)16 (44.4%)10 (23.3%)10 (23.3%) Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus system

3、ic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367 常用抗凝技术的对比常用抗凝技术的对比 肝素肝素 u价格便宜，抗凝效果确切价格便宜，抗凝效果确切 u临床方案成熟，代谢快临床方案成熟，代谢快 u可靠检测指标可靠检测指标- -特异拮抗剂特异拮抗剂 uCRRTCRRT过程中一般不被清除过程中一般不被清除 u出血倾向出血倾向 u血栓性血小板减少血栓性血小板减少 u药代动力学多变药代动力学多变 u白蛋白结合白蛋白结合

4、低分子低分子 肝素肝素 uHIT/HIT/出血风险降低出血风险降低 u稳定药代动力，稳定抗凝稳定药代动力，稳定抗凝 u半衰期长半衰期长- -拮抗剂不易中和拮抗剂不易中和 u价格昂贵，监测手段复杂价格昂贵，监测手段复杂 无肝素无肝素 无抗凝剂无抗凝剂 u出血风险低出血风险低 u超滤未达标超滤未达标 u血液丢失多血液丢失多 u治疗时间不能保证治疗时间不能保证 u护士工作强度大护士工作强度大 枸橼酸钠枸橼酸钠 u不易出血不易出血 u抗凝效果稳定持久抗凝效果稳定持久 u滤器管路寿命较长滤器管路寿命较长 u抗凝监测方便抗凝监测方便 u增加生物相容性增加生物相容性 u操作复杂操作复杂 u代谢性碱中毒代谢性

5、碱中毒 u高钠血症高钠血症 u枸橼酸蓄积风险枸橼酸蓄积风险 肝素抗凝时的滤器中空纤维肝素抗凝时的滤器中空纤维 Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int 低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维 Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interac

6、tions during hemodialysis. Kidney Int 枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维 Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int KDIGOKDIGO的的AKIAKI指南（指南（20122012）的抗凝推荐）的抗凝推荐 u 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身 抗凝治疗的患者，建议：抗凝治疗

7、的患者，建议： u1.对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝 素，而非其他抗凝措施1C1C u2.对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建 议局部枸橼酸抗凝而非肝素-2B2B u3.对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建 议普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施-2C KDIGO的的AKI指南的抗凝推荐指南的抗凝推荐 u 对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗, ,推荐推荐CRRTCRRT期间期间 采取以下抗凝措施：采取以下抗凝措施： u1.对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸 橼酸抗凝，而不应使用其他

8、抗凝措施-2C2C u2.对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化- 2C2C KDIGO的的AKI指南的抗凝推荐指南的抗凝推荐 英国英国ICS-ICU的的RRT指南推荐指南推荐 u 1 1、危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸、危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸 橼酸钠抗凝橼酸钠抗凝 u 2 2、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿 命，降低出血发生率命，降低出血发生率CC级级 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会RRT指南推荐指南推荐 u 1 1、高出血风险患者在接受、高出血风险患者在接受CRRTC

9、RRT治疗时，应首先考虑治疗时，应首先考虑 局部枸橼酸钠抗凝局部枸橼酸钠抗凝 u 2 2、推荐意见、推荐意见6 6：高出血风险患者：高出血风险患者CRRTCRRT可采用枸橼酸钠可采用枸橼酸钠 局部抗凝，并注意监测离子钙浓度局部抗凝，并注意监测离子钙浓度-A-A级级 挤压综合征诊治方案的专家共识挤压综合征诊治方案的专家共识 u 挤压综合征伤员进行挤压综合征伤员进行CRRTCRRT治疗时，如果条件许可，推荐治疗时，如果条件许可，推荐 应用枸橼酸局部抗凝应用枸橼酸局部抗凝 内容内容 u1.CBP中抗凝方式的选择 u2.局部枸橼酸抗凝技术 u3.抗凝监测 u4.并发症及处理 局部枸橼酸抗凝的原理局部枸

10、橼酸抗凝的原理 局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理 u凝血过程需要游离钙参与 u枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 u血库使用枸橼酸保存血液 u采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝: 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝 局部枸橼酸抗凝的适应征局部枸橼酸抗凝的适应征 u 目前主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下：主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下： u1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：重要脏 器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消 化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近

11、期手术（手术后 37天内）、非消耗性的血小板减低（2.5即可能存在枸橼酸根的蓄积，目标2.5 u 血气分析 枸橼酸泵入氯化钙或葡萄糖酸钙泵入 透析器 AB 血流（动脉端）血流（静脉端） 废液 置换液 （无钙） 抗凝效果监测指标抗凝效果监测指标 u全血凝血时间 (WBCT) u 体外循环动脉端(11.43.0)min；静脉端(2411)min u全血活化凝血时问(ACT)1. u 体外循环动脉端90-120s；静脉端延长1倍 u体外循环静脉端离子钙水平2. u 理想范围0.25-0.35mmol/L u活化部分凝血活酶时间（APTT）3. u 较少用 u评价抗凝效果的最终指标是滤器使用时间 局部

12、枸橼酸抗凝监测局部枸橼酸抗凝监测 Q2h x 4 Q4h x 4 Day 1 Day 2 Q 6 8 h 局部枸橼酸抗凝效果监测局部枸橼酸抗凝效果监测 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼 酸钙 动脉标本动脉标本 外周静脉或动脉外周静脉或动脉 游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L 静脉标本静脉标本 滤器后血滤管路滤器后血滤管路 游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L 局部枸橼酸抗凝监测局部枸橼酸抗凝监测 静脉标本游离钙静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血 ACD-AACD-A输注速度调整输注速度调整 0.20 m

13、mol/L 0.50 mmol/L 0.50 mmol/L增加增加10 ml/hr10 ml/hr 局部枸橼酸抗凝监测局部枸橼酸抗凝监测 动脉标本游离钙动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血从外周静脉或动脉取血 10%10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L 1.45 mmol/L降低降低6.1 ml/hr6.1 ml/hr 1.21 1.21 1.45 mmol/L 1.45 mmol/L降低降低3.1 ml/hr3.1 ml/hr 1.00 1.00 1.20 mmol/L 1.20 mmol/L维持不变维持不变 0.90 0.90 1.00 mmol/L

14、1.00 mmol/L增加增加3.1 ml/hr3.1 ml/hr 0.90 mmol/L +50 to -150 mmHg TMP（ Filter Pressure Return Pressure）2Effluent Pressure TMP过高的危害过高的危害 uTMP过高，超滤率过大，滤过分数增加，血液浓缩明显， 粘滞度增加，产生凝血和滤膜通透性下降，导致效率下 降，破膜风险增加 滤过分数=超滤量/经过滤器血浆流量 基于血浆的基于血浆的FF 必须必须 100ml/min100ml/min）无有效降低无有效降低 应在应在15min15min内更换配套或停止治疗内更换配套或停止治疗 空气报警

15、：AIR IN BLOOD 原因：原因： 预冲不充分预冲不充分 接口不紧密接口不紧密 肝素泵单向阀取下肝素泵单向阀取下 气泡捕捉器气泡捕捉器 其他：利器其他：利器 空气报警处理 单 击 此 处 添 加 备 注 重量报警：错误的重量变化 即刻报警：即刻报警：1 1小时内与预期量偏差小时内与预期量偏差40ml40ml 累计报警：累计报警：3 3小时内累计偏差小时内累计偏差120ml120ml 停止液体泵暂时中止治疗停止液体泵暂时中止治疗 血泵继续运行血泵继续运行 滤器阻塞先兆 滤器正在阻塞中滤器正在阻塞中 （比最初数值）（比最初数值） TMPTMP增加的幅度增加的幅度150mmHg150mmHg

16、P P增加的幅度增加的幅度100mmHg100mmHg TMPTMP太高：太高： +350mmHg+350mmHg TMP TMP过度：过度： +450mmHg+450mmHg （滤膜最高可接受的跨膜压）（滤膜最高可接受的跨膜压） 滤器阻塞判断标准 滤器凝血滤器凝血 TMPTMP达到或超过达到或超过 450mmHg450mmHg P P达到或超过达到或超过 +250 mmHg+250 mmHg 内容内容 u1.CBP中抗凝方式的选择 u2.局部枸橼酸抗凝技术 u3.抗凝监测 u4.并发症及处理 局部枸橼酸抗凝的并发症局部枸橼酸抗凝的并发症 u1. 低钙血症 u2. 高钠血症 u3. 代谢性碱中

17、毒 u4. 代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志 u注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容 易出现低钙血症和代谢性碱中毒 枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道 枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症-低钙血症低钙血症 u原因原因：补钙量不足,或枸橼酸根在体内蓄积 u临床表现：临床表现：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严 重的可出现手足抽搐，同时心血管系统表现为心电 图Q-T 间期延长,严重时表现为低血压及心脏抑制 枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症-代谢性碱中毒代谢性碱中毒 u 主要原因主要原因 枸橼酸转化为HCO

18、3 3- (1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3-) u 次要原因次要原因 溶液含有35mmol/L HCO3- 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN u 治疗方法是增加酸负荷治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4) 枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症-代谢性碱中毒代谢性碱中毒 u若HCO3-增加 10 mmol/L u需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 u降低ACD-A泵速25% 2 4小时后测定HCO3- u若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25% 枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症-Citrate Lock（柠檬酸盐中毒）（柠檬酸盐中毒） u 表

19、现表现 u 即使增加补钙后持续游离钙降低，总钙增加，枸橼酸负 荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 u 不明原因的心律失常 u 治疗治疗 降低或停止枸橼酸10 30分钟 然后按照之前70%的速度开始 u 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症-高钠血症高钠血症 u若患者血Na上升10mmol/L或155mmol/L u 需要确认需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 u 降低ACD-A泵速25% 2 2 4 4小时后测定血小时后测定血NaNa u 若测定结果仍不正常 输注5%GS 总总 结结 u1.充分抗凝是保证CBP疗效的重要措施 u2.局部枸橼酸抗凝有效, 安全, 禁忌症少 u3.局部枸橼酸抗凝过程中注意抗凝效果及安全性 的监测 u4.充分认识枸橼酸抗凝的并发症，防治电解质及 酸碱平衡紊乱 感谢聆听！ 肝素抗凝时的滤器中空纤维肝素抗凝时的滤器中空纤维 Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int 挤压综合征诊治方