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文档简介

1、WOR格式（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型建联系电话传真电话设法定代表人安全生产负责人单企业登记注册机关名称位对建设项目投入试生产（使用）的意见：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日单位名称通讯地址邮政编码建电子邮箱经济类型设联系电话传真电话项主要负责人安全生产负责人目企业登记注册机关名称所申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：在单位主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人设计单对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成

2、施工；是否冋意建设项目具备试生产（使用）条件等）：位负责人：（签字）（加盖公章处）年月日单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人施工单对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设 计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否冋意建设项目具 备试生产（使用）条件等）：位负责人：（签字）（加盖公章处）年月日单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施 工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：监 理 单 位负责

3、人：（签字）（加盖公章处）年月日申请文件、材料清单（在“”中用“/勾）：选一、 国家安监总局第45号令第25条规定的文件材料（14项）： 试生产（使用）方案备案表；试生产（使用）方案；设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见；专家对试生产（使用）方案的审查意见；安全设施设计重大变更情况的报告；施工过程中安全设施设计落实情况的报告；组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告；建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；建设项目质量监督手续（复制件）；主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；从业人员安全教育、培训合格的证明材料；劳动防护用品配备情况说明；安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程 清单；设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。二、 安徽省安监局皖安监化201234号文规定的文件材料:消防验收意见书特种设备检测合格材料市、县（市、区）安监局现场核查监管意见市、县（市、区）安全监管局现场核查监管意见县（ 市、区） 安 全 监管局意 见负责人（签字）：承办机关（盖章）年月日市 安 全 监 管 局 意见负责人（签字）：承办机关（盖章）年月日注：市、县（市、区）安全监管

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