重点部门和重要岗位管理办法

1、重点部门和重要岗位管理办法为了提高我院医疗服务能力和服务水平，减少医患纠 纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量，切实保护人民群众 生命健康，特制定本管理办法。一、病历书写、尊重病人的知情权和隐私权、医疗质量 培训为医院医疗质量管理关键环节。1. 十二项核心制度的执行在病历中得到具体体现，必须 加强对病历书写的管理。（1）医院每年由病案室组织两次病历书写培训，接受 培训人员在培训记录上签字，每年两次缺席培训的人员，年 终考核不得评为优秀。（2）病员入院后必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出 诊疗措施，并记入病程记录内。（3）病历书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24 小时内完成；首次病程记录

2、包括病情分析、检查、诊断、 鉴别诊断、主治医师、上级医师对病情的诊疗意见、治疗过 程。（4）施行特殊处理时要记明施行方法和时间，科内或 全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。会诊医师须 认真填写记录并签字。手术病员的术前准备、术前讨论、术 后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。（5）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医 务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。（ 6）病历质量检查组按住院病历质量评分标准对 出院病历进行抽查。每位医师书写的病历每月至少抽查一 份，并将抽查情况通报各科室。病历质量抽查结果将纳入科 室绩效工资核算体系，具体如下：A每份乙级病历（

3、 80-89 分），89分扣绩效 100 元，每 减少一分再扣绩效 10 元。B每份丙级病历（ 70-79 分），79分扣绩效 200 元，每 减少一分再扣绩效 20 元。C70 分以下的病历， 69 分扣奖金绩效 400 元，每减少 一分再扣绩效 50 元。2尊重病人的知情同意权和隐私权（1）特殊及大型检查应先征得病人及家属签字同意。（ 2） 使用昂贵药品，特别是自费药品应征得病人及家 属签字同意。（ 3）使用特殊治疗方法前应先征得病人和（ 或） 家属签字同意。（4）侵袭性操作实施前应先征得病人和（或）家属签 字同意。（ 5）手术方案的选择、实施应先征得病人及家属同意。术中根据治疗需要而变更

4、原方案应尽量征得病人家属同意 并签字，条件不允许时须术后及时告知病人或家属并解释原 因，征得对方谅解及签字同意（万一不能谅解怎么办） 。（ 6）医务人员不得以口头和 / 或书面形式宣扬病人隐 私。（ 7）医务人员不得以任何理由拿病人的疾病、身体缺 陷或痛苦往事做不恰当的渲染，严禁将病人私人信息泄露与 扩散。（8）因教学需要将病人做示教病例前应先征得病人或 法定监护人同意。（9）做某些检查（如妇科）或诊治时应采取隐蔽性保 护性医疗措施（如隔室、拉围帘等） 。3. 定期开展医疗质量培训。（1）医教部和护理部每年组织开展的诊疗、护理常规 培训不得少于两次。每位医护人员至少参加一次以上培训。（2）医教

5、部每年组织卫生法规、医学伦理、医学基础 知识、医疗质量管理规定方面的培训至少各一次，每位医务 人员缺席不得超过两次。（3）违反上述规定者，年终考核不得评为优秀，并视 情节轻重扣发年终奖 100400 元的处罚。二、加强对外科、眼科和输血科等重点部门的医疗质量 管理。1. 主管医疗副院长带领医教部不定期检查外科、眼科和 输血科的医疗质量。每季度不少于一次。2. 外科、眼科手术的注意事项：（1）严格掌握手术指征。（2）严格执行手术制度和手术分级制度。（ 3）严格执行术前讨论、术前手术医师查房、术前麻 醉医师查房、术前告知、麻醉术后观察、术后查房等制度。（ 4）严格执行疑难病例和死亡病例讨论制度。（

6、5）严格执行医疗技术临床应用准入管理办法、医疗 新技术损害中止制度、医疗技术退出制度。（ 6）严守医德，不得因病人穷困而忽视病人或拒绝收 治病人。3. 输血科的注意事项：（ 1）严格进行临床用血报批、申请、登记把关。（ 2）严格执行输血前检查和核对制度。（3）严格执行卫生部颁发的医院感染管理规范及 我院制定的医院感染管理规定 。（建议将（ 3）、（ 4）前置）（4）严格全国临床检验操作规范执行交叉配血、 Rh（D）血型检查及抗体筛选试验。（ 5）严格执行输血质量监测、考核和信息反馈制度。4. 外科、眼科、输血科有不执行上述规定、制度的，每 次每条扣发绩效 100 元；若全年检查均未发现有违反上

7、述规 定、制度的科室，由医院从医疗质量管理专项经费中拨款奖励 1000 元。若发现有遗弃病人者，移交司法机关处理三、新进医护人员所在岗位为医疗质量管理重要岗位。 新进医护人员不熟悉医院情况，不熟悉规章制度，不熟悉具 体临床工作，从以下方面加强新进医护人员所在岗位的医疗 质量管理。1. 对新进医护人员进行岗前培训。（1）医院劳动纪律的培训。（2）卫生法规和医学伦理方面的培训。（ 3）诊疗护理常规、规范的培训。（4）医疗质量管理中十二项核心制度的培训。（5）医疗技术独立操作授权培训。2. 临床工作中，安排专人指导、帮助新进医护人员开展工作，促进其快速成长医疗质量关键环节重点部门和重要岗位管理办法为

8、了提高我院医疗服务能力和服务水平，减少医患纠 纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量，切实保护人民群众 生命健康，特制定本管理办法。一、病历书写、尊重病人的知情权和隐私权、医疗质量 培训为医院医疗质量管理关键环节。1、必须加强对病历书写的管理。医疗质量和安全核心 制度在病历中应得到得到具体体现。（1）医院每年由医教科组织两次病历书写培训，接受 培训人员在培训记录上签字，每年两次缺席培训的人员，年 终考核不得评为优秀。（ 2）病员入院后经治医师或值班医师必须8 小时内书写首次病程记录，其内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依 据及鉴别诊断） 、诊疗计划等。（ 3）入院记录力求详尽、整齐、准确，要求入院后

9、24小时内完成。（4）施行有创诊疗操作应在操作完成后即刻书写记录， 其内容应包括操作名称、 时间、 步骤、结果及患者一般情况、 记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项、操作医 师签名等。（ 5）科内或全院性会诊记录应另页书写，申请会诊医 师和会诊医师均应认真填写记录并签字。（ 6）疑难病症的讨论、手术病人的术前准备、术前讨 论、术后记录等均应在病程记录和相应的记录本内完整记 录。（7）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。（8）病历质量检查专家组按医院住院病历质量评分 标准对出院病历进行抽查。每位医师书写的病历每月至少 抽查一份

10、，并将抽查情况通报各科室。病历质量抽查结果将 纳入科室绩效工资核算体系，具体如下：A每份乙级病历（ 80-89 分），89分扣绩效 100 元，每 减少一分再扣绩效 10 元。B每份丙级病历（ 70-79 分），79分扣绩效 200 元，每 减少一分再扣绩效 20 元。C70 分以下的病历， 69 分扣奖金绩效 400 元，每减少 一分再扣绩效 50 元。2尊重病人的知情同意权和隐私权（1）特殊及大型检查应先征得病人及家属签字同意。（2）使用昂贵药品，特别是自费药品应征得病人及家 属签字同意。3）使用特殊治疗方法前应先征得病人和（ 或 ） 家属签字同意（4）侵袭性操作实施前应先征得病人和（或）

11、家属签 字同意。（ 5）手术方案的选择、实施应先征得病人及家属同意。 术中根据治疗需要而变更原方案应尽量征得病人家属同意 并签字。（ 6）医务人员不得以口头和 / 或书面形式宣扬病人隐 私。不得以任何理由拿病人的疾病、身体缺陷或痛苦往事做 不恰当的渲染，严禁将病人私人信息泄露与扩散。（7）因教学需要将病人做示教病例前应先征得病人或 法定监护人同意。（8）做某些检查（如妇科）或诊治时应采取隐蔽性保 护性医疗措施（如隔室、拉围帘等） 。3. 定期开展医疗质量培训。（1）医教科和护理部每年组织开展的诊疗、护理常规 培训不得少于两次。每位医护人员至少参加一次以上培训。（2）医教科每年组织卫生法规、医学

12、伦理、医学基础 知识、医疗质量管理规定方面的培训至少各一次，每位医务 人员缺席不得超过两次。（3）违反上述规定者，年终考核不得评为优秀，并视 情节轻重扣发年终奖 100400 元的处罚。二、加强对外科、五官科、口腔科和输血科等重点部门的医疗质量管理。1、主管医疗副院长带领医教部不定期检查外科、五官 科、口腔科和输血科的医疗质量。每季度不少于一次。2. 外科、五官科手术的注意事项：（1）严格掌握手术指征。（2）严格执行手术分级制度。（ 3）严格执行术前讨论、术前手术医师查房、术前麻 醉医师查房、术前告知、麻醉术后观察、术后查房等手术相 关制度。（ 4）严格执行疑难病例和死亡病例讨论制度。（5）严

13、格执行医疗技术临床应用准入管理办法、医疗 新技术损害中止制度、医疗技术退出制度。（6）严格执行首诊负责制，恪守医德，不得因病人穷 困而忽视病人或拒绝收治病人。3. 输血科的注意事项：（ 1）严格执行全国临床检验操作规范 ，规范进行交 叉配血、 Rh（D） 血型检查及抗体筛选试验。（ 2）严格进行临床用血报批、申请、登记把关。（ 3）严格执行输血前检查和核对制度。（4）严格执行卫生部颁发的医院感染管理规范及 我院制定的医院感染管理规定 。（ 5）严格执行输血质量监测、考核和信息反馈制度。4. 外科、五官科、口腔科、输血科如有不执行上述规定 和制度的，每次每条扣发绩效 100 元；若全年检查均未发现 有违反上述规定、制度的科室，由医院从医疗质量管理专项 经费中拨款奖励 1000 元。若发现有遗弃病人者，移交司法 机关处理。三、新进医护人员所在岗位为医疗质量管理重要岗位。 新进医护人员不熟悉医院情况，不熟悉规章制度，不熟悉具 体临床工作，从以下方面加