小儿腹腔镜手术的麻醉

1、 1901年Kelling首次给狗进行腹腔镜检查 同年Jacl Baeus在人身上用膀胱镜进行检查 此后70余年腔镜技术主要由妇产科医生应用和 报道 1973年Gans应用腹腔镜诊断新生儿胆道闭锁和 性腺发育不全，标志着小儿腔镜的起步 近十年小儿腹腔镜快速发展，手术种类越来越 多，患儿年龄越来越小 0 10 20 30 40 50 60 2005200820092010201120122013 例数例数 例数 肝、脾、肠活检 胆管造影 肿瘤活检 腹股沟探查 腹腔探查 幽门环肌切开 胆囊切除 胆总管扩张根治 阑尾切除 Meckel憩室切除 脾切除 肠套复位 精索静脉曲张切除 胃底折叠 肾脏手术(

2、 辅助巨结肠根治 卵巢囊肿切除 小儿各年龄组的特殊仪器和设备 小儿腹腔内面积、容量小，腹壁薄弱， 放置套管、套针及腹腔镜时易损伤内脏 新生儿期，气腹可引发肺动脉压力的反 应性增高，导致卵圆孔和动脉导管开放， 引起右向左分流 先天性心脏病 凝血功能障碍 严重外伤性气胸 肠梗阻 大量腹水 腹部巨大肿块 严重的脊柱畸形 慢性阻塞性肺病 颅内占位性病变 人工气腹 CO2 优点：不爆炸，不助燃，血中溶解度高， 很少发生气栓。 缺点：包括呼吸动力学改变肺循环功 能影响，腹膜吸收以后引起高碳酸血症。 肺顺应性和功能残气量 CO2内环境 对氧合的影响 膈肌上移，可使小儿肺顺应性和功能残 气量降低20%50。功

3、能残气量降低幅 度与体形有关，肥胖患儿可达50% 体位：有实验证明平卧时腹腔充气肺顺 应性即时降低约43，头高位时即时降 低32-48 肺顺应性和功能残气量 CO2内环境 致V/Q比例失调，生理死腔增加引起高碳酸血症 小儿气腹初期30分钟，肺内CO2量增加约30%， 潮气量需要增加12%16%才能维持PaCO2正常 PETCO2监测可以间接反映PaCO2，由于呼出气中 除肺泡气外还有部分死腔气，正常情况下两者 之间相差36mmHg 当心脏指数降低，影响氧运输 伴有乳酸性酸中毒时，会影响动脉血氧 合，SpO2可明显降低。 对氧合的影响 气腹初期平均动脉压增加，心排血量下降，心 脏后负荷及左室壁压

4、力增加，体循环血管阻力 明显增加，10-15min后部分恢复（体位，腹内 压增高，神经内分泌反应，CO2吸收等协同作用） 气腹后短期内肾上腺素、去甲腺上腺素等神经 内分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明显 上升 长时间CO2气腹，由于CO2的吸收，可发生高碳 酸血症 高碳酸血症使平均动脉压升高，血浆肾上腺素， 去甲肾上腺素浓度增加，而体循环血管阻力下 降，表明CO2有直接血管扩张作用及刺激交感神 经作用。 门静脉血流量随腹内压增高进行性降低门静脉 压力以及门脉肝内血流阻力进行性上升 气腹压力为20mmHg时，小儿肾血流及肾小球滤 过率仅为基础值的21%-23 %，肾血管阻力增加 55%，40

5、mmHg时仅为7，基本无尿，而12- 16mmHg的气腹压力对小儿肾功能的影响轻微 气腹导致脑血流量增加，流速增快，颅 内压及脑脊液压力上升，可能与气腹压 力及体内CO2水平有关。 气管内全麻 可复合硬膜外或骶管麻醉 快速、短效、安全 能解除人工气腹造成的不适 尽可能避免或减轻二氧化碳气腹性生理 变化 术后患儿能尽早康复 术前准备：常规准备 补充血容量，纠 正电解质紊乱，合并呼吸道感染者，除 急症外延期手术 术前用药： 阿托品0.02mg/kg 诱导：丙泊酚22.5mg/kg，顺式阿曲库 铵0.10.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。 维持：吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉 VT 8-10ml/k

6、g，RR 15-25次/min，I：E 为1：1.52.0 根据PETCO2调节呼吸机参数 HR、ABP、SpO2、PETCO2、ECG、肌松、体 温 气腹前、气腹后5min、15min、放气后 5min及必要时监测动脉血气。 小儿腹腔镜气腹压力1.071.60kpa(8 12mm/Hg)。 气腹前适当补液 ，先给10-20ml/kg 使用较低的气腹压，避免快速充气引起 心律失常 加强监测 循环呼吸稳定 防治并发症 直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍 胸腔内压升高，静脉回流降低 压迫腹主动脉及交感神经使血管收缩， 气腹使心搏出量减少，以增加末梢血管 阻力来维持血压 腹内压升高，通过迷走神经反射可引

7、起 心率减慢 对心功能较差的患儿应避免应用直接抑 制心肌的麻醉药物，选择扩血管为主的 麻醉药如异氟醚更为有利 腹膜牵张能增加迷走神经张力，导致心 动过缓 婴幼儿呼吸肌不发达，呼吸运动依靠膈 肌的升降来维持。气腹使腹内压升高， 膈肌上抬，潮气量显著降低，通气受限 腹膜面积相对较大，高碳酸血症 气栓 皮下气肿 气胸 纵隔与心包积气 胃内容物误吸 实验证明CO21.5ml/min、空气0.3ml/min缓慢 注入静脉不会引起任何表现，可以经肺泡毛细 血管膜吸收 大量CO2气团进入肺动脉可引起肺栓塞，临床表 现为突发性血压急剧下降、急性肺高压、 PETCO2突然下降或为零、右心衰致心跳骤停， 胸前壁听

8、诊闻及水车样杂音。 处理：头低左侧位，中心静脉置管抽出气栓， 心跳骤停病人行心肺复苏。 一般发生在充气后30min左右 当出现PETCO2升高经过度通气不能下降， 以及SpO2下降，同时存在颈部、胸壁有气 肿，触诊捻发感，按压皮肤凹陷时应考 虑皮下气肿。 多数是由于建立人工气腹时，穿刺针针 尖仍停留在腹壁组织中，气体注入到腹 壁之间的空隙所致。 处理：先排除气胸、纵隔与心包积气， 皮下气肿患儿使用粗针排气，过度通气 。术毕应在PaCO2恢复正常后再拔除气管 导管。 由于小儿膈肌裂孔存在，手术撕裂等因 素可导致腹腔CO2进入胸腔 术中CO2气腹时间过长，为保证通气量而 增大压力造成张力性气胸 主

9、要表现为SpO2下降，气胸侧呼吸音降低 ，同时可能伴有皮下气肿。 大量气胸或出现低氧血症时立即应解除 气腹，同时施行胸腔闭式引流。 考虑患儿有气胸可能时应常规术中摄片 ，往往可以发现纵隔与心包积气。必要 时可以心包穿刺或胸骨上凹皮肤穿刺。 预防术前应禁食6小时以上，术中持续胃 管吸引。 评估：禁忌 监测：PETCO2 ABP 血气分析 麻醉管理：循环 呼吸 酸中毒 拔管： PETCO2 ABP 血气指标 小儿各年龄组的特殊仪器和设备 小儿腹腔内面积、容量小，腹壁薄弱， 放置套管、套针及腹腔镜时易损伤内脏 新生儿期，气腹可引发肺动脉压力的反 应性增高，导致卵圆孔和动脉导管开放， 引起右向左分流 当心脏指数降低，影响氧运输 伴有乳酸性酸中毒时，会影响动脉血氧 合，SpO2可明显降低。 对氧合的影响 气管内全麻 可复合硬膜外或骶管麻醉 术前准备：常规准备 补充血容量，纠 正电解质紊乱，合并呼吸道感染者，除 急症外延期手术 术前用药： 阿托品0.02mg/kg 诱导：丙泊酚22.5mg/kg，顺式阿曲库 铵0.10.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。 维持：吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉 实验证明CO21.5ml/min、空气0.3ml/min缓慢 注入静脉不会引起任何