和透析高血压患者的管理

1、CKDCKD与透析高血压患者血压管理与透析高血压患者血压管理 的的 思考与对策思考与对策 优化优化CKDCKD患者血压管理患者血压管理 - -从清晨开始，更多获从清晨开始，更多获 益益 3 目录目录 1. CKD：全球性公共健康问题 2. CKD与高血压：互为因果，如影随形 3. 控制CKD患者血压从控制清晨血压开始 4. CKD患者清晨血压优化管理策略 4 何谓慢性肾脏病（何谓慢性肾脏病（CKDCKD） 慢性肾脏病（慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）是指：）是指： l肾损害肾损害3个月，伴个月，伴/不伴不伴GFR降低。肾损降低。肾损 害是指肾结构或功能异常害

2、是指肾结构或功能异常, 表现为下列之表现为下列之 一：一： 病理异常病理异常, 或或 有肾损害指标有肾损害指标(包括血、尿成分异常或包括血、尿成分异常或 影像学检查异常影像学检查异常) lGFR60ml/min/1.73m2 3个月个月, 伴或不伴或不 伴肾损害。伴肾损害。 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1)S1-266 5 美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会K/DOQI专家组专家组CKD分期建分期建 议议 5期 15 4期 1529 3期 3059 2期 6089 1期 90 肾小球滤过率（GF

3、R) ml / min / 1.73 mml / min / 1.73 m2 2 诊断治疗，治疗合并症 减缓进展，降低CVD危险 评估CKD进展 若出现尿毒症，及时替代治疗 评估治疗并发症 替代治疗前准备 防治措施 Levey AS, et al. Ann Intern Med. 2003 Jul 15;139(2):137-47 6 CKD分期与我国传统分期的关系分期与我国传统分期的关系 美国肾脏病基金会K/DOQI专家组 CKD分期建议 我国传统分期 GFR(ml/min/1.73m2)Ccr(ml/min) Scr( mol/L) 1期 90 GFR正常但有肾损伤 2期 6089 GFR

4、轻度降低5080 133177 肾功能代偿期 3期 3059 GFR中度降低2050 186442 肾功能失代偿期 4期 1529 GFR重度降低1020 451707 肾功能衰竭期 5期 15 肾衰竭10 707 尿毒症期 美国肾脏病基金会K/DOQI专家组将 GFR正常（ 90ml/min)的肾病视 为1期CKD, 便于加强早期CKD的认知和防治！ 陆再英,钟南山.内科学M.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:564 8 随着随着CKD进展，心血管事件风险随之增加，影响患者预进展，心血管事件风险随之增加，影响患者预 后后 Go AS, et al. N Engl J Med. 2004

5、 Sep 23;351(13):1296-305 数据来自一项大型，综合性、卫生保健服务数据来自一项大型，综合性、卫生保健服务1,120,2951,120,295成人资料，根据成人资料，根据19961996年年- - 20002000年间评估的血清肌酐来估算肾小球滤过率（年间评估的血清肌酐来估算肾小球滤过率（eGFReGFR），参与者未接受过透析或），参与者未接受过透析或 肾移植。运用多变量分析评估肾移植。运用多变量分析评估eGFReGFR与死亡风险，心血管事件和住院风险之间的关与死亡风险，心血管事件和住院风险之间的关 系。平均随访系。平均随访2.842.84年。年。 心血管事件定义为：因冠心

6、病住院，心力衰竭，缺血性卒中及外周动脉疾病。心血管事件定义为：因冠心病住院，心力衰竭，缺血性卒中及外周动脉疾病。 eGFR(ml/min/1.73m2) 年龄 标准 化心 血管 事件 发生 率 （每 100 病人 年） 9 目录目录 1. CKD：全球性公共健康问题 2. CKD与高血压：互为因果，如影随形 3. 控制CKD患者血压从控制清晨血压开始 4. CKD患者清晨血压优化管理策略 10 高血压与高血压与CKD互为因果，相互促进互为因果，相互促进 Levey AS, et al. Ann Intern Med. 2003 Jul 15;139(2)137-47 正常正常 风险因风险因 素

7、增加素增加 肾功能肾功能 损害损害 eGFReGFR 降低降低 肾功能肾功能 衰竭衰竭 死亡死亡 合并症（如高血压） 高血压高血压高血压 CKDCKD进展进展 11 随着随着CKD的进展，的进展，CKD伴发高血压的患病率随之增加伴发高血压的患病率随之增加 Muntner P, et al. Am J KidneyDis. 2010 Mar;55(3):441-51 来自美国的慢性肾功能不全队列（来自美国的慢性肾功能不全队列（CRICCRIC）研究，纳入了）研究，纳入了36123612例例CKDCKD患者，评估患者，评估 CKDCKD伴高血压患者的流行病学情况伴高血压患者的流行病学情况 eGFR

8、(ml/min/1.73m2) 12 血压升高可增加血压升高可增加CKD患者心血管疾病的风险患者心血管疾病的风险 一项综述，探讨慢性肾脏病的肾功能不全对卒中和其他脑血管疾病的影响。一项综述，探讨慢性肾脏病的肾功能不全对卒中和其他脑血管疾病的影响。 结果显示：收缩压每增加结果显示：收缩压每增加10mmHg, 10mmHg, 无无CKDCKD的患者心血管风险增加的患者心血管风险增加16%16%；伴；伴 CKDCKD的患者心血管风险增加的患者心血管风险增加33%33% Toyoda K, et al. Lancet Neurol. 2014 Aug;13(8):823-33. 无CKD CKD 心血

9、管疾病患病情况 n=5494 理想血压正常血压正常高值血压高血压 HR 13 权威指南：严格控制血压是权威指南：严格控制血压是CKDCKD伴高血压患者治疗的伴高血压患者治疗的 关键关键 指南强调：严格控制血压，是延缓肾脏病变 的进展，预防心血管事件发生风险的关键 KDIGO慢性肾病的血压管 理临床实践指南20121 中国高血压防治 指南20102 2013年ESH/ESC高 血压治疗指南3 1. Eknoyan G, et al. Kidney International Supplements. 2012;2:337-414 2. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志. 2011

10、; 39(7):579-616 3. Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219 14 优化CKD患者血压管理， 势在必行！ 15 目录目录 1. CKD：全球性公共健康问题 2. CKD与高血压：互为因果，如影随形 3. 控制CKD患者血压从控制清晨血压开始 4. CKD患者清晨血压优化管理策略 16 “给我一个支点， 我能撬动整个地球。” 阿基米德 血压 管理 水平 血压 管理 血压管理涉及多方面血压管理涉及多方面 什么是高血压管理的什么是高血压管理的“杠杆点杠杆点”？ 17 最新高血压指南强调，高血压社会化管理核心：最新高血压指南

11、强调，高血压社会化管理核心： 平稳控制平稳控制2424小时血压，尤其是清晨血压小时血压，尤其是清晨血压 1. Eur Heart J. 2013 Jul;34(28): 2159-219 2. Go AS, et al. Hypertension. published online November 15, 2013 3. Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91 最佳控制血压方案应该是保证 降压 疗效覆盖整个24小时； 尤其是对清晨时段血压的控制； 因清晨时段迅速升高血压会伴 随更高的心血管事件风险。 18 清晨血压临床管理的中国专家指导建议清

12、晨血压临床管理的中国专家指导建议发布发布 2014年9月发表于中华心血管杂志， 通讯作者为霍勇教授和雷寒教授 中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 清晨血压 是24小时血压管理的杠杆点 19 清晨时段（一般是指早晨6点至 10点或清晨醒后1h内、服药前、 早餐前的家庭血压测量结果或 动态血压记录的起床后2h ）的 诊室血压超过140/90mmHg， 家庭自测血压超过 135/85mmHg，称为清晨高 血压。 清晨高血压的定义清晨高血压的定义 1. Family Practice. 2012;29:421-426 2. J Clin Hype

13、rtens (Greenwich). 2007;9(3):224-8 20 血压在全天血压在全天24h24h内是不断波动的内是不断波动的 高血压患者的24小时血压变化模式 中午 3PM 6PM 9PM 午夜 3AM 6AM 9AM 0 30 60 90 120 150 180 210 240 诊室血压 清晨血压 夜间血压 杓型日间血压 自测血压 Pickering TG, et al. N Engl J Med. 2006 Jun 1;354(22):2368-74 在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较 低的水平在短时间内迅速上升到较高

14、的水平，甚至达到一天内最高的水平 21 清晨血压通常为一天中最高血压清晨血压通常为一天中最高血压 清晨高血压有两种类型： 1. 晨峰型：与夜间过度的杓型血压波动相关 2. 非杓型/ /反杓型( (夜间高血压型) )：从夜间到清晨持续性高血压 相关特征 夜间高血压型( (非/ /反杓型) ) 治疗中高血压 糖尿病 卒中后 充血性心衰 睡眠呼吸暂停综合症 体位性低血压 晨峰型 动脉僵硬度增加 压力反射调节受损 体位性低血压 上床上床起床起床 血压血压(mmHg)(mmHg) 睡觉睡觉 正常型正常型 135/85135/85 120/75120/75 夜间高血压型夜间高血压型 ( (非非/ /反杓型

15、反杓型) ) 晨峰型晨峰型 清晨高血压清晨高血压 Am J Hypertens.2005; 18(2 Pt 1): 149-51 22 建议建议详细阐述了清晨血压异常升高的危害详细阐述了清晨血压异常升高的危害 中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此有效 控制清晨血压具有重要意义 清晨血压与动脉粥样硬化和左心室肥厚相关。清晨血压与 肾脏损害也密切相关 清晨血压对心血管事件具有预测价值。清晨血压是卒中事 件最强的独立预测因子 23 清晨时段，血压明显升高，心脑血管事件高发清晨时段，血压明显升高，心脑

16、血管事件高发 Mike Mead, et al. Br J Cardiol. 2008;15:31-4 未治疗高血压患者 24h动态血压 全天不同时间段 心梗和卒中发生次数 人的血压在人的血压在24 h24 h内呈现明显波动：早晨内呈现明显波动：早晨6 6点到点到1010点，血压快速上升，夜间开始下降点，血压快速上升，夜间开始下降 清晨血压升高与心血管事件之间关系密切：早晨清晨血压升高与心血管事件之间关系密切：早晨9 9点急性心梗发生率是晚上点急性心梗发生率是晚上1111点的点的3 3倍，倍， 44%44%的缺血性卒中发生于清晨时段的缺血性卒中发生于清晨时段 24 清晨高血压与患者肾功能下降显

17、著相关 研究观察137例3-5期慢性肾病患者，清晨高血压与患者肾功能下降显著相关 (P0.05）。 Okada T, et al. Am J Nephrol. 2008;28:982-9 25 清晨血压比诊室血压更好预测 糖尿病患者肾病风险 P0.0001 P=0.001 P=0.023 P=0.056 P=0.004 P=0.003 多元回归模型1多元回归模型2 标准化偏回归系数 Tanaka Y, et al. Hypertens Res. 2009;32(9):770-4 ADVANCED-J为多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究，入选228例患者，采用两 种多元回归模型分析不同变量与

18、UACR(尿蛋白肌酐比)的相关性。 结果显示，清晨血压比诊室血压更好预测糖尿病患者肾病风险（P0.0001）。 26 20142014日本高血压指南指出：需关注患者清晨血日本高血压指南指出：需关注患者清晨血 压压 Shimamoto K,et al. Hypertens Res. 2014;37:253-392 对高血压患者，必须关注 清晨血压！ 27 清晨服药前血压：提升血压管理质量的突破口清晨服药前血压：提升血压管理质量的突破口 中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 有效管理 清晨血压 血压最高 事件高发 易忽略 清晨服药前血压最容易被

19、忽视 患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段 清晨是24小时中心脑血管事件最高发的时段 缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血管 死亡风险比其他时段增加70% 清晨是24 h中血压最高的时段 此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高 28 清晨血压专家建议清晨血压专家建议指出：指出： 高血压患者应常规评估清晨血压高血压患者应常规评估清晨血压 中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 清晨血压管理首先要从 清晨血压的监测评估入 手，通过监测清晨血压 来了解清晨血压的控制 情况，评估降压治疗的 效果。 所有高血压患者都 应常规进行清晨血 压（6:0010:

20、00） 监测与评估。对于 高血压易患人群， 也应进行清晨血压 筛查。 29 清晨血压专家建议清晨血压专家建议：清晨血压管理流程：清晨血压管理流程 中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 30 目录目录 1. CKD：全球性公共健康问题 2. CKD与高血压：互为因果，如影随形 3. 控制CKD患者血压从控制清晨血压开始 4. CKD患者清晨血压优化管理策略 建议提出的清晨血压治疗原则 中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 对于单纯清晨高血压者，也可 调整服药时间 3 使用心脑获益临床试验证

21、据 充分并可真正降低长期心脑 血管事件的药物，减少心脑 血管事件，改善高血压患者 的生存质量 4 使用半衰期24 h以及以上、 真正长效每日1次服药能够 控制24 h血压的药物，避免 因治疗方案选择不当导致的 医源性清晨血压控制不佳 1 使用安全可长期坚持使 用并能控制每一个24 h 血压的药物，提高患者 的治疗依从性 2 32 氨氯地平真正分子长效，氨氯地平真正分子长效， 可有效控制可有效控制24h24h血压及清晨血压血压及清晨血压 1. 氨氯地平中文说明书 2. Mason RP, et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-21 血药浓度达峰 时间（h） 血浆半衰

22、期 （h） 生物利用度 （%） 剂型相关 影响因素 氨氯地平6-1235-5064-90无 33 Andrea Ferrucci, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72 开放、交叉对照研究，共开放、交叉对照研究，共4040名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5-10mg/d5-10mg/d或硝或硝 苯地平控释片苯地平控释片30-60mg/d30-60mg/d，治疗期，治疗期1212周，应用周，应用24h24h动态血压监测评估两药降压效果动态血压监测评估两药降压效果 治疗治疗1212周，氨氯地平较

23、硝苯地平控释片更多降低清晨时段血压周，氨氯地平较硝苯地平控释片更多降低清晨时段血压 氨氯地平 氨氯地平平稳控制清晨高血压效果优于硝苯地平控氨氯地平平稳控制清晨高血压效果优于硝苯地平控 释片释片 一项中国真实世界研究显示，一项中国真实世界研究显示， 氨氯地平清晨血压达标率高于硝苯地平和非洛地平氨氯地平清晨血压达标率高于硝苯地平和非洛地平 为探讨中国高血压患者清晨血压控制的现状，研究者收集了为探讨中国高血压患者清晨血压控制的现状，研究者收集了21872187例例早晨早晨7 7点到点到1010点点于门于门 诊就诊的高血压患者血压资料。诊就诊的高血压患者血压资料。 汪宇鹏, 等. 中华心血管病杂志.

24、2013;41(7):1-3 35 RAAS联合联合CCB是管理是管理CKD患者血压最有效的患者血压最有效的 方法方法 限钠以及RAAS药物联合CCB是 管理CKD患者血压最有效的方法 Zuber K, et al. JAAPA. 2014;27(9):37-46 Sodium restriction and a combination of a renin-angiotensin- aldosterone medication and a calcium channel blocker are the most effective methods of managing hypertensi

25、on in patients with CKD 36 ADVANCED-J研究显示：氨氯地平联合研究显示：氨氯地平联合ARB比比 ARB加量治疗更有效控制糖尿病患者清晨血压加量治疗更有效控制糖尿病患者清晨血压 Miyauchi K, et al. Circ J. 2012;76(9):2159-66 研究共纳入研究共纳入263263例例2 2型糖尿病合并难治性高血压患者，随机分为氨氯地平联合型糖尿病合并难治性高血压患者，随机分为氨氯地平联合ARBARB组（组（n=131n=131） 和和ARBARB加量组（加量组（n=132n=132），观察），观察1 1年后患者清晨血压的变化。年后患者清晨血

26、压的变化。 结果显示，氨氯地平联合结果显示，氨氯地平联合ARBARB比比ARBARB加量更有效控制高血压患者清晨血压。加量更有效控制高血压患者清晨血压。 氨氯地平联合 ARB组 ARB加量组 Rahman M, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(6):989-1002 ALLHAT研究为随机双盲、活性药物对照研究。入选患者为55岁以上合并危险因素的高血压患 者，其中氨氯地平组9048人，剂量为2.5-10mg/d，氯噻酮组15255人，剂量为12.5-25mg/d， 赖诺普利组9054人，剂量为10-40mg/d 下图是ALLHAT研究中对比第6年氨氯地

27、平组、氯噻酮组与赖诺普利组患者肾功能的结果，结果 显示，与氯噻酮组相比，氨氯地平组显著延缓eGFR下降 6年时氯噻酮组eGFR 6年时氨氯地平组eGFR 6年时赖诺普利组eGFR 基线eGFR 90基线eGFR 60-89 基线eGFR 60 P0.001 P0.001 P=0.001 eGFR(mL/min/1.73 m2) eGFR:估算肾小球滤过率 mL/min/1.73m2 ALLHAT研究显示：研究显示： 氨氯地平平稳控制血压，显著延缓氨氯地平平稳控制血压，显著延缓eGFR下降下降 38 Meta分析：以氨氯地平为基础的降压方案分析：以氨氯地平为基础的降压方案 显著降低主要心血管事件

28、风险显著降低主要心血管事件风险 OR，0.91 (0.840.99) P=0.03 OR, 0.84 (0.790.90) P= 0.00001 总死亡 OR, 0.95; (0.91-0.99) P = 0.01 主要心血管事件 OR, 0.90; 95% CI, 0.82 to 0.99; P = 0.02 10% 卒中心肌梗死 Lee SA , et al. Korean J Intern Med. 2014;29(3):315-24 针对7项长期随访的心血管转归研究，涉及87,257例患者，平均随访4.6年 比较了以氨氯地平为基础的降压方案和其他非CCB类降压方案的心血管事件和结局 5

29、%16%9% 39 Hayashi K, et al. Circulation Research. 2007;100:342-53 N-型Ca 2+通道 同时分布于出/入球小动脉 L-型Ca 2+通道 仅分布于入球小动脉 氨氯地平同时作用 于L,N-型通道 硝苯地平仅作用于 L-型通道 入球小动脉 出球小动脉 氨氯地平同时阻滞氨氯地平同时阻滞L/NL/N双通道，双通道， 均衡扩张出均衡扩张出/ /入球小动脉入球小动脉 40 小结小结 E CKDCKD已成为一个全球性公共健康问题，疾病负担严重，值已成为一个全球性公共健康问题，疾病负担严重，值 得关注得关注 E CKDCKD患者与高血压关系密切，

30、互为因果，如影随形，严格患者与高血压关系密切，互为因果，如影随形，严格 控制血压是控制血压是CKDCKD伴高血压患者治疗的关键伴高血压患者治疗的关键 E 清晨高血压与心脑血管事件及肾功能恶化密切相关，是清晨高血压与心脑血管事件及肾功能恶化密切相关，是 血压管理的重要抓手血压管理的重要抓手 E 氨氯地平真正分子长效，且能阻断氨氯地平真正分子长效，且能阻断L L、N N双通道，有效控双通道，有效控 制清晨血压，延缓肾病进展，减少心脑血管事件制清晨血压，延缓肾病进展，减少心脑血管事件 41 透析高血压患者血压管透析高血压患者血压管 理的思考与对策理的思考与对策 终末期肾病发病率呈上升趋势，负担沉重终

31、末期肾病发病率呈上升趋势，负担沉重 l 近年来，终末期肾脏病（ESRD）的发病率呈上升趋势，其治疗费用高 且远期预后不佳，成为社会和家庭的沉重负担1 1. 曾巧,等. 中国血液净化. 2014, 13(9): 673-675 2. Yu X, et al. Am J Kidney Dis. 2015 Jan;65(1):147-51 治疗费用2 在中国，每治疗1个ESRD患者， 每年需花费90,000RMB- 100,000RMB 患病人数2 据估算，中国目前ESRD 患者：200-250/百万人 血液透析血液透析和和腹膜透析腹膜透析均为均为ESRDESRD常用替代疗法常用替代疗法 血液透析

32、腹膜透析 由于肾源有限，多数患者无法实施肾脏移植术，因而血液透析和腹膜透析 为终末期肾病的常用替代疗法，其疗效相近，但各有优缺点，在临床应用 上可互为补充 陆再英, 终南山.内科学. 人民卫生出版社. 第七版 尽管中国接受透析患者比例较发达国家低，尽管中国接受透析患者比例较发达国家低， 但血透和腹透患者绝对数量仍较多但血透和腹透患者绝对数量仍较多 由于有限的医疗资源和医疗保险覆盖受限，中国接受透析的患者由于有限的医疗资源和医疗保险覆盖受限，中国接受透析的患者 比例低于许多发达国家比例低于许多发达国家 尽管如此，中国接受透析患者的绝对数量仍较多，约尽管如此，中国接受透析患者的绝对数量仍较多，约3

33、26,000326,000例，例， 其中血透患者约其中血透患者约280,000280,000例，腹透患者例，腹透患者46,00046,000例例 血透患者 280,000例 腹透患者 46,000例 Yu X, et al. Am J Kidney Dis. 2015 Jan;65(1):147-51 血透患者：血透患者：我国血透患者主要死亡原因我国血透患者主要死亡原因 为心脑血管事件为心脑血管事件 为了解山西省终末期肾脏病血液透析患者的流行病学资料，对为了解山西省终末期肾脏病血液透析患者的流行病学资料，对20102010年年- - 20132013年山西省所有开展血液净化治疗的医疗机构网上直

34、报的血液透析患年山西省所有开展血液净化治疗的医疗机构网上直报的血液透析患 者的病例资料进行分析者的病例资料进行分析 结果显示，心脑血管事件是血液透析患者死亡的主要原因结果显示，心脑血管事件是血液透析患者死亡的主要原因 Zhang X, et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi.2014 Jun 10;94(22):1714-7 腹透患者腹透患者：心脑血管并发症是主要死因：心脑血管并发症是主要死因 1. 程李涛, 等. 中国血液净化. 2010;9(2):66-8 2. 王碧飞, 等. 中国中西医结合肾病杂志. 2006;7(8):397-9 透析患者中心血管疾病引起的死 亡占

35、总死亡原因的50%以上。 心脑血管并发症是终末期肾病 （ESRD）患者接受透析治疗 最主要的死亡原因。 透析患者伴发高血压比例非常高透析患者伴发高血压比例非常高 一项美国研究纳 入了2535例血 透患者，86% 患者存在高血压 1.Stern A, et al. J Clin Diagn Res.2014 Jun;8(6):ME01-4 2.Sweety SA, et al. Mymensingh Med J.2014 Apr;23(2):329-34 3.Cocchi R, et al. Nephrol Dial Transplant. 1999;14:1536-40 4.林静, 等. 中华

36、肾脏病杂志. 2009;25(11):827-31 86%患者存在高血压196%患者存在高血压2 横断面研究，调查 接受持续性血透患 者伴发心脑血管疾 病的比例。结果显 示，96%患者伴 发高血压 多中心队列研究， 旨在评估腹透患 者血压患病率。 结果显示高血压 患病率为88.1% 88.1%患者存在高血压387.3%患者存在高血压4 横断面调查，纳 入900例CKD患 者，其中腹膜透 析患者126例， 结果显示，腹透 患者高血压患病 率为87.3% 血透患者 腹透患者 48 血压控制不佳是导致腹透患者血压控制不佳是导致腹透患者 心血管死亡的重要原因心血管死亡的重要原因 心脑血管血管并发症是终

37、末期肾病 患者接受透析治疗最主要的死因， 而血压控制不佳是这些患者病死 率高的重要原因 王碧飞, 等. 中国中西医结合肾病杂志. 206;7(8):397-9 透析高血压患者的血压 具有怎样的特点？ 透析患者血压变异性透析患者血压变异性* *较大较大 10.4 1. Chang TI, et al. J Hum Hypertens. 2014 Jan;28(1):18-24 2. Rossignol P, et al. Hypertension.2012Aug;60(2):339-46 3. Muntner P, et al. Hypertension.2011Feb;57(2):160-6

38、9.9 6.16.1 研究HEMOHEMO数据库1 1FOSIDIALFOSIDIAL研究2 2第三次美国健康及营 养状况调查数据库3 3 受试者18441844397397956956 患者数透析患者透析患者 2020岁人群 变 异 系 数 （CVCV） 9.9%9.9%10.4%10.4%6.1%6.1% 变 异 系 数 （ %） 12 10 8 6 4 2 HEMOHEMO数据库和数据库和FOSIDIALFOSIDIAL研究结果表明，透析患者血压变异性研究结果表明，透析患者血压变异性* *分别为分别为9.9%9.9%和和 10.4%10.4%，一般人群血压变异性，一般人群血压变异性* *

39、为为6.1%6.1% *随访间血压变异性 血透患者：透析后较透析前血压波动异常明显血透患者：透析后较透析前血压波动异常明显 研究共纳入了研究共纳入了2020例慢性血透患者，与动态血压相比，分析比较患者家庭血压、例慢性血透患者，与动态血压相比，分析比较患者家庭血压、 透析前和透析后的血压变异性透析前和透析后的血压变异性 结果显示，与透析前相比，透析患者在接受透析后血压波动异常明显结果显示，与透析前相比，透析患者在接受透析后血压波动异常明显 血压SD(mmHg) Agarwal R. Am J Kidney Dis. 1999; 33(4): 682-687 52 血透患者：大样本研究观察血透患者

40、：大样本研究观察BPVBPV与结局的关系与结局的关系 l对于一般人群，血压变异性是患者结局的重要预测因子，而这种对于一般人群，血压变异性是患者结局的重要预测因子，而这种 相关性在血透患者中尚不明了相关性在血透患者中尚不明了 l20142014最新研究调查了最新研究调查了2003-20082003-2008的的11,29111,291例患者，中位随访例患者，中位随访2222个个 月，观察透析前收缩压的月，观察透析前收缩压的BPVBPV与临床结局的关系与临床结局的关系 Shafi T, et al. J Am Soc Nephrol.2014 Apr;25(4):799-809 接受接受RAS抑制

41、剂治疗抑制剂治疗 是是血压变异性增加的预测因素血压变异性增加的预测因素 血压变异性增加的预测因素血压变异性降低的预测因素 l女性 l黑人 l肥胖（BMI超过40kg/m2） l糖尿病 lCVD l钙磷比值高 l血红蛋白低（低于10g/dL） l接受RAS抑制剂 l低BMI（低于18.5kg/m2） l每次透析除去的液体量较大 l高白蛋白 l高血红蛋白（高于10g/dL） Shafi T, et al. J Am Soc Nephrol.2014 Apr;25(4):799-809 透析患者透析患者BPVBPV与全因死亡、心血管死亡和与全因死亡、心血管死亡和 心血管事件密切相关心血管事件密切相关

42、 全因死亡CV死亡首次CV事件 17% (1.13-1.21) P0.001 18% (1.12- 1.23) P0.001 10% (1.07-1.14) P0.001 BPV每增加1SD 研究调查了2003-2008的11,291例患者,中位随访22个月，观察透析前收缩 压的BPV与临床结局的关系 共3200例患者死亡，包括1592例心血管死亡，透析前BPV每增加1 SD，全 因死亡增加17%，心血管死亡增加18%，首次心血管事件10% Shafi T, et al. J Am Soc Nephrol.2014 Apr;25(4):799-809 血透患者：血压变异性越大，全因死亡风险越大

43、血透患者：血压变异性越大，全因死亡风险越大 l 研究纳入研究纳入18441844例接受透析患者，中位随访例接受透析患者，中位随访2.52.5年，观察血压变异性（采用变异系数年，观察血压变异性（采用变异系数 CVCV）与终点事件的关系）与终点事件的关系 l 随访结束有随访结束有869869例患者因所有原因死亡，例患者因所有原因死亡，408408例因心血管疾病死亡例因心血管疾病死亡 l 结果显示，透析患者血压变异性增加，全因死亡和心血管死亡随之增加结果显示，透析患者血压变异性增加，全因死亡和心血管死亡随之增加 对以下因素进行校正：年龄、性别、人种和平均透析前基线SPBP 年龄、性别、人种、平均透析

44、前基线SBP/平均透析后基线SBP、透析低血压、ICED评分、DM、心衰等 Chang TI, et al. J Hum Hypertens. 2014 Jan;28(1):18-24 血压变异系数每增加10%与死亡的相关性 中国透析患者的研究：中国透析患者的研究： 血压变异性越高，透析患者生存时间越短血压变异性越高，透析患者生存时间越短 研究共纳入研究共纳入280280例血透患者，评估例血透患者，评估BPVBPV与预后的关系。共随访与预后的关系。共随访3 3年年 结果显示高结果显示高BPVBPV组生存率明显低于低组生存率明显低于低BPVBPV组（组（69.4% vs 83.3%69.4% v

45、s 83.3%，P P0.010.01） Gu LJ, et al. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2013;52(6):453-8 P0.01 2015年3月最新文献： 随访间收缩压变异性是腹 膜透析患者残余肾功能丧 失的危险因素 Jo HA, et al. Tohoku J Exp Med. 2015;235(4):295-304. 目前BPV的研究人群集中在普通人群、 高血压人群、糖尿病人群、慢性肾病人 群和接受血液透析的人群，而在腹膜透 析人群中该研究很少 对于对于腹透患者腹透患者，随访间收缩压，随访间收缩压BPVBPV是是 残余肾单位丧失的独立危险因素残余肾单位丧失

46、的独立危险因素 随访间收缩压变异性与心血管事件相关，然而在腹透患者中该关系尚不明了。研随访间收缩压变异性与心血管事件相关，然而在腹透患者中该关系尚不明了。研 究者回顾性分析了首尔大学医院近期究者回顾性分析了首尔大学医院近期1212个月的病历资料，纳入个月的病历资料，纳入216216例腹透患者例腹透患者 结果显示，共结果显示，共4646例患者发生了残余肾单位（例患者发生了残余肾单位（RRFRRF）丧失，）丧失，RRFRRF丧失在收缩压丧失在收缩压BPVBPV水平水平 高组更常见，随访间高组更常见，随访间SBPVSBPV是是RRFRRF丧失的独立危险因素丧失的独立危险因素 残余肾单位丧失比例（%）

47、 Jo HA, et al. Tohoku J Exp Med. 2015;235(4):295-304. 专家推荐：血压变异性可作为透析高血压患者降压治疗的靶标专家推荐：血压变异性可作为透析高血压患者降压治疗的靶标 血压变异性是透析患者心血管死亡的预测因 子，应该用于透析高血压患者的治疗和预后 预测中 Di Iorio B, et al. J Nephrol. 2013 Jan-Feb;26(1):173-82 透析高血压患者的治疗 方案是什么？ 透析高血压患者首先需进行生活方式调整 低盐饮食低盐饮食适度锻炼适度锻炼戒烟戒烟对患者干体重进对患者干体重进 行合适的调整行合适的调整 像非透析高血

48、压患者一样，首先要进行生活方式调整 左力. 中华临床医学杂志. 2013, 7(17): 3-5 CCB/CCB/利尿剂显著降低家庭自测利尿剂显著降低家庭自测SBPSBP变异性变异性 SBP变异性 *联合：CCB/利尿剂+RASI Webb AJ , et al. Stroke. 2014;45:2967-2973 清晨SBP变异性 * *P=0.002 * *P=0.015 本研究共入选288例短暂性脑缺血发作或小卒中患者，连续监测1个月的家庭血压，测定收 缩压平均值、最大值和变异性。采用高血压治疗的标准方案，根据病情启动或增加CCB/利 尿剂和肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）干预治疗

49、 。比较不同降压药对干预前3-10天 和干预后8-15天SBP的变化的影响 CCB对于改善短时对于改善短时BPV效果更好效果更好 *P0.05，P0.01， P0.001 在2780例接受不同类型降压药物治疗的高血压患者中，对比了短时BPV的各参数 结果显示，降压药物类型不同，对于短时BPV的改善不同，其中CCB和利尿剂更优 Levi-Marpillat N, et al. Hypertens Res. 2014 Jun;37(6):585-90 S D 的 均 数 差 （ m m H g） 荟萃分析：氨氯地平降低长期荟萃分析：氨氯地平降低长期BPVBPV优于其他降压优于其他降压 药药 SD

50、血压监测与管理可预防高血压患者的心脑血管事件，但是关于血压监测与管理可预防高血压患者的心脑血管事件，但是关于BPVBPV的研究较少。此研究旨的研究较少。此研究旨 在分析高血压患者在接受降压治疗在分析高血压患者在接受降压治疗1212周后，氨氯地平周后，氨氯地平vsvs其他降压药对于其他降压药对于BPVBPV改善情况改善情况 共纳入共纳入5 5项研究项研究4755847558例患者，结果显示例患者，结果显示氨氯地平降低长期氨氯地平降低长期BPVBPV优于其他降压药优于其他降压药 Wang JG, et al. J Am Soc Hypertens. 2014 May;8(5):340-9 荟萃分析

51、：氨氯地平降低长期荟萃分析：氨氯地平降低长期BPVBPV优于其他降压优于其他降压 药药 CV Wang JG, et al. J Am Soc Hypertens. 2014 May;8(5):340-9 一项研究显示，苯磺酸氨氯地平降低血压季节性变异一项研究显示，苯磺酸氨氯地平降低血压季节性变异 及随诊间变异性显著优于硝苯地平控释片或非洛地平及随诊间变异性显著优于硝苯地平控释片或非洛地平 缓释片缓释片 CAO PL, et al. Chin J Hypertens 2011;19(11):1044-9 研究入组研究入组159159例轻中度高血压患者，探讨例轻中度高血压患者，探讨3 3种临床常

52、用长效种临床常用长效CCBCCB对血压季节变异的影响对血压季节变异的影响 结果显示，随访结果显示，随访1212个月，与非洛地平缓释片和硝苯地平控释片相比，氨氯地平降低血压个月，与非洛地平缓释片和硝苯地平控释片相比，氨氯地平降低血压 季节性变异更明显；同时，氨氯地平随诊间血压变异性更优（季节性变异更明显；同时，氨氯地平随诊间血压变异性更优（P P0.050.05，如下图），如下图） 硝苯地平控释片 硝苯地平控释片 67 研究显示：氨氯地平基本不被透析清除，研究显示：氨氯地平基本不被透析清除， 透析高血压患者无需调整剂量透析高血压患者无需调整剂量 此前瞻性、开放研究纳入17名接受透析治疗的高血压患

53、者。4周清洗期后，患 者接受氨氯地平5mg/d治疗30天。第15天测定血液及透析液中的药物浓度。研究 中监测患者的血压及心率变化 透析后，透析液中药物浓度仅为同期血样中的2.23%，患者血压无明显改变 Kungys G, et al. Eur J clin Pharmacol. 2003;59:291-295 “氨氯地平基本不被透析清除，透析的肾衰患者无需调整剂 量。” “透析前后，患者的血压和心率无持续性变化。” 氨氯地平浓度 (0.12ng/ml) 氨氯地平分子 人造半透膜 同期透析液 同期透析后氨氯地平药物浓度5.94ng/ml 研究显示：硝苯地平控释片可被透析清除60%， 透析后血压显

54、著升高 此随机交叉研究纳入10例长期透析患者，服用贝尼地平4-8mg/d或硝苯地平控释片20- 40mg/d，4周后，在透析日监测24小时动态血压，并测量透析前后血浆中的药物浓度 结果显示，透析后，硝苯地平控释片血药浓度显著降低60%，患者血压急剧升高 Kojima M,et al. Nephron Clin Pract. 2004;97(2):c49-53 “透析后，硝苯地平控释片的降压作用 消失，表明其能够被透析清除。” “应用硝苯地平控释片的患者，透析后 血压急剧升高，这对高血压患者是不 利的。” 硝苯地平控释片血药浓度(g/L) P0.05 60% 氨氯地平不受肾脏功能影响 1. 络活

55、喜中文说明书 2. 硝苯地平控释片中文说明书 3. 非洛地平缓释片中文说明书 4. 缬沙坦中文说明书 BUN:尿素氮 GFR: 肾小球滤过率 肾脏功能 氨氯地平1 药代动力学不受肾功能损害的影响 肾功能衰竭患者仍应接受常规初始剂量治疗 硝苯地平控释片2 在极少数慢性肾功能不全的患者有可逆性BUN和血肌酐升高的报 道 非洛地平缓释片3 严重肾功能损害(GFR30 mL/min)，慎用 缬沙坦4 目前尚无重度肾功能受损（肌酐清除率30 mL/min）患者的用 药数据 小结小结 lESRDESRD发病率呈上升趋势，负担沉重，血透和腹透是其常用替代发病率呈上升趋势，负担沉重，血透和腹透是其常用替代 治

56、疗治疗 l无论血透还是腹透患者，高血压发生率均相当高，且与心血管无论血透还是腹透患者，高血压发生率均相当高，且与心血管 疾病显著相关，因此疾病显著相关，因此需重视透析患者血压管理需重视透析患者血压管理 l血透和腹透患者血压波动明显血透和腹透患者血压波动明显，与全因死亡和心血管死亡密切，与全因死亡和心血管死亡密切 相关相关 l氨氯地平基本不被透析清除，减少透析患者血压波动，降低全氨氯地平基本不被透析清除，减少透析患者血压波动，降低全 因死亡因死亡 谢谢！谢谢！ 72 随着随着CKD的进展，的进展，CKD伴发高血压的患病率随之增加伴发高血压的患病率随之增加 Muntner P, et al. Am

57、 J KidneyDis. 2010 Mar;55(3):441-51 来自美国的慢性肾功能不全队列（来自美国的慢性肾功能不全队列（CRICCRIC）研究，纳入了）研究，纳入了36123612例例CKDCKD患者，评估患者，评估 CKDCKD伴高血压患者的流行病学情况伴高血压患者的流行病学情况 eGFR(ml/min/1.73m2) 73 血压在全天血压在全天24h24h内是不断波动的内是不断波动的 高血压患者的24小时血压变化模式 中午 3PM 6PM 9PM 午夜 3AM 6AM 9AM 0 30 60 90 120 150 180 210 240 诊室血压 清晨血压 夜间血压 杓型日间血压 自测血压 Pickering TG, et al. N Engl J Med. 2006 Jun 1;354(22):2368-74 在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较 低的水平在短时间内迅