呼吸系统影像博士的1VIP

1、第四章 呼吸系统 第一讲 胸部CT检查 CT对胸部疾病的诊断价值与限度 正常影像学表现 异常影像学表现 CT观察、分析和诊断 CT的应用价值和限度 学习要点 本节应了解、熟悉和掌握的知识点： 1.掌握呼吸系统的正常CT表现 2.掌握肺部和纵隔基本病变的CT表现及其 与病理改变的关系 3.了解呼吸系统CT观察、分析和诊断原则 4.熟悉呼吸系统CT的应用价值和限度 学习难点 本节学习中的难点： 1.肺门的正常CT表现 2.纵隔分区（平片）、纵隔脂肪间隙（CT） 3.呼吸系统CT观察、分析和诊断原则 一、胸部一、胸部CTCT扫描方法扫描方法 （一）普通扫描（一）普通扫描 平扫 plain CT sc

2、anplain CT scan （二）增强扫描（二）增强扫描 （contrast enhancement,CEcontrast enhancement,CE） 1.注药方法 团注法 （bolus injection） 静滴法 2.扫描程序 静态CT扫描 动态CT扫描（dynamic CT scan） （三）特殊扫描（三）特殊扫描 1.薄层扫描 2.高分辨率CT扫描 （High resolution CT, HRCT） 3. CT血管造影 （CT angiography,CTA） 4.其它 曲面重建 曲面重建是将弯曲的不在同一平面上的解剖结构经追踪后显示在同一平面上，腹部多用于管状脏器 全程显示

3、，病变对解剖结构的改变显示更加清晰和直观。表面覆盖技术、虚拟现实成像为三维立体图像， 对局部解剖和病变的显示直观 肺高分辨率CT（HRCT） 肺间质性病变的定性诊断 微小结节病变的定性诊断 最大强度投影 最小密度投影 采用薄层最大强度投影（MIP）法重建，可以更好地将小结节和支气管血管束区分开来，使过去容易 遗漏的小病灶的检出率有了很大的提高 最小密度投影（MinIP）更好地显示支气管 高级肺结节分析 ( ALA )( ALA ) 它通过测量不同时间随访肺结节体积和形态的变化来对结节进行有效 的评估，帮助医生判断结节的良、恶性，进而为患者制定适当的治疗计划 低剂量结节筛选，患者易于接受低剂量结

4、节筛选，患者易于接受 自动剥离血管、胸膜，分离结节，重复性高，测量数据准确自动剥离血管、胸膜，分离结节，重复性高，测量数据准确 测量结节的容积、生长率和倍增时间，鉴别结节良恶性测量结节的容积、生长率和倍增时间，鉴别结节良恶性 肺癌早期诊断，提高患者生存率，经济肺癌早期诊断，提高患者生存率，经济 - - 效益比高效益比高 ALAALA 肺结节评估功能肺结节评估功能 2nd exam Aug 1st exam July 1st exam volume: 638 mm3 2nd exam volume: 792 mm3 倍增时间倍增时间: 103 : 103 天天 生长率生长率 % : 24% :

5、24% 病理诊断病理诊断: : 大细胞肺癌大细胞肺癌 实例 ALAALA 肺结节评估功能肺结节评估功能 2D测量不准确 仿真支气管镜检查 MSCT全肺扫描获得的薄层容积数据可使每位受检 查者获得仿真支气管镜检查，为客观地评价仿真支气管 镜的临床应用价值提供依据。 动脉动脉CTCT血管造影血管造影 动脉CT血管造影CTA)诊断肺动脉 栓塞一直是临床和放射学家追求的目 标，但肺小动脉的显示和心脏搏动、 呼吸运动的干扰一直也是困扰其广泛 应用的原因。多层螺旋CT在显示细小 血管和图象质量上有一定的提高。 二、二、CTCT对胸部疾病的诊断价值与限度对胸部疾病的诊断价值与限度 （一）诊断价值（一）诊断价

6、值 1.肺部小病灶与早期病变 2.咯血查因 3.肺不张、肺实变 4.肺肿瘤分期 5.肺弥漫性病变 6.肺气肿的诊断及功能评价 7.肺血管性病变 8.胸水查因 （二）影响二）影响CTCT检出与诊断的因素检出与诊断的因素 （主要为常规（主要为常规CTCT） 1.运动伪影 2.部分容积效应 3. 层厚与层间距 4.大量胸水 5.一病多像,一像多病 三、胸部正常三、胸部正常CTCT表现表现 窗技术: 1.纵隔窗: 窗位3060Hu, 窗宽300500Hu 2.肺窗： 窗位-700-400Hu,窗宽10001500Hu 三、正常CT表现（1） 胸壁 1.软组织：包括胸壁肌、女性乳房、肌间 脂肪层；腋窝内

7、充满脂肪，内含血 管、小淋巴结 2.骨骼：可见锁骨、胸骨柄、胸骨体、胸 椎、多根肋骨的断面影；第1肋软 骨钙化可向下突入肺内 螺旋CT容积扫描3D重建可立体显示胸部骨 骼 三、正常CT表现（2） 气管与支气管 l气管：圆、椭圆、马蹄、倒梨形，儿童 呈圆形；气管右后壁厚度不应 4mm l主支气管：右侧较左侧短粗，椭圆形， 中间为隆突 l支气管：与层面平行者呈轨道状，垂直 走行者呈管状，倾斜走行者呈卵圆形 正常胸部CT所见(肺窗) 三、正常CT表现（3） 肺段和肺小叶 l肺段：肺段动脉、支气管位于肺段中心，肺段 静 脉位于肺段间 l支气管血管束：支气管、肺动脉及周围结缔组 织 l肺血坠积效应：肺下

8、垂部位纹理增粗、边缘模 糊 三、正常CT表现（4） 肺段和肺小叶 肺小叶（ pulmonary lobule），又称次级肺小叶 小叶核心：小叶肺动脉、细支气管（1mm） 小叶间隔：结缔组织间隔，内含小静脉、淋巴管 小叶实质：呼吸性细支气管、肺泡等含气间隙 次级肺小叶（示意图） 次级肺小叶（示意图） 三、正常CT表现（5） 肺门 l 右肺门上部：右上肺动脉居右上叶支气管前方， 下肺动脉居中间支气管前、外侧 l 右肺门下部：下肺动脉居中、下叶支气管外侧， 上、下肺静脉干分别居中叶支气 管、基底段支 气管内侧 三、正常CT表现（6） 肺门 左肺门：左肺动脉弓、下肺动脉分别居上叶 支气管外、后；上肺静

9、脉干居左上叶支气管 前方下肺静脉干居基底段支气管内侧正常时 两侧肺门区可有小淋巴结 段支气管（示意图） 三、正常CT表现（7） 纵隔 l心脏：心腔密度同心肌，心膈角区常见心包外脂 肪垫，心包呈线状致密影 l胸腺：位于上纵隔血管前间隙，略呈三角形，分 左右两叶，随年龄增长胸腺萎缩、密度减 低， 60岁以后几乎被脂肪组织替代 l纵隔淋巴结：正常时短径 10mm 三、正常CT表现（8） 纵隔 纵隔脂肪间隙 (1)胸骨后间隙 (2)血管前间隙 (3)气管前间隙 (4)主肺动脉窗 (5)隆突下间隙 (6)膈脚后间隙 三、正常CT表现（9） 胸膜 常规CT：斜裂呈带状乏血管区；水平裂呈类圆形 乏血管区 H

10、RCT：叶裂呈线状致密影，下肺韧带呈线状、 三角状影 横膈 光滑或轻微波浪状线影 叶间胸膜 （图） 奇静脉裂（图） 三、异常CT表现（1） 气管、主支气管病变 l腔内肿瘤：结节、息肉、扁丘状；恶性可 不光滑、宽基底、局限壁增厚、合并腔外 肿块 l狭窄和梗阻：局限、广泛 l管腔增宽：先天性巨气管支气管症 l钙化：复发性多软骨炎、淀粉样变性等 四、异常CT表现（1） 气管、主支气管病变 l腔内肿瘤：结节、息肉、扁丘状；恶性可 不光滑、宽基底、局限壁增厚、合并腔外 肿块 l狭窄和梗阻：局限、广泛 l管腔增宽：先天性巨气管支气管症 l钙化：复发性多软骨炎、淀粉样变性等 四、异常CT表现（2） 肺部病变

11、 1. 肺泡充实性病变 l实变：气腔被病理成分占据，密度高于血管，可见支气 管气像 l磨玻璃密度：部分气腔被病理成分占据，密度增高但仍 可见血管纹理 l弥漫性肺泡病变（pulmonary diffuse alveolar disease）见于炎症、肺水肿、休克肺、肺泡蛋白沉着 症等 肺实变（图） 四、异常CT表现（3） 肺部病变 2.增殖性病变：结节、肿块或大片状 3.纤维化： 索条、斑片、肿块、段或叶阴影 4.钙化：局限性、弥漫性 纤维性病变（图） 四、异常CT表现（4） 肺部病变 5.肿块 边缘：光滑、分叶、毛刺、血管集聚征 内部结构：脂肪密度、水样密度、钙化、空泡 征 邻近结构的改变：卫

12、星灶、厚壁引流支气管、 周围片状影、胸膜凹陷征 强化：无、轻度、明显强化；均匀或不均匀强 化；边缘或环形强化 结节（图） 四、异常CT表现（5） 肺部病变 6.空洞和空腔 空洞 l洞壁：薄壁、厚壁、偏心、分叶、壁结节 l内部：气液平、球状物、空气半月征 l周围：索条、卫星灶、支气管管壁增厚、支气管 狭 窄、阻塞性炎症 空腔：壁厚一般1mm，均匀、光滑，可有液 平 空洞（图） 四、异常CT表现（6） 肺部病变 7.肺不张（atelectasis） l上叶不张：与前胸壁、纵隔相贴的三角 形致密影 l下叶不张：与后胸壁、脊柱旁相贴的三 角形致密影 l中叶不张：尖端指向胸壁、底与右心缘 相贴的三角形致

13、密影 右中叶不张（图） 四、异常CT表现（7） 肺部病变 8.肺气肿（emphysema） l 小叶中心型：小叶中心小圆形低密度区 l 全小叶型：广泛密度减低，肺血管稀疏变细 l 间隔旁型：胸膜下局限性低密度区 l 瘢痕型：纤维化、瘢痕病变周围异常扩张的含 气间隙 l 肺大泡：较大的含气空腔 小叶中心型肺气肿（图） 全小叶型肺气肿（图） 四、异常CT表现（8） 肺部病变 9.多发性小结节和粟粒性病变（multinodular and military disease）直径1cm为小结 节，35mm为粟粒 (1)血源性结节：随机分布 (2)淋巴管周围结节：沿胸膜、支气管血管束、小 叶间隔分布 (

14、3)小叶中心结节：小叶中心区分布 (4)小气道结节：“ 树芽征 ” “ tree in bud ” 癌性淋巴管炎（图） 四、异常CT表现（9） 肺部病变 10.弥漫性肺间质病变 HRCT表现：小叶核心增粗；小叶内间质增粗；小 叶间隔增厚；支气管血管束增粗、边 缘毛糙；胸膜下弧线、长线；蜂窝状 影；牵拉性支气管扩张；片状磨玻璃 密度 蜂窝状影是诊断肺间质纤维化的依据 肺间质纤维化（图） 四、异常CT表现（10） 胸膜 1.胸腔积液 游离性积液：新月形液体密度影，肺压迫性 不张胸腔积液与腹水鉴别：横膈征、膈脚移 位征、界面征、裸区征 包裹性胸腔积液：凸透镜形，与胸壁呈钝角， 胸膜尾征，局部肺受压

15、叶间积液 左侧中等量胸腔积液（图） 四、异常CT表现（11） 胸膜 2.气胸和液气胸 3.胸膜增厚、粘连和钙化：增厚2cm和纵隔 胸膜增厚提示恶性 4.胸膜肿瘤：多发、弥漫合并积液为恶性征 象 右侧气胸（图） 四、异常CT表现（12） 纵隔 1.形态改变：肿块、纵隔增宽 2.密度改变：脂肪性病变（-40-100HU） 实性病变（3050HU）；囊性病变 （1020HU） 3.增强表现：血管性和富血供病变明显强 化 4.位置改变：纵隔移位 纵隔肿块（图） 五、CT观察、分析和诊断 观察图像时应注意： (1)上、下层面相结合； (2)肺窗、纵隔窗、必要时加用骨窗； (3)断面图像与三维重建图像结合； (4)平扫与增强结合观察 分析病变时应注意：病变部位与数目；形态 与 大小；密度与边缘；病变对邻近结构的影响 六、CT的应用价值和限度 主要应用价值：肺、纵隔、胸膜、胸壁、心包病 变 的诊断与鉴别，特别适合于结 节、 肿块、弥漫性肺病变、气管 与支气管病变的诊断与鉴别诊断 主要局限性：辐射量较大，价格较贵 复习思考题 1. 呼吸系统的正常CT表现 2.掌握肺部和纵隔基本病变的CT表现及其与病理改变的关系 3.呼吸系统CT观察、分析和诊断原则 段支气管（示意图） 三、异常CT表现（1） 气管、主支气管病变 l腔内肿瘤：结节、息肉、扁丘状；恶性可 不光滑、宽