CKD患者血脂异常及治疗策略PPT课件

1、 CKD患者血脂异常及治疗策略 什么是血脂？ p血脂是指血中所含脂质的总称，包括胆固醇，甘油三酯，脂蛋白等。 p脂蛋白是胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组合形成的易溶于水的复合物。 p常用的血脂指标包括： 胆固醇 (Ch) 甘油三酯 (TG) 低密度脂蛋白 胆固醇 (LDL-C)：重要指标 高密度脂蛋白 胆固醇 (HDL-C) 脂代谢脂代谢 紊乱紊乱 脂质紊乱既是CKD的临床表现，又是导致靶器官损害的危险因素 血脂管理既是治疗CKD的基础，也是改善预后的关键 CKD与脂质紊乱 1 CKD患者血脂异常的特点 2 血脂异常对CKD的影响 3 CKD患者血脂异常的处理 内 容 早在百余年以前 血脂异常

2、与肾脏病的关系即已引起关注 作者年代主要结论 Virchow1858年肾脏疾病和脂质沉积（脂肪变性）有关 Monk 1916年肾病患者的肾脏中存在脂质沉积 Fahr1922年肾病患者中高脂血症导致肾小球毛细血管内皮受损，最终引起 肾小球硬化 Bell1929年肾脏病小鼠的肾小球和间质中有脂质沉积 Kimmelstiel and Wilson 1936年糖尿病肾病的动脉、肾小球和肾小管中有脂质沉积 高胆固醇饮食可导致肾小球病变 Text in here 种属：小鼠 种属：大鼠 种属：豚鼠 种属：兔 种属：狗 种属：猴子 相关研究几乎一致性证 实：高胆固醇饮食会损 伤系膜细胞 血脂异常在肾脏病病人

3、中的发生率 血透患者 6079% 腹透患者 7985% 肾移植患者 5294% 肾病综合征 90% 慢性肾脏病时的脂质代谢紊乱 pCKD患者没有一个安全的血脂浓度 CKD患者存在全身或局部的微炎症状态，引起胆固醇代谢失衡，脂质 在肾沉积，引起或加重肾损害； pCh、TG、HDL、LDL代谢异常 pCKD继发的脂质代谢紊乱的不典型性和特殊性 LDL-C浓度可不增高，但小颗粒、高密度LDL组分明显增高； 细胞内胆固醇代谢存在明显紊乱，动脉硬化发生率、死亡率明显上升。 1 CKD患者血脂异常的特点 2 血脂异常对CKD的影响 3 CKD患者血脂异常的处理 内 容 血脂异常与肾脏病 血脂异常是CKD的

4、 一种临床表现， 一种伴随的生化改变， 一种结果。 血脂异常是CKD的 一种病因， 一种进展因素， 更是CKD中CVD进展的 重要因素。 传统观念传统观念 今日观点今日观点 乳糜 微粒 血脂异常与CKD间因果关系 血脂异常血脂异常 肾脏损伤肾脏损伤 CKD本身可引起高脂血症 高脂血症也可导致肾脏损害以及原有肾脏病加重 脂质对慢性肾病进展的影响 原发性脂质疾病原发性脂质疾病 糖尿病糖尿病 营养营养 代谢性疾病代谢性疾病 感染感染 慢性炎症慢性炎症 异常脂质血症异常脂质血症 炎症炎症AGEs氧化应激氧化应激 氧化氧化LDL 糖化糖化LDL 小密度小密度LDL IDL、VLDL 脂蛋白脂蛋白a 异常

5、的异常的HDL 肾小球损害肾小球损害 肾病肾病 血脂异常对CKD的影响 CKD普遍存在脂质代谢紊乱； 血脂异常增加CKD的发生风险，是CKD进展的重要因素，也 是CVD的主要危险因素； 血脂异常可增加CKD患者死亡的风险 J Am Soc Nephrol 2005; 16(2):52938 Circulation.2003;108:2154-69 血脂异常血脂异常 导致肾损害导致肾损害 刺激系膜细胞增生，细胞外基质 合成 促进泡沫细胞形成促进泡沫细胞形成 直接细胞毒性直接细胞毒性 血脂异常导致肾损害的机制 单核巨噬细胞浸润，单核巨噬细胞浸润， 促进炎症反应促进炎症反应 1 CKD患者血脂异常的

6、特点 2 血脂异常对CKD的影响 3 CKD患者血脂异常的处理 内 容 2013年11月 KDIGO血脂管理临 床实践指南发布 适用于所有CKD患者，包括成人 和儿童（非透析、透析和肾移植） 新指南共13项推荐内容 KDIGO指南 CKD分期 1.1对新确诊的CKD成人患者（包括维持性透析或肾移植的患者）， 推荐进行血脂质谱评估（总胆固醇、LDL-C、HDL- C、甘油三酯）（1C） KDIGO指南：成人部分 1.2对大部分CKD患者（包括透析、肾移植）不需要随访检测血脂（未分级） 1. 成人成人CKD患者血脂质状态的评估患者血脂质状态的评估 2. 成人成人CKD患者降胆固醇药物应用患者降胆固

7、醇药物应用 2.1.1：对年龄 50岁、eGFR 10%，则建议应用他汀类治疗 （2A） 2.3.1：对维持性透析的CKD患者，不建议使用他汀类或他汀类联合依折 麦布治疗 （2A） 2.3.2：对开始透析时已经使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗的患者， 建议继续应用上述药物 （2C） 2.4：对成人肾移植患者，建议应用他汀类治疗 （2B） 3.1：对新近确诊的儿童CKD患者（包括维持性透析、肾移植患儿） 推荐进行脂质谱评估（总胆固醇、LDL-C、HDL- C、甘油三酯） （1C） KDIGO指南：儿童部分 3.2：对CKD儿童（透析、肾移植），建议每年随访空腹血脂水平 （未分级） 4.1：对年

8、龄小于18岁的CKD儿童（包括维持性透析、肾移植患儿） 不建议使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗 （2C） 3. 儿童儿童CKD患者的血脂质状态评估患者的血脂质状态评估 4. 儿童儿童CKD患者降胆固醇药物治疗患者降胆固醇药物治疗 KDIGO指南：TG部分 5.1：成人CKD患者伴高TG时（包括维持性透析、肾移植患者） 建议改变生活方式疗法 （2D） 6.1：对CKD儿童伴高TG（包括维持性透析、肾移植患儿） 建议改变生活方式疗法 （2D） 5. 成人成人CKD患者降患者降TG治疗建议治疗建议 6. 儿童儿童CKD降降TG治疗建议治疗建议 KDIGO新指南强调 年龄、CKD分期、透析三因素 1

9、8-49岁CKD1-5期非透析患者合并冠心病、DM、缺血性脑卒中等建议 应用他汀类治疗（2A） 50岁CKD1-2期患者，推荐应用他汀类（1B） 50岁CKD3-5期非透析患者，推荐应用他汀类或他汀联合Ezetimibe治 疗（1A） CKD5期透析患者， 他汀类或他汀类联合Ezetimibe治疗的作用不确定 （2A） CKD患者的治疗需要“心”“肾”兼顾 CKD的治疗包括： 基于肾病类型的特异治疗； 评估和管理合并症； 延缓肾功能损害； 预防和治疗心血管病（CVD）； 预防和治疗肾功能减退的并发症； 准备肾衰竭和肾脏替代治疗； 如果出现尿毒症征象，进行透析和肾移植治疗 肾脏与 心脏 Pete

10、r A. Mccullough, Circulation. 2006,114:67 冠心病冠心病 慢性慢性 肾脏病肾脏病 CKD+CHD CKD定义：定义： 肾脏的结构或功能异常肾脏的结构或功能异常 3月月 GFR 60ml/min1.73m2 20-30%的冠心病患者合并有的冠心病患者合并有CKD； 约约50%的的CKD患者会发生心血管疾病患者会发生心血管疾病 2011欧洲血脂指南更新：首次指出他汀具有 降低CKD患者CVD风险和肾保护的双重作用 降低LDL-C可降低CKD患者的CVD风险，因此应当被推荐 ( a B证据) 他汀被推荐用以适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗的终末期肾

11、病 ( a C证据) European Heart Journal 2011;32:17691818 他汀在CKD患者中的应用：能否一箭双雕？ 他汀 预防和治疗心血管病 延缓肾功能损害 Yes or No？ Yes or No？ 他汀对CKD患者的心脏保护作用：因人而异 患者群主要结果（RR，95% CI）结 论：是否获益 透析前期 全因死亡：0.81 0.74-0.88 心血管死亡：0.78 0.68-0.89 心血管事件：0.76 0.73-0.80+ + （获益） 透析患者 全因死亡：0.96 0.88-1.04 心血管死亡：0.94 0.82-1.07 心血管事件：0.95 0.87-

12、1.03- - （不获益） 肾移植患者 （不确定） 2012最新Meta分析：包括8项随机研究（N=51,099），评估他汀对不同阶段CKD患者的获益与风 险 他汀对CKD患者的肾脏保护作用 研究名称患者类型治疗手段希望回答的问题 CARDS研究糖尿病阿托伐10mg vs. 安慰剂他汀是否具有肾脏保护作用？ TNT研究冠心病阿托伐80mg vs. 阿托伐10mg 强化他汀治疗，是否具有更强的肾脏保 护作用？ SHARP研究CKD（其中 1/3透析） 依折麦布10mg/辛伐 20mg vs. 安慰剂 他汀基础上联合依折麦布，是否具 有肾脏保护作用？ PLANET研究进展性肾病 糖尿病 瑞舒伐10

13、mg vs. 瑞舒伐 20/40mg vs. 阿托伐 40/80mg 不同他汀的肾脏保护作用是否有差别？ ? 对透析患者的四大研究显示 强化降脂治疗对于改善预后并不确切 ALERT研究： Assessment of Lescol in Renal Transplantation 4D 研究： Die Deutsche Diabetes DialyseStudie AURORA研究：A Study to Evaluate Use of Rosuvastatin in Subjects o n R e g u l a r H e m o d i a l y s i s : A s s e s s

14、m e n t o f S u r v i v a l a n d Cardiovascular Events SHARP 研究：The Study of Heart and Renal Protection 他汀对ESRD临床获益有限的可能原因 CKD患者存在许多其他心血管危险因素（贫血、炎症、血管钙化、氧 化应激、内皮功能障碍、CKD-MBD等） 在综合因素作用下，CKD（ESRD）患者的心血管病理基础与冠心病不 同，心脏及血管常有严重钙化 他汀类对钙化性斑块的作用有限 他汀使CKD患者肾脏获益 机制何在？ 他汀改善肾功能的机制同样源于： 降脂作用 74, 571576 甲羟戊酸途径及在肾

15、脏病中的作用 降脂外作用降脂作用 近年来他汀的降脂外作用也备受关注 Linda F. Fried Kidney International 2008; 74, 571576 Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 407410 对肾脏细胞的作用 抑制肾小球系膜细胞增殖 保护足细胞：通过抗凋亡和保护细胞骨架及屏障 抗纤维化：通过抑制TGF-生成，并减少细胞外基质 干细胞激活作用 对调节系统的作用 免疫调节作用 抗氧化作用：通过升高NOS活性 抗炎：抑制MCP-1生成、减少巨噬细胞和T细胞浸润 对血管舒张功能的血流动力学作用 关键词1：尽早！ 患者群结 论：心血管是否

16、获益 透析前期 + + （获益） 透析患者 - - （不获益） 肾移植患者 （不确定） 他汀在透析前期患者中的心血管 获益非常确切，但在透析患者中 无获益，这提示治疗应尽早。 否则亡羊补牢，为时晚矣！ 关键词2：强化？！ 支持点 研究显示：他汀在CKD患者中的应用， 无论“心”保护，还是“肾”保护，强化 治疗的获益更多 指南强调：中重度CKD患者，他汀单独 使用或与其他药物联合治疗使LDL- C1.8mmol/L（70mg/dl) (2011欧洲血脂异常防治指南） 不利点 安全性顾虑 高剂量他汀治疗会增加肌病风险， 特别是肾功能不全的患者 FDA对辛伐他汀80mg使用做出 严格限制，同时对其和

17、其他药物联 合使用做出限制 VS. 对安全性的顾虑不应该成为限制他汀使用的瓶颈， 关键是他汀品类及剂量的选择，以及密切的临床监测 CKD患者：他汀治疗剂量调整方案 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180 GFR 20 mg/d的剂量应谨慎使用 不需调整洛伐他汀 中轻度肾病者剂量不需调整; 严重肾病者应谨慎使用;在这些患者 ，超过40mg的剂量未有研究 不需调整氟伐他汀 不需调整 不需调整不需调整阿托伐他汀 严重肾病患者初始剂量5mg/d 不需调整辛伐他汀 GFR 30的患者初始剂量5 mg/d，但使用剂量不能超过 10mg/d 不需调整瑞舒伐他汀 不需调整 3090 不需调整 根据GFR降低值调整 (mL/min/1.73 m2) 不需调整普伐他汀 1530 小结：他汀在CKD患者中的应用，一箭双雕 他汀 预防和治疗心血管病 延缓肾功能损害 Yes 74, 571576 Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 407410 对肾脏细胞的作