精神科基础知识

1、.1 .2 Part One 概述概述 v精神症状精神症状 异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作 行为等表现出来 v精神病理学精神病理学 研究精神症状及其产生机制的学科或称为精神障碍的症状学 v判断精神活动应从三方面比较判断精神活动应从三方面比较 纵向比较即一贯性比较 横向比较即与大多数人进行比较 结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断 v精神检查的技巧性强，重复性差。同时要注意观察精神症状的频精神检查的技巧性强，重复性差。同时要注意观察精神症状的频 度、持续时间和严重程度度、持续时间和严重程度 v精神医学的重要基础精神医学的重要基础 临床诊断主要靠病史和精神检查

2、 .3 u精神症状的共同特点精神症状的共同特点 u不受病人意识的控制不受病人意识的控制 u与客观环境不相称与客观环境不相称 u难以通过转移令其消失；多伴随有痛苦的体验难以通过转移令其消失；多伴随有痛苦的体验 u引起社会功能损害引起社会功能损害 u影响精神症状表现的因素：个体、环境因素影响精神症状表现的因素：个体、环境因素 .4 l精神药物治疗精神药物治疗 l特殊治疗：电痉挛治疗，胰岛素治疗（休克特殊治疗：电痉挛治疗，胰岛素治疗（休克/昏迷治昏迷治 疗，低血糖治疗）疗，低血糖治疗） l内分泌（激素）治疗内分泌（激素）治疗 l心理治疗心理治疗 l中医、中西医结合治疗中医、中西医结合治疗 l心理社会

3、康复训练心理社会康复训练 .5 l精神药物（精神药物（Psychotropic drug）:又称亲精神药物又称亲精神药物 或向精神药物或向精神药物 l包括拟精神药物（包括拟精神药物（Psychotomimetic drug）和精）和精 神病治疗药物（神病治疗药物（Psychotherapeutic drug） .6 l抗精神病药（抗精神病药（Antipsychotics） l抗抑郁药（抗抑郁药（Antidepressants） 、抗强迫药（、抗强迫药（Anti-OCD drugs） l抗焦虑药（抗焦虑药（Anxiolytics） 、镇静催眠药（、镇静催眠药（Sedative- Hypnotic

4、s） l心境稳定剂（心境稳定剂（Mood stabilizer） l精神振奋药（精神振奋药（Psychostimulants） l脑代谢药（脑代谢药（Cognitive Enhancers） l其他：抗锥外反应药（其他：抗锥外反应药（5种）、抗癫痫药种）、抗癫痫药 .7 l掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症 l个体化原则个体化原则 l合适的剂量合适的剂量 l充分的疗程充分的疗程 l尽量避免合并用药尽量避免合并用药 Part Two .9 1. 精神活动的生物学基础精神活动的生物学基础 人脑控制精神活动人脑控制精神活动 脑结构功能完整脑结构功能完整 脑结构功能损伤脑结构功能损伤 精神状态异常精

5、神状态异常精神状态正常精神状态正常 化学信号化学信号神经元的电信号神经元的电信号 神神 经经 递递 质质 受体 神经递质目前估计有 200种，大致分为两 类：一类为小分子： 如单胺类；另一类为 大分子，如内源性阿 片肽、P物质等。 生物学效应 .13 神经递质受体分类神经递质受体分类 一类：为配体门一类：为配体门 控通道控通道 另一类：为另一类：为G蛋白蛋白 偶联受体偶联受体 谷氨酸受体谷氨酸受体 GABA受体受体 DA、5-HT、NE、神经肽等大、神经肽等大 多数神经递质。多数神经递质。 .14 已经证实脑内存在的已经证实脑内存在的多巴胺多巴胺有有5种亚型受体：种亚型受体： D1、D2、D3

6、、D4、D5 D1-R：（在外周）致血管扩张，心缩力增强：（在外周）致血管扩张，心缩力增强 D2-R：（在中枢）存在于脑内：（在中枢）存在于脑内DA能神经通路能神经通路 抑郁症患者脑内多巴胺功能降低，躁狂发作时抑郁症患者脑内多巴胺功能降低，躁狂发作时 多巴胺功能增高。多巴胺功能增高。 DA .15 l1中脑中脑-边缘系统边缘系统DA通路通路 主要功能：与觉醒、记忆、情绪、动机行为有关主要功能：与觉醒、记忆、情绪、动机行为有关 阻断：缓解精神症状阻断：缓解精神症状 l2中脑中脑-皮质皮质DA通路通路 主要功能：参与认知、思想、感觉、理解和推理能力的调控主要功能：参与认知、思想、感觉、理解和推理能

7、力的调控 阻断：缓解精神症状阻断：缓解精神症状 过度阻断：可能产生静坐不能过度阻断：可能产生静坐不能 l3黑质黑质纹状体纹状体DA通路：通路： 主要功能：主管锥体外系运动功能主要功能：主管锥体外系运动功能 过度阻断：帕金森综合征等锥体外系症状过度阻断：帕金森综合征等锥体外系症状 l4结节结节漏斗漏斗DA通路通路 主要功能：调节某些激素的释放主要功能：调节某些激素的释放 阻断：催乳素分泌阻断：催乳素分泌、促性腺激素、糖皮质激素、生长激素分泌、促性腺激素、糖皮质激素、生长激素分泌 .16 黑质纹状体通路黑质纹状体通路 （锥体外系症状）（锥体外系症状） 中脑边缘系统通路中脑边缘系统通路 亢进：阳性症

8、状亢进：阳性症状 结节漏斗部结节漏斗部 通路通路 （催乳素释放）（催乳素释放） 中脑皮质中脑皮质 通路通路 低下：低下： 阴性症状阴性症状 认知损害认知损害 .17 黑质黑质 - 纹状体通路纹状体通路中脑中脑 - 边缘系统边缘系统 中脑中脑 - 皮质通路皮质通路结节结节 - 漏斗通路漏斗通路 EPS 缓解精神症状缓解精神症状 阴性症状加重阴性症状加重 催乳素升高催乳素升高 : 性功能障碍性功能障碍 闭闭 经经 8 .18 5-HT 中枢中枢5-羟色胺有提高痛阈作用，具有镇痛羟色胺有提高痛阈作用，具有镇痛 作用作用 5-HT有助于维持精神、情绪的稳定同时与性激有助于维持精神、情绪的稳定同时与性激

9、 素水平、性行为有关。素水平、性行为有关。5-HT 功能活动降低与抑功能活动降低与抑 郁症有关，反之增高与躁狂症有关。郁症有关，反之增高与躁狂症有关。 NE 中枢去甲肾上腺素能分为：中枢去甲肾上腺素能分为：受体（受体（ 1和和 2 ）、）、 受体受体 NE能维持脑电和行为的觉醒，能维持脑电和行为的觉醒，NE能神经元适当兴能神经元适当兴 奋可产生兴奋与欣快情绪，过度兴奋则导致躁狂与奋可产生兴奋与欣快情绪，过度兴奋则导致躁狂与 攻击行为。攻击行为。 .19 Ach 脑内乙酰胆碱能神经元过度活动，可能导致抑脑内乙酰胆碱能神经元过度活动，可能导致抑 郁郁. GABA 抗躁狂和抗抑郁作用其药理作用与脑内

10、抗躁狂和抗抑郁作用其药理作用与脑内-氨基丁酸氨基丁酸 含量的调控有关，智障患者血浆和脑脊液中含量的调控有关，智障患者血浆和脑脊液中-氨基氨基 丁酸水平下降。丁酸水平下降。 .20 2. 常见的精神疾病常见的精神疾病 脑器质性精神疾病脑器质性精神疾病：如阿尔茨海默症、血管性痴呆、脑外伤所致精神障碍、颅内感染所 致精神障碍、脑肿瘤所致精神障碍、梅毒所致精神障碍、癫痫性精神障碍、HIV / AIDS（人类免 疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征）所致精神障碍。 躯体疾病所致精神障碍：躯体疾病所致精神障碍：如躯体感染所致精神障碍、内脏器官疾病所致精神障碍、内分 泌、代谢性疾病所致精神障碍、系统性红斑狼疮所

11、致精神障碍。 精神活性物质所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍：如阿片类药物滥用、酒依赖和酒精所致精神障碍、镇静、 催眠、抗焦虑药滥用、中枢神经系统兴奋剂滥用、烟草滥用、大麻滥用。 精神分裂症精神分裂症 心境障碍心境障碍 神经症性障碍神经症性障碍 应激相关障碍应激相关障碍 心理因素相关生理障碍心理因素相关生理障碍 人格障碍与性心理障碍人格障碍与性心理障碍 精神发育迟滞与儿童少年期心理发育障碍精神发育迟滞与儿童少年期心理发育障碍 .21 Page 22 精神分裂症简介精神分裂症简介 精神分裂症临床常见治疗产品精神分裂症临床常见治疗产品 1 Page 24 什么是精神分裂症什么是精神分裂症 精神分

12、裂症是最常见的一种精神病。精神分裂症是最常见的一种精神病。 病因不明。病因不明。 多起病于青壮年。多起病于青壮年。 主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面的障碍主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面的障碍 和精神活动与环境的不协调。和精神活动与环境的不协调。 通常意识清晰、智能完好。通常意识清晰、智能完好。 病程多迁延，缓慢发展，部分患者有发展为衰退的可病程多迁延，缓慢发展，部分患者有发展为衰退的可 能。能。 Page 25 精神分裂症的社会负担精神分裂症的社会负担 .人类前十位功能障碍性人类前十位功能障碍性(disability)(disability)疾病疾病: (: (C J L M

13、urrayC J L Murray等等,1995 ),1995 ) * * 单相重性抑郁单相重性抑郁 10.7%10.7% 缺铁性贫血缺铁性贫血 4.7%4.7% 跌伤跌伤 4.6%4.6% * *酒精滥用酒精滥用 3.3%3.3% 慢阻肺慢阻肺 3.1% 3.1% * * 双相情感障碍双相情感障碍 3.0%3.0% 先天性疾病先天性疾病 2.9% 2.9% 骨关节炎骨关节炎 2.8%2.8% * *精神分裂症精神分裂症 2.6% 2.6% * *强迫症强迫症 2.2%2.2% Page 26 发病率发病率 Page 27 精神分裂症的临床特征精神分裂症的临床特征 慢性化和社会职业功能受损：慢

14、性化和社会职业功能受损： 工作工作 人际关系人际关系 自我料理自我料理 同时发生的物质滥用同时发生的物质滥用 阳性症状：阳性症状： 妄想妄想 幻觉幻觉 言语紊乱言语紊乱 紧张症紧张症 阴性症状：阴性症状： 情感平淡情感平淡 少语少语 意志缺乏意志缺乏 兴趣缺乏兴趣缺乏 社交退缩社交退缩 认知缺损：认知缺损： 注意注意 记忆记忆 执行功能执行功能 (如抽象如抽象) 情感症状：情感症状： 抑郁抑郁 焦虑焦虑 无望感无望感 消沉消沉 耻辱感耻辱感 自杀意念自杀意念 敌对、攻击敌对、攻击 Page 28 良好良好 差差 时间时间 发病前期发病前期前驱期前驱期进展期进展期稳定期稳定期/复发期复发期 精神

15、分裂症病程变化精神分裂症病程变化 社会心理功能社会心理功能 社会心理社会心理 功能有明功能有明 显缺陷显缺陷 症状缓症状缓 慢、隐慢、隐 匿出现，匿出现， 同时伴同时伴 有社会有社会 心理功心理功 能减退能减退 症状明显、症状明显、 突出，如幻突出，如幻 觉、妄想、觉、妄想、 自知力丧失自知力丧失 等等 阳性症状消失或明显减轻，但阴阳性症状消失或明显减轻，但阴 性、情感、认知损害症状仍存在、性、情感、认知损害症状仍存在、 社会心理功能受损严重，且极易社会心理功能受损严重，且极易 出现病情波动、加重。出现病情波动、加重。 因此不用因此不用“痊愈痊愈”一词更确切一词更确切 Page 29 精神分裂

16、症临床分型精神分裂症临床分型 根据临床症状群的不同： 偏执型分裂症：以幻觉、妄想等阳性症状为优势症状群偏执型分裂症：以幻觉、妄想等阳性症状为优势症状群 青春型（瓦解型）分裂症：以不协调的精神运动性兴奋（思维、情感、青春型（瓦解型）分裂症：以不协调的精神运动性兴奋（思维、情感、 行为紊乱）为优势症状群行为紊乱）为优势症状群 紧张型分裂症：以紧张综合症为优势症状群，常见紧张性木僵紧张型分裂症：以紧张综合症为优势症状群，常见紧张性木僵 单纯型分裂症：单纯型分裂症：1. 以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等阴性症状为主以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等阴性症状为主 2. 社会功能受损严重，趋向快速精神衰退社

17、会功能受损严重，趋向快速精神衰退 3. 常在青少年期起病，起病隐袭，缓慢发展，病程至少常在青少年期起病，起病隐袭，缓慢发展，病程至少 2年年 其他：未定型其他：未定型 Page 30 精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗 目前认为最适宜的长期治疗应该是联合治疗，包括药物治疗、心理治疗和社会康复治目前认为最适宜的长期治疗应该是联合治疗，包括药物治疗、心理治疗和社会康复治 疗疗 完全控制症状完全控制症状 、 全面恢复功能全面恢复功能 控制行为 解除阳性症状 改善阴性症状 预防复发 如：激惹 幻觉、妄想、 改善认知功能、 辅助心理治疗 攻击 敌意 情绪和抑郁症状 及社会支持 （16 天） （730 天）

18、 （26 月） 6 月 消除症状 恢复健康 回归社会 此表来自：Gerald Maguire, MD University of California, 2002 APA Page 31 抗精神病药物的维持治疗抗精神病药物的维持治疗 精神症状消失三个月（慢性复发患者消失精神症状消失三个月（慢性复发患者消失6个月）以上，自知力恢个月）以上，自知力恢 复完整，可以考虑减低药物剂量复完整，可以考虑减低药物剂量 减药宜缓慢，维持剂量通常为最小有效治疗剂量，继续治疗减药宜缓慢，维持剂量通常为最小有效治疗剂量，继续治疗 年（多次复发患者可能需要更长时间甚至终生用药）年（多次复发患者可能需要更长时间甚至终生

19、用药） 给予患者及家属心理辅导，宣传疾病治疗和预防疾病复发的相关给予患者及家属心理辅导，宣传疾病治疗和预防疾病复发的相关 知识，提高治疗依从性及社会适应能力知识，提高治疗依从性及社会适应能力 对于依从性不好的患者可选用长效制剂对于依从性不好的患者可选用长效制剂 Page 32 维持治疗的理由维持治疗的理由 维持治疗期自行停药维持治疗期自行停药 1年内，年内，54的患者病情复发的患者病情复发 2年内，年内，75%的患者病情复发的患者病情复发 而坚持维持治疗的患者仅有而坚持维持治疗的患者仅有17%病情复发病情复发 Page 33 精神分裂症复发的影响因素精神分裂症复发的影响因素 l l 疾病及治疗

20、的相关因素疾病及治疗的相关因素 疾病的自然病程：病情波动，自身恶化疾病的自然病程：病情波动，自身恶化 可能与多巴胺可能与多巴胺D2D2受体亲和力的变化有关受体亲和力的变化有关 自知力恢复不完整，治疗依从性差（不愿就诊、自停药或不规则服药等）自知力恢复不完整，治疗依从性差（不愿就诊、自停药或不规则服药等） l l 心理社会因素心理社会因素 缺乏社会支持缺乏社会支持 应激环境应激环境 Gerald Maguire, MD University of California, 2002 APA Page 34 抗精神病药物使用方法抗精神病药物使用方法 口服口服 逐渐递增剂量法（常规剂量滴定法）逐渐递增

21、剂量法（常规剂量滴定法） 快速加量法（仅适用于非典型抗精神病药）快速加量法（仅适用于非典型抗精神病药） 肌肉和静脉注射肌肉和静脉注射 其他其他 .35 抗精神病药物治疗原则抗精神病药物治疗原则 非典型药物：利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮或阿立哌唑 典型药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利 非典型抗精神病药物氯氮平 6-8周疗效不佳 单一药物原则 两种药物联合（不同化学结 构、不同药理作用） 达预期目标仍以单一用药为主 2 .37 30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 0010 ECT (电抽搐治疗）电抽搐治疗） 氯丙嗪氯丙嗪 奋乃静奋乃静 氟哌啶醇氟哌啶醇 氟奋乃静氟奋乃

22、静 甲硫达嗪甲硫达嗪 洛沙平洛沙平 氯氮平氯氮平 利培酮利培酮 齐哌西酮齐哌西酮 奥氮平奥氮平 喹硫平喹硫平 阿立哌唑阿立哌唑 第一代抗精神病药物第一代抗精神病药物 第二代抗精神病药物第二代抗精神病药物 .38 指主要作用于中枢D2受体的抗精神病药物 。包括 u吩噻嗪类：氯丙嗪（低效价）、硫利达嗪（低效价） 、奋乃静（高 效价）、氟奋乃静（高效价） 、三氟拉嗪（高效价） u硫杂蒽类：氯哌噻吨、三氟噻吨、泰尔登 u丁酰苯类：氟哌啶醇、五氟利多 u苯甲酰胺类：舒必利 针对精神分裂症阳性症状有效且安全 针对精神分裂症阴性症状疗效不确切 第一代抗精神病药物（典型抗精神病药物）第一代抗精神病药物（典型抗

23、精神病药物） .39 39 第一代抗精神病药物（典型抗精神病药物）第一代抗精神病药物（典型抗精神病药物） 局限性局限性 (1)(1)不能改善认知功能不能改善认知功能：典型抗精神病药物不能改善执行功能、工 作记忆、口语、视觉运动、语流、精细运动功能；但有时能改善注 意力的某些指标。药物的抗胆碱能作用可能会使记忆恶化。 (2)(2)对核心的阴性症状作用微小对核心的阴性症状作用微小；有时可产生继发性阴性症状。 (3)(3)约有约有3030的患者其阳性症状不能有效缓解的患者其阳性症状不能有效缓解。 (4)(4)引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高。引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高。 (5)(5

24、)患者用药的依从性不好。患者用药的依从性不好。 (6)(6)药物对患者工作能力的改善作用较小。药物对患者工作能力的改善作用较小。 .40 40 第二代抗精神病药第二代抗精神病药( (非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物) ) 具有较高的具有较高的5羟色胺羟色胺(5-HT)2受体阻断作用，称多巴胺受体阻断作用，称多巴胺 (DA)-5-HT受体揞抗剂受体揞抗剂(SDAs)，对中脑边缘系统的作用比对纹状对中脑边缘系统的作用比对纹状 体系统作用更具有选择性。体系统作用更具有选择性。 氯氮平（Clozapine） 利培酮（Risperidone） 奥氮平（Olanzapine） 喹硫平（Quetiapi

25、ne） 齐拉西酮(Ziprazidone) 阿立哌唑(Aripiprazole) 舍吲哚(Sertindole) .41 受体亲和性，即与中枢神经系统的神经递质受体结合谱，受体亲和性，即与中枢神经系统的神经递质受体结合谱， 相当广泛，包括：相当广泛，包括： (1)5-羟色胺能受体羟色胺能受体5-HT2a、5-HT2c、5-HT6； (2)肾上腺素能受体肾上腺素能受体1及及2； (3)胆碱能毒蕈碱受体胆碱能毒蕈碱受体M1； (4)组织胺能受体组织胺能受体H1；以及；以及 (5)多巴胺能受体多巴胺能受体D4(与与D1、D2和和D3的结合力却较低的结合力却较低)等。等。 由于严重的粒细胞缺乏症由于严

26、重的粒细胞缺乏症,被认为不能作为一线药物被认为不能作为一线药物? .42 有很强的抗有很强的抗5-羟色胺能、抗多巴胺能和抗肾上腺素羟色胺能、抗多巴胺能和抗肾上腺素 能作用（能作用（Leysen等等1988），对），对5-HT2受体的阻滞作受体的阻滞作 用大于对用大于对D2受体的阻滞作用，无抗胆碱能作用；受体的阻滞作用，无抗胆碱能作用； 口服吸收快，分布迅速，口服吸收快，分布迅速，Tmax为为2h。代谢分快、。代谢分快、 慢两型，快速型生物利用度慢两型，快速型生物利用度100（原药（原药66），蛋），蛋 白结合率白结合率88，慢速型生物利用度约，慢速型生物利用度约77（原药（原药82 ），蛋白结

27、合率），蛋白结合率77，5-6天达稳态血浓度，主要天达稳态血浓度，主要 活性代谢产物活性代谢产物9-羟利培酮；羟利培酮； .43 服服1mg利培酮，快速型利培酮，快速型Cmax为为12.63.6ng/ml，慢，慢 速型速型Cmax为为18.66.6ng/ml，一周后从尿液排泄，一周后从尿液排泄70 ，从粪便排泄，从粪便排泄14。 对精神分裂症阳性、阴性症状及情感症状均有效，对精神分裂症阳性、阴性症状及情感症状均有效， 可试用于难治性病例；可试用于难治性病例； 体重增加的风险低于氯氮平及奥氮平，体重增加的风险低于氯氮平及奥氮平，TD（tardive dyskinesia）风险低于第一代抗精神病药

28、，但剂量）风险低于第一代抗精神病药，但剂量 6mg/d时时EPS发生率升高；发生率升高； 可使血清催乳素水平明显升高，可致嗜睡及体位性可使血清催乳素水平明显升高，可致嗜睡及体位性 低血压。低血压。 .44 (1)选择性影响中脑腹侧被盖区，与多种受体有亲和力，选择性影响中脑腹侧被盖区，与多种受体有亲和力， 以以5-HT2a和和D4为甚；为甚； (2)T1/2为为30小时，治疗剂量小时，治疗剂量1020mg/d，因具镇静作用，因具镇静作用， 适于晚间服药；适于晚间服药； (3)急性期治疗，疗效大于或等于氟哌啶醇，尤其适于有急性期治疗，疗效大于或等于氟哌啶醇，尤其适于有 阴性或抑郁症状者；阴性或抑郁

29、症状者； (4)有对照研究示，可用于预防症状恶化的维持治疗；有对照研究示，可用于预防症状恶化的维持治疗； .45 l可用于难治性病例，但若氯氮平也无效者，可用于难治性病例，但若氯氮平也无效者， 一般也较难显效；一般也较难显效； l无无TD风险，风险，EPS发生率低，高剂量时偶有轻发生率低，高剂量时偶有轻 微的静坐不能；微的静坐不能； l可使血清催乳素水平轻度上升，体重增加明可使血清催乳素水平轻度上升，体重增加明 显是其主要不良反应显是其主要不良反应 .46 对对5-HT25-HT2受体有中度阻滞作用，对受体有中度阻滞作用，对D1/D2D1/D2均有亲和性，对均有亲和性，对 22受体阻滞作用较弱

30、，对胆碱能受体阻滞作用较弱，对胆碱能M M受体无明显亲和性；受体无明显亲和性； lT1/2T1/2为为3 36h6h，故需，故需2 23 3次次/ /日投药；日投药； l对急、慢性的症状均有疗效，并有预防复发作用；对急、慢性的症状均有疗效，并有预防复发作用； lTDTD风险小，风险小，EPSEPS发生率低，不影响血清催乳素水平；发生率低，不影响血清催乳素水平； l不良反应有嗜睡、头晕、体重增加及体位性低血压。不良反应有嗜睡、头晕、体重增加及体位性低血压。 .47 种类种类常见不良反应常见不良反应适应症适应症 氯氮平氯氮平 （）（） l血液系统改变，白细胞减少和粒细胞降低，其血液系统改变，白细胞

31、减少和粒细胞降低，其 发生率大约是其他抗精神病药物的发生率大约是其他抗精神病药物的l0倍。倍。 l撤药症状；癫痫发作；体重增加明显撤药症状；癫痫发作；体重增加明显 难治性精神分裂症；因为严重锥体外系症状和难治性精神分裂症；因为严重锥体外系症状和 严重迟发性运动障碍而不能耐受典型药物的精严重迟发性运动障碍而不能耐受典型药物的精 神分裂症患者。神分裂症患者。 利培酮利培酮剂量相关性锥体外系；疲倦、目眩；剂量相关性锥体外系；疲倦、目眩； 催乳素水平增高。催乳素水平增高。 急慢性精神；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；锥体外急慢性精神；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；锥体外

32、系不良反应阈值比较低的患者；器质性精神病；难治性精神分裂症；双相系不良反应阈值比较低的患者；器质性精神病；难治性精神分裂症；双相 障碍躁狂发作；双相情感障碍；障碍躁狂发作；双相情感障碍； 奥氮平奥氮平短暂的镇静、体位性低血压和体重增加，短暂的镇静、体位性低血压和体重增加， 锥体外系症状的危险较低，有恶性综合征锥体外系症状的危险较低，有恶性综合征 、暂时性催乳素升高的个案报告。、暂时性催乳素升高的个案报告。 急慢性精神；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；催乳素急慢性精神；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；催乳素 水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者

33、；器水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者；器 质性精神病；难治性精神分裂症；单独治疗或与心境稳定剂合并治疗双相质性精神病；难治性精神分裂症；单独治疗或与心境稳定剂合并治疗双相 情感障碍；情感障碍； 喹硫平喹硫平基本上没有锥体外系不良反应，但可引基本上没有锥体外系不良反应，但可引 起催乳素浓度的暂时升高。主要的不良起催乳素浓度的暂时升高。主要的不良 反应是嗜睡、头晕和体位性低血压反应是嗜睡、头晕和体位性低血压 急慢性精神疾病；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；器急慢性精神疾病；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；器 质性精神病；单独治疗或与心境稳定剂

34、合并治疗双相情感障碍；帕金森病质性精神病；单独治疗或与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍；帕金森病 性精神障碍或抗帕金森病药物引发的精神障碍性精神障碍或抗帕金森病药物引发的精神障碍 齐拉西齐拉西 酮酮 嗜睡、头晕、恶心和头重、脚轻，偶有心嗜睡、头晕、恶心和头重、脚轻，偶有心 动过速、体位性低血压和便秘。动过速、体位性低血压和便秘。 精神分裂症和分裂情感性精神病；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗精神分裂症和分裂情感性精神病；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗 ，预防复发；泌乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性，预防复发；泌乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性 运动障碍的

35、患者；运动障碍的患者； 阿立哌阿立哌 唑唑 头痛、困倦、兴奋、焦虑、静坐不能、消化不良头痛、困倦、兴奋、焦虑、静坐不能、消化不良 、恶心等。、恶心等。 精神分裂症和分裂情感性精神障碍。精神分裂症和分裂情感性精神障碍。 舍吲哚舍吲哚心动过速、轻度鼻充血、射精量减少、心动过速、轻度鼻充血、射精量减少、QT 间期延长、体重增加和恶心间期延长、体重增加和恶心 精神分裂症和分裂情感性精神病的急性期治疗。精神分裂症和分裂情感性精神病的急性期治疗。 .48 3 .50 药物治疗的十大原则药物治疗的十大原则(1)(1) 条件允许时，尽量选用非典型抗精神病药物作为急性发作期的首 选治疗措施 在用药前，应仔细评估

36、病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。尽管有人认为 精神药物的作用没有靶症状，事实上，临床医生在实际应用中，根据病人的 症状特点，用药则常有所选择。如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平； 阴性症状为主者则常选用利培酮、奥氮平、氯氮平等；兴奋冲动、行为紊乱 明显者常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物 .51 药物治疗的原则药物治疗的原则(2)(2) 有效不换方的原则 既往患者自己甚至家族中有同类患者应用效果好的药物，本次优先考虑选用。 如病人系首次用药，则药物的选择常要考虑到副反应的大小 药物治疗的原则药物治疗的原则(3)(3) 单一用药、缓慢加减剂量原则 l 一般主张单一用药，对于某些

37、难治的病人可合用其它不同种类的药物（如另一 种类的抗精神病药或心境稳定剂等） l 通常情况下，均应缓慢加减剂量，这样，不仅可以减少个体对药物的不良感受， 同时亦有利于观察病人对药物剂量调整后的反应 l 如病人出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、急性肝坏死等）则应快速 减药或停药 .52 药物治疗的原则药物治疗的原则(4)(4) 个体化用药原则 l 确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求控制症状而超大 剂量用药，导致严重的副反应的发生 l 剂量折算：相当于氯丙嗪（CPZ）400mg600mg/天，其它药物按效价折算， 急性期治疗时间至少6周。超出此剂量范围应作相当的临床判断。 l

38、 首次发作的病人，药物剂量宜偏小，折合CPZ约300mg500mg/天。 不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。 .53 药物治疗的原则药物治疗的原则(5)(5) 换药原则 l合适剂量治疗最短起效时间要46周，如无效可改用不同类别的抗精神病药 l实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，常预示病人对该药的远期疗 效不佳和服药依从性会差。这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障 碍等，如果用药不久病人即出现明显的不良体验，可考虑快速换药（此时可不需观察4 周） l对两种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治疗 l难治性病人的定义：在疗程和剂量足够的情况下，对两种不同类的抗精神

39、病药物均 无明显疗效。此时氯氮平治疗至少应维持3个月，如无效，要检查血药浓度并可逐渐加 大氯氮平剂量到800mg/天，如有效应作为持续的维持治疗措施 l对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或 病人有不能耐受的副反应，包括EPS、抗胆碱能副作用、TD、MNS等应换用氯氮平治疗 .54 药物治疗的原则药物治疗的原则(6)(6) 安全原则 抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规检查血象、血糖、肝、肾、 心功能，并在服药期间定期复查。 以下情况不用或慎用 l病人既往有严重的过敏或变态反应史者 l与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由于药物的

40、 相互作用有可能导致严重的CNS抑制或抗胆碱能谵妄。 l严重的心、肝、肾等躯体疾病。 l有实质性或特发性痉挛发作高危因素者 l闭角性青光眼患者 .55 药物治疗的原则药物治疗的原则(7)(7) 在以下情况应作血药浓度监测： l对常用剂量治疗反应不佳时 l对鉴别药物副作用与精神症状有困难时 l当合并其它药物而可能影响药代动力学时 l在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时 l当怀疑病人有藏药行为时 .56 药物治疗的原则(8) 合并其他药物治疗原则 如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药物对阳性症状控制 较好，辅助用药是合适的： l持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心

41、得安 l持续的抑郁，应加用抗抑郁药（帕罗西汀） l持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，卡马西平有可能导 致骨髓抑制，应予注意 l预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑:病人的躯体状况; 病人既往EPS的发生史; 权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素 .57 药物治疗的原则药物治疗的原则(9)(9) 合并ECT治疗的原则 l已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性症状，应合用前条 所述的辅助药物或ECT治疗，亦可单用ECT l药物合用ECT治疗指征：病期1年；尽管病期1年，但病人 处在急性发作期；有明显的情感症状和紧张症症状 l接受ECT治疗的次数一般不应超过12次 .58

42、 药物治疗的原则药物治疗的原则(10)(10) 维持治疗的原则 l急性症状控制后，应保持有效治疗量8至12周，作为巩固治疗期。 l此后对于首发病人，药物维持治疗至少一年，维持量应在有效治 疗量的基础上，每3-6个月减少10-20%的剂量，直到找到最低有效 维持量，但一般不应低于治疗量的1/2。除非此剂量明确提示对病 人有最好的症状控制和感受。 .59 心境障碍心境障碍 .60 以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一 组精神障碍，并有相应的认知和行为改变。又称为组精神障碍，并有相应的认知和行为改变。又称为 情感障碍或情感性精神障碍。严重者可有幻觉、妄情感

43、障碍或情感性精神障碍。严重者可有幻觉、妄 想等精神病性症状。大多数患者有反复发作的倾向，想等精神病性症状。大多数患者有反复发作的倾向， 治疗缓解后或发作期间精神状态基本正常，但部分治疗缓解后或发作期间精神状态基本正常，但部分 患者有残留症状或转为慢性。患者有残留症状或转为慢性。 其症状形式有很大的差异，从极其轻微的心其症状形式有很大的差异，从极其轻微的心 境波动到精神病性症状，均可出现。境波动到精神病性症状，均可出现。 .61 1 1、躁狂发作（躁狂症）、躁狂发作（躁狂症） 三高症状（三高症状（情绪高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋情绪高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋） 伴有易激惹、自负自傲、行为莽

44、撞伴有易激惹、自负自傲、行为莽撞 症状持续一周以上症状持续一周以上 分类（四类）分类（四类） 轻型轻型 无精神病性症状无精神病性症状 有精神病性症状有精神病性症状 复发性复发性 临床表现临床表现 .62 临床表现临床表现 三低症状三低症状（情绪低落、思维缓慢、言语动作减少和迟情绪低落、思维缓慢、言语动作减少和迟 缓缓）心境低落与其处境不相称，从闷闷不乐到悲心境低落与其处境不相称，从闷闷不乐到悲 痛欲绝，甚至木僵痛欲绝，甚至木僵 伴有失眠、乏力、食欲不振、工作效率低伴有失眠、乏力、食欲不振、工作效率低 和内感性不适等和内感性不适等 严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状严重者可出现幻觉、妄想等精神

45、病性症状 有些病人焦虑与运动性激越很显著有些病人焦虑与运动性激越很显著 症状持续两周以上症状持续两周以上 分类分类（四类）：（四类）： 轻型、轻型、 无精神病性症状、有精神病无精神病性症状、有精神病 性症状、复发性性症状、复发性 .63 反复发作（至少两次）反复发作（至少两次） 躁狂与抑郁发作交替出现躁狂与抑郁发作交替出现 发作间歇期症状完全缓解发作间歇期症状完全缓解 临床表现临床表现 .64 持续性（数年），并常有起伏持续性（数年），并常有起伏 症状未达到轻躁狂或轻度抑郁程度症状未达到轻躁狂或轻度抑郁程度 相当程度的主观痛苦和社会功能受损相当程度的主观痛苦和社会功能受损 分类分类 环性心境障

46、碍环性心境障碍：反复发作心境高涨或低落：反复发作心境高涨或低落 恶劣心境恶劣心境：持续心境低落：持续心境低落 混合状态混合状态：躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现 临床表现临床表现 .65 l焦虑是一种从轻度紧张和微弱的不适感到恐惧、忧焦虑是一种从轻度紧张和微弱的不适感到恐惧、忧 郁或惊慌内心体验。以焦虑为主要临床相的神经症郁或惊慌内心体验。以焦虑为主要临床相的神经症 称焦虑症。焦虑症有两种主要的临床形式：称焦虑症。焦虑症有两种主要的临床形式： l 急性焦虑急性焦虑 惊恐障碍惊恐障碍 l 慢性焦虑慢性焦虑 广泛性焦虑广泛性焦虑 .66 l2005年12月我们在

47、北京十家二三级医院的心血 管科门诊，对连续就诊的病人进行调查，在3260 例病人中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为 7.1%，在心血管科最常见的冠心病和高血压人群中 ，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%，焦虑发生率分 别为45.8%和47.2%。 .67 焦虑和抑郁关系 焦虑是综合医院最常见的精神症状 区别焦虑反应和病理性焦虑 焦虑和抑郁互相伴随和重叠 焦虑可以是抑郁状态的症状之一，尤其是老年期的抑 郁多数伴有焦虑 诊断上的优先与治疗上的同步 .68 焦虑症状抑郁症状 过度担忧 神经系统症状 (如头 晕、震颤) 大汗、口干 坐立不安 呼吸急促 抑郁心境 无价值感 罪恶感 自杀观念 n睡眠

48、障碍 n食欲改变 n心血管/消化系统 症状 n注意力障碍 n易激惹 n精力减退 1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013 .69 惊恐障碍是以反复的惊恐发作，伴濒死感、

49、窒息感或失控惊恐障碍是以反复的惊恐发作，伴濒死感、窒息感或失控 感，以及严重的植物神经功能紊乱症状（感，以及严重的植物神经功能紊乱症状（心悸、出汗、震 颤）为特征的神经症。）为特征的神经症。 这种惊恐发作不限于任何特定的情境，也没有特定诱因，这种惊恐发作不限于任何特定的情境，也没有特定诱因， 所以具有不可预测性。每次发作历时短暂，发作后患者自所以具有不可预测性。每次发作历时短暂，发作后患者自 觉一切正常，常有继发性焦虑，可突然再发。觉一切正常，常有继发性焦虑，可突然再发。 治疗：严格说并没有一种消除恐惧情绪的药物，治疗：严格说并没有一种消除恐惧情绪的药物，SSRIs SSRIs 有有 一定效果

50、。一定效果。 6. 6. 惊恐障碍惊恐障碍(PD)(PD) .70 惊恐发作的植物神经症状惊恐发作的植物神经症状 心血管系统： 心悸、心跳强烈、心慌； 心前区疼痛或胸闷 呼吸系统： 呼吸困难； 窒息感； 皮肤： 出汗 忽冷忽热，皮肤潮红或苍白发冷 消化系统： 恶心或腹部不适 类神经系统： 头晕、感到站立不稳或昏倒； 震颤或发抖； 感觉过敏，发麻或针刺感 .71 惊恐发作的精神症状 强烈的恐惧 没有明确的客观对象 没有明显的外在威胁 反应过度 濒死感，或死亡恐惧 失控感，或害怕会发疯 感到大难临头或世界末日 现实解体或人格解体 .72 惊恐发作的特点 突然发作，症状迅速达到高峰（10分钟） 历时

51、很短，一般520分钟，很少超过1小时 发作自然缓解 发作后大汗，或虚弱无力、哈欠、排尿、入睡；但一 切如常 复发 .73 惊恐发作的诊断 一段时间的极度害怕或不舒服，有下列4种以上症状突然发生，并在10分钟内达到 顶峰： （l）心悸，心慌、或心率增快； （2）出汗； （3）颤抖； （4）觉得气短或气闷； （5）窒息感； （6）胸痛或不舒服； （7）恶心或腹部难受； （8）感到头昏、站不稳、头重脚轻、或晕倒； （9）环境解体（非现实感）或人格解体（感到并非自己）； （10）害怕失去控制或将要发疯； （11）害怕即将死亡； （12）感觉异常（麻木或刺痛感）； （13）寒颤或潮热。 .74 7. 广

52、泛性焦虑障碍 A.至少在6个月以上的多数日子里，对于不少事件和活动（例如工作或学习）， 呈现过分的焦虑和担心（忧虑的期望）。 B.患者发现难以控制自己不去担心。 C.这种焦虑和担心都伴有下列6种症状之3项以上（在6月中，多数日子里至少 有几种症状）。 （1）坐立不安或感到紧张； （2）容易疲倦； （3）思想难以集中或头脑一下子变得空白； （4）激惹； （5）肌肉紧张； （6）睡眠障碍（难以人睡或常醒转，或转辗不安地令人不满意的睡眠）。 .75 广泛性焦虑快速识别、诊断步骤 lA. 核心症状的询问：（此核心症状属精神性焦虑） 1. 过分焦虑：焦虑包括焦躁（烦躁）和紧张两种情绪 焦躁：你最近是否经

53、常，甚至每天都无缘无故的感到心烦，甚至在与他人（尤以 家人）接触时感到不耐烦呢？ 紧张不安：你最近是否经常，几乎每天都感到心情像绳一样拉得紧紧地，不能松 弛下来，甚至在下班后或无事时也是如此呢？ 2. 过分担心： 你是否感到自己与以往不同，总是感到心神不定，好象有什么不好的事情将要发生 似的呢？你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢（可提示）？而且又 无法控制自己不去担心呢？ l说明：如患者具备上述1，2两项症状，应高度考虑为广泛性焦虑症（GAD）。应继 续询问症状标准中其它附加症状，如具有其中三项以上，且持续达6个月以上应诊断 为GAD，如不过6个月，应考虑其患有广泛性焦虑症的症状，

54、也应给予治疗。 .76 l刘某，女性，刘某，女性，3939岁，初中文化，工人岁，初中文化，工人 l自我陈述自我陈述: : l因失眠，头痛，烦躁不安，易发脾气一个半月因失眠，头痛，烦躁不安，易发脾气一个半月 l求助者与丈夫关系紧张已有求助者与丈夫关系紧张已有3 3年多，分居也有年多，分居也有2 2年，在一个年，在一个 半月前夫妻离婚。离婚后出现失眠，主要是入睡困难，并半月前夫妻离婚。离婚后出现失眠，主要是入睡困难，并 常常做些恶梦，在梦里看到死人，为此多次半夜惊醒。常常做些恶梦，在梦里看到死人，为此多次半夜惊醒。 l渐渐又出现做事缺乏信心，怕见陌生人。白天有头痛，并渐渐又出现做事缺乏信心，怕见陌

55、生人。白天有头痛，并 感到乏力，不愿活动，工作效率低，见到熟人会反复讲自感到乏力，不愿活动，工作效率低，见到熟人会反复讲自 己和丈夫的事。周围没有别人时会烦躁不安，有时有很紧己和丈夫的事。周围没有别人时会烦躁不安，有时有很紧 张，容易发脾气，摔东西等，事后又很后悔。自己觉得这张，容易发脾气，摔东西等，事后又很后悔。自己觉得这 样下去不是办法，在姐姐的陪同下前来咨询。样下去不是办法，在姐姐的陪同下前来咨询。 .77 l了解资料了解资料 l患者排行第四，上有三个姐姐，父母都是普患者排行第四，上有三个姐姐，父母都是普 通工人，从小就接受传统的家庭教育。初中通工人，从小就接受传统的家庭教育。初中 毕业

56、后到工厂做工，身体健康，工作认真负毕业后到工厂做工，身体健康，工作认真负 责。性格比较内向，很少有知心朋友，但也责。性格比较内向，很少有知心朋友，但也 没有与他人有矛盾。没有与他人有矛盾。26岁结婚，丈夫原来也岁结婚，丈夫原来也 是工人，是工人，5年前下海做建材生意。现有一个女年前下海做建材生意。现有一个女 儿儿11岁，和求助者一起生活。岁，和求助者一起生活。 .78 1. 该案例存在（该案例存在（ ）症状：）症状： （A）强迫（）强迫（B）焦虑（）焦虑（C）抑郁（）抑郁（D）幻视）幻视 2. 求助者存在的问题是（求助者存在的问题是（ ） （A）精神病（）精神病（B）神经症（）神经症（C）抑郁

57、症（）抑郁症（D）一般性心理问题）一般性心理问题 3. 依据案例资料，你认为求助者在认知方面存在（依据案例资料，你认为求助者在认知方面存在（ ）：）： （A）幻视（）幻视（B）强迫思维（）强迫思维（C）被害妄想（）被害妄想（D）以上都不对）以上都不对 4. 从求助者的就诊方式看，求助者的自知力是（从求助者的就诊方式看，求助者的自知力是（ ）：）： （A）完全（）完全（B）大部分存在（）大部分存在（C）小部分存在（）小部分存在（D）无自知力）无自知力 5. 对求助者问题的社会性原因，下列正确的是（对求助者问题的社会性原因，下列正确的是（ ）：）： （A）人际关系紧张（）人际关系紧张（B）离婚事件

58、（）离婚事件（C）受到别人歧视）受到别人歧视 （D）经济变困难）经济变困难 BC D D A B .79 l张某，女，张某，女，25岁，未婚，职员岁，未婚，职员 l主要问题：跟人交流时不敢正视别人的眼睛，紧张不安主要问题：跟人交流时不敢正视别人的眼睛，紧张不安 l来访情况：来访情况： l来访者自述，诉三年前开始，跟人交流时不敢正视别人的眼睛，紧张来访者自述，诉三年前开始，跟人交流时不敢正视别人的眼睛，紧张 不安。当时主要与男朋友吵架，心情郁闷，担心失魂落魄的样子，因不安。当时主要与男朋友吵架，心情郁闷，担心失魂落魄的样子，因 此试图表现出正常样子，不让别人从自己眼睛里看出来。此试图表现出正常样

59、子，不让别人从自己眼睛里看出来。 l有一天在街上有个人看见自己后低下头，当时就想那个人肯定看出来有一天在街上有个人看见自己后低下头，当时就想那个人肯定看出来 了。于是躲着走了过去，从此以后，开始躲闪，不敢正视别人的目光，了。于是躲着走了过去，从此以后，开始躲闪，不敢正视别人的目光， 怕别人看出自己的不幸。想极力控制，但又不知不觉冒出这个念头，怕别人看出自己的不幸。想极力控制，但又不知不觉冒出这个念头， 想着自己是不是目光呆滞，别人是否看得出来？因此，工作学习经常想着自己是不是目光呆滞，别人是否看得出来？因此，工作学习经常 注意力不集中，坐立不安，做事慢了很多。注意力不集中，坐立不安，做事慢了很

60、多。 .80 l于是与男朋友分手，后来为了治好自己的病，于是与男朋友分手，后来为了治好自己的病， 又交了一个男朋友，自己好像好了一些，但又交了一个男朋友，自己好像好了一些，但 发现他有许多缺点，就不再联系了。发现他有许多缺点，就不再联系了。 l经询问幼年生活经历后，她补充说，记得经询问幼年生活经历后，她补充说，记得3-4 岁时有一次穿妈妈的花内裤当裙子，站在自岁时有一次穿妈妈的花内裤当裙子，站在自 家门口显耀，邻居小男孩把自己裤子拉了下家门口显耀，邻居小男孩把自己裤子拉了下 来，羞死了。来，羞死了。 .81 1. 该案例的主要症状表现有（该案例的主要症状表现有（ ） ： （A）焦虑（）焦虑（B