骨科护理查房

1、四月份护理查房时间： 2012-04-30地点： 303 示教室参加人员：徐薇 许春凤 汪凌 谢瑶 陈敏 黄宜秀 邢娟 徐邈 蔡亚萍 张描描王艳 丁梅静主讲内容：腰椎管狭窄主讲人：徐邈徐邈：一、病人情况：1现病史：李有顺，男性，71岁，诊断：腰椎滑脱症（L3、4）、腰椎管狭窄、腰骶椎间盘变 性、颈椎间盘突出症、重度骨质疏松症，患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于 2012-04-21入 院，入院时 T : 37.0度，R20次/分，BP121/90mmg,P72次/分，患者于 04-25在全麻下行椎 管减压植骨融合内固定术，回室时神志清，T : 36.5度，R19次/分，BP110/56mmg,P

2、62次/分，术区敷料干燥，引流管一根在位，留置尿管在位，予心电监护，氧气吸入，卧气垫床。术后予抗炎、消肿、营养神经治疗。 04-27停引流管， 04-30停尿管。 04-28抽血化验示：白细胞：10,血红蛋白：106g/l，血沉：52mm/hr，C-反映蛋白：133.31, 05-01已佩戴支具下 床活动。2. 既往史 ：既往有高血压史,服药控制佳。否认“神可,无大小便失禁。冠心病、糖尿病” 等病史,否认有“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史,否认其他重大外伤、手术史,否认 有食物、药物过敏史。3. 个人史 ：生于原籍,无长期异地旅居史,无冶游史,否认有“血吸虫病”疫水接触史,无 烟、酒等不良生

3、活嗜好。4. 婚姻史 ; 适龄结婚,子女体健。5. 家族史： 否认家族性遗传病传染病病史6. 五方面：饮食：以米面为主,食欲一般。睡眠： 04-24日起每晚服用舒乐安定入睡排泄：大便正常,小便术后留置尿管, 04-30拔除 自理能力和保健：卧床休息,生活需他人协助,对自身疾病认识不足 嗜好：不吸烟,不嗜酒7. 心理社会精神状态：神志清楚对疾病认识：病人及家属缺乏疾病相关知识心理状态：恐惧性格与交往能力：性格一般 家庭状态：家庭成员关系和睦 经济负担：无8. 体格检查： 神志清楚,查体合作,发育正常,营养中等,推入病房。全身皮肤粘膜无黄染, 皮温正常,无肝掌、蜘蛛痣,未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无

4、畸形,无肿块,眼睑无水肿, 眼球无突出,结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,角膜无云翳、软化,双侧瞳孔等大等圆,直 径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形， 鼻腔通畅,无鼻翼扇动,无异常分泌物。口唇无紫绀,无疱疹,牙龈无肿胀、溃疡,口腔粘 膜无溃疡，舌苔白色较厚、无溃疡，颊粘膜无出血点，咽不红、无异常分泌物，悬雍垂位置正常。双侧扁桃体无肿大充血。喉发音清晰。颈软，对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。胸廓对称，无压痛，胸廓挤压试验阴性。胸壁无静脉曲张。 两肺呼吸活动对称， 两肺呼吸活动度和语颤对称， 两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及

5、 干湿性啰音，语音传导正常。心前区无异常隆起，无异常搏动，无震颤和摩擦感。心律齐， 各瓣膜区未闻及病理性杂音。无毛细血管搏动，无水冲脉。腹软，略膨隆，无腹壁静脉曲张 无压痛及反跳痛，无肿块。腹壁反射消失，肝脾肋下未及， Murphy 征阴性，肝区、双肾区 无叩击痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4 次/ 分，无血管杂音。肛门及外生殖器未见畸形，提睾反射及肛周反射消失。脊柱及四肢见专科情况。9.专科情况：脊柱生理弯曲存在，腰部活动受限， L3 椎体旁压痛，双肾区叩击痛 -。骨盆挤压分离征阴性，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验阴性。左下肢麻木感、伴疼痛。10.实验室及器械检查 ：腰椎正

6、侧位 +全胸片（本院， 2012-04-21）：L3 椎体向后滑脱；腰椎 退行性改变；右上肺疑似圆形致密影，两肺门影稍浓。二、护理诊断、护理目标、措施及评价：04-21 1.恐惧：与环境陌生，担心疾病及手术有关? 护理目标：患者 3 日内恐惧减轻，并积极配合治疗? 护理措施：? 1、评估患者恐惧的程度、原因、鼓励患者说出心中的烦恼? 2、热情接待患者，向其介绍病区环境、规章制度、管床医生及护士。? 3、经常巡视患者，加强沟通，鼓励其提出问题，并耐心给予解答? 4、向患者讲解疾病的相关知识，手术成功案例，消除其恐惧感。? 5、指导病人运用合适的放松方法，如听音乐? 04-24 评价：患者情绪稳定

7、，能积极配合治疗04-21 2.知识缺乏：缺乏疾病的相关知识? 护理目标：患者 3 日内能掌握疾病的相关知识? 护理措施：? 1、评估患者了解疾病的程度，接受能力及文化程度。? 2、向其介绍疾病发生的原因及治疗方法。? 3、加强宣教的次数。? 4、使用通俗易懂的语言，语速易慢，避免使用医学术语。? 04-24 评价：患者能复述疾病的相关知识。04-21 3.自理能力缺陷：与疾病所致需卧床休息有关? 护理目标：患者住院期间日常所需得到满足。? 护理措施：? 1、指导患者使用床头信号铃。? 2、将日常生活用品至于触手可及处。? 3、协助患者床上大便。? 4、协助患者床上进行简单的自理活动，如：洗漱

8、、进食。? 5、鼓励患者做力所能及的事。? 6、告知患者卧床的重要性，勿起床。05-01评价：患者住院期间生活所需得到满足。04-23 4.潜在并发症：便秘 护理目标：患者住院期间大便正常护理措施：1、评估患者大便的习惯，早期训练床上排便。2、指导其多食粗纤维食物，多食水果蔬菜，多饮水。3、指导其行腹部环形按摩。4、指导其床上进行轴线翻身。5、遵医嘱使用缓泻剂。05-06评价：患者住院期间 1-2 天排便一次。04-23潜在并发症：皮肤完整性受损? 护理目标 :患者卧床期间皮肤完好。? 护理措施：? 1、指导其床上正确使用便器，避免磨损皮肤。? 2、加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，

9、保证机体的正常代谢。? 3、保持床单元整洁、平整，有汗液及分泌物及时清楚。? 4、协助患者床上轴线翻身，避免拖、拉、拽等动作。? 05-01 评价：患者卧床期间皮肤完好。04-24 5.睡眠形态紊乱：与术区切口疼痛有关? 护理目标：患者住院期间每日睡眠 8 小时。? 护理措施：? 1、保持病室安静，温湿度适宜。? 2、予以心理护理，指导其放松心情，家属陪伴减轻孤独感。? 3、控制陪客，保证患者睡眠时间。? 4、夜间巡视时，动作轻柔，关门宜轻。? 5、遵医嘱使用镇静止痛剂。? 05-07 评价：患者使用舒乐安定后能安静入睡。04-24 6.疼痛：与手术有关? 护理目标 :患者住院期间能耐受疼痛。

10、? 护理措施：? 1、采取正确的体位，指导其卧床休息。? 2、评估患者疼痛的部位、程度，及既往缓解疼痛的方式。? 3、加强自我调整，保持情绪稳定，精神愉快。? 4、安慰病人，转移其注意力。? 5、遵医嘱使用止痛剂，观察用后疗效及不良反应。? 05-06 评价：患者能耐受疼痛。04-24 7.舒适的改变：与手术有关? 护理目标：患者感觉舒适。? 护理措施：? 1、保持病室整洁，温湿度适宜。? 2、术后 6 小时指导患者去枕平卧，吸氧。? 3、将监护仪的报警音降到最低，避免影响患者休息。? 4、保持床单元整洁、平整，避免过多杂物，将各种线路摆放整齐。? 5、术后 6 小时协助其轴线翻身，减缓皮肤受

11、压情况。? 04-29 评价：患者术后舒适感逐渐恢复。04-24 8.知识缺乏：缺乏术后及功能锻炼相关知识? 护理目标：患者 3 日内能掌握功能锻炼知识。? 患者措施：? 1、评估患者的文化程度，理解能力和接受程度。? 2、介绍术后注意事项。? 3、术后第一天指导其行直腿抬高运动，告知其操作要点及目的。? 4、术后一周指导其行五点式锻炼方法。? 5、每日加强宣教。? 04-27 评价：患者能正确掌握功能锻炼方法。04-24 9.潜在并发症：下肢深静脉血栓? 护理目标：患者住院期间未发生下肢深静脉血栓。? 护理措施：? 1、密切观察患者双下肢运动感觉情况。? 2、密切观察双下肢的皮温，肿胀情况。

12、? 3、密切关注患者的 D-D 聚体。? 4、指导患者床上多活动肢体。? 5、遵医嘱使用营养神经、消肿药物，观察药物的疗效及不良反应。? 05-01 评价：患者卧床期间未发生下肢深静脉血栓。04-24潜在并发症：坠积性肺炎? 护理目标：患者住院期间未发生肺部感染? 护理措施：? 1、指导其卧床休息期间多活动肢体。? 2、指导深呼吸及有效咳嗽，予示范，讲解此项操作的目的及重要性。? 3、指导其多饮水。? 4、必要时遵医嘱使用化痰药物。? 05-06 评价：患者未发生肺部感染。04-24潜在并发症：感染? 护理目标：患者住院期间未发生感染或感染得到及时发现。? 护理措施：? 1、测量生命体征，尤其

13、是体温的变化。? 2、保持引流通畅，勿扭曲、折叠引流管。密切观察引流的颜色、量、及性状，如有 异常立即汇报医生。3、予会阴护理 bid ，指导其多饮水。4、定时换药，严格遵守无菌操作原则。5、遵医嘱使用抗生素，并严格按时间执行。6、密切关注患者的生化指标。04-30 评价：患者留置引流期间未发生感染。什么是腰椎管狭窄？? 腰椎管狭窄症是指因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间 歇性跛行为主要特征的腰腿痛。? 腰椎管狭窄分为哪几类？? 按国际分类法分为以下几类：?(1)脊椎退变所致的狭窄： 因脊椎受老年改变及劳损的影响， 而使椎板增厚， 椎体骨赘增生等，使椎管产生容积上的缩小，

14、而致狭窄、小关节肥大以及黄韧带肥厚等?(2)复合因素所致的狭窄： 先天后天畸形同时存在之狭窄， 椎间盘突出使椎管容积变小，或椎间盘突出与椎管之轻度狭窄的复合原因之狭窄。?(3)脊椎滑脱症 (退化性 )与骨溶解病所致狭窄。?(4)医源性狭窄：有术后的骨质增生与髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘连等。?(5)损伤性狭窄：如压缩骨折与骨折脱位。(6)其他：畸形性骨炎(Pagets病)有脊椎变形，椎管可缩小；氟中毒也可使增生畸形， 造成狭窄。引起腰椎管狭窄的病因有哪些？?(1)发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。?(2)退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。(3)脊柱滑

15、脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。?(4)外伤性椎管狭窄： 脊柱受外伤时， 特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。?(5)医源性椎管狭窄： 除因为手术操作失误外， 多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其 结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症。?(6)腰椎部的各种炎症： 包括特异性或非特异性炎症， 椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。 各种畸形如老年性驼背、 脊柱侧弯、 强直性脊柱炎、 氟骨症、

16、Paget 氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。腰椎椎管狭窄症的诊断要点是什么 ? 腰椎椎管狭窄症常见于中年人以上者，男多于女，患者主要症状是长期反复的腰腿 痛和间歇性跛行。疼痛性质为酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外侧或前方等处，多 为双侧，可左、右腿交替出现症状。当站立和行走时，出现腰腿痛或麻木无力，疼 痛和跛行逐渐加重，甚至不能继续行走，休息后症状好转，骑自行车无妨碍。病情 严重者， 可引起尿急或排尿困难。 部分患者可出现下肢肌肉萎缩， 以胫前肌及伸 肌 最明显，肢体痛觉减退，膝或跟腱反射迟钝，直腿抬高试验阳性。但也有部分患者 主诉多，没有任何阳性体征。? 拍摄腰椎正、侧、斜位 X线片，有助于

17、诊断，常在腰 45,腰5骶1之间可见椎间 隙狭窄、骨质增生、椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大等改变。椎管内造影、CT、 MRI 检查，可帮助明确诊断腰椎管狭窄症的临床表现为：? （ 1）间歇性跛行：病人直立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、 乏力等不同的感觉，以致于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻后症状可 减轻或消失， 继续站立或行走， 症状再次出现而被迫再次休息。 因反复行走与休息， 其行走的距离则逐渐缩短。在爬山、骑自行车时，可不出现间歇性跛行。? （ 2）下腰痛：大多数腰椎管狭窄症患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一 般比较轻微，卧床休息则减轻或消失，腰前屈不

18、受限制，后伸活动往往受限。? （ 3）神经根压迫症状与体征： 神经根管狭窄引起相应的神经根受压迫或受刺激症状 及体征。有些病人表现为间歇性跛行，另一些表现为持续性放射性神经根症状，多 为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛，疼痛的程度不同。神经根症状的部位与受压神经根有 关，表现为相应的神经根性分布区针刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及腱反射 异常。? （ 4）马尾神经压迫症： 腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫，出现马鞍区的症状与 体征以及括约肌的症状，严重时可出现大小便及性生活障碍症状。如何治疗腰椎管狭窄症 ? 腰椎管狭窄是导致慢性腰腿痛的病症之一，对该病的治疗主要包括保守治疗和手术 治疗。腰椎管狭窄症手

19、术指征是什么 ?（1）活动后腰及腿痛，影响生活工作，经保守治疗不愈者（2）进行性跛行加重，或站立时间渐缩短者。（3）神经机能出现明显缺损者。手术的目的是解除神经组织和血管在椎管内、 神经根管内或椎间孔内所受的压迫。 常用 的手术方式为椎板切除、神经根减压术。什么是减压术？? 后正中皮肤切口（单平面5cm）,向两侧游离后，分别作双侧减压，一般先行左侧。距 中线 1cm 弧形切开腰背筋膜，避免损伤棘上和棘间韧带，顺棘间韧带和椎间隙向侧 方剥分离椎旁肌,单侧椎板切除范围：向上达黄韧带起点处,向下至黄韧带止点（连带下位椎体上 1/4 椎板 ）。内侧小关节切除至椎弓内界,以保证达到关节突下彻底减 压，对I。滑脱同时行横突间植骨。然后，在另一侧行类似手术。这种保留棘上、 棘突和棘间韧带的技术称之为减压术? 近年来,对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多。减压后没有同时行植骨融 合术,已有并发腰椎滑脱的报告, 减压同时行小关节全切, 术后腰椎滑脱多达 2 倍, 是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术,使手术复杂化,延长了手术时 间,增加了失血量,术后并发症增多,康复时间延长,一般认为同时行脊椎融合术 对患者康复无益。