县级医院医疗质量控制方案实施细则

1、县级医院医疗质量控制方案实施细则某某县人民医院医疗质量控制方案实施细则医疗质量是医院的生命线医院稳步健康发展根本在医疗质量。随着经济社 会的进步发展医疗市场竞争已成现实医疗安全形势严峻加强医疗质量管理 不断提高医疗质量的重要性、迫切性尤显突出。 2009 年医院作出了“建立医院质 量管理体系把医疗质量控制列入医院管理常规运行机制”的决策结合省市卫生 行政部门医疗管理及创建二级甲等医院的规定和要求征询了多位业务骨干和医疗 管理人员意见制定了医疗质量控制方案及其实施细则。本细则可以概括为“建立 一个网络通过四个途径坚持两个强化”具体如下 :一、医疗质量控制途径和内容, 一 , 控制途径 医院、科室

2、、医务人员组成医疗质量控制三级网络通过季度检查、日常监 督随机抽查、开展专项达标活动、病案 ,历,专审四个途径以环节质量为重点对 全院各科室、医疗全过程进行质量控制。此外在抓质量控制的同时在全院坚持 强化医务人员业务学习风气强化严谨求实的工作作风这两个强化是提高医疗 质量保证医疗安全的治本措施。, 二 , 季度检查内容临床科室检查内容分为 11个大项包括 :1 、门诊病历质量 2、住院病历质量 3、处方质量 4、医疗质量管理 5、业务学习与科研 6 、医疗核心制度执行 7、 “三基”考核 8 、诊疗质量 9、护理质量 10 、院内感染管理 11 、病案甲级率 。 医技科室检查 10个大项包括

3、:1、科室工作制度执行 2 、设备管理与维修 3 、相关核心制度执行 4 、技术操作规程5、业务工作文书质量 6 、质量管理 7 、业务学习与科研 8 、“三基”考核 9、医 院感染管理 10 、护理质量。, 三 , 日常监督随机抽查内容重点检查 :1 、季度检查中发现的问题改进落实情况。 2、院办、医务科、护理 部统一协调安排的全院性“三基”、“法律法规”等知识培训与考核结果。3、医疗、护理、医技文书质量。4、医疗法律、法规、规章、制度医疗规范、常规执 行情况。 5、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题。6、其他医疗质量问题。, 四 , 专项达标活动检查1、根据省、州、县卫

4、生主管部门部署开展的各种达标活动安排、检查标准要 求认真落实自查基本满意后聘请外院专家指导、检查条件成熟及时申请 上级卫生主管行政部门验收。2、对某些单项医疗工作质量检查如抗菌素合理使用等。, 五, 病案, 历,专审: 医院抽调一名医师专职进行同时医务科主任兼职参加。一是长年深入科室 随机抽查方式对现行病历质量进行检查 , 二是对交到病案室的出院病历在归档 前对其质量逐一审查评价。二、责任部门及工作要求, 一, 季度检查。护理部负责安排和组织实施护理质量检查 , 院感办负责安排和 组织实施院感质量检查 , 其余检查内容由医务科负责协调并统一安排。由质控办、 医教科安排并组织实施检查。, 二,

5、日常监督检查。质控办、医教科、护理部、院感办分别负责2并实施其管理职责范围内的医疗质量检查检查的内容一般为1-2项采取随机抽查方式进行。要求每个职能部门每周至少查 2 次，每月至少 8 次，每季度至少 24 次。全院一个月内抽查科室占到一半，一个季度所有临床、医技科室至少接 受一次日常检查。, 三, 专项达标活动。由院办、医务科、护理部牵头负责协调安排划分任务落实责任到职能部门、科室具体实施。, 四, 病案, 历,专审。质控办负责实施。三、领导全院医疗质量控制由医疗质量管理委员领导。医疗质量管理委员会会每季度召 开全体成员会议一次听取质控办、医教科、护理部、院感办等职能部门关于医疗 质量情况汇

6、报研究决定加强质量管理措施对存在问题提出改进意见和要求决 定奖罚职能部门负责及时传达、落实会议精神。四、检查用表, 一 , 季检查1. 临床科室季度检查使用 10 个表格 , 表 1 10, 。2. 医技科室季度检查使用 8个表格 ,表4、5、7、9、10、11-13, 。3. 临床、医技科室各一份季度检查评分汇总表,表14、15,。（二） 月检查使用 7个表格,表16-22, 。, 三, 日常抽查使用表 23。, 四 , 病历专审1. 每份病历检查使用表 24。2. 病历月检查使用表 25、26。3五、检查标准共 17 个。六、检查资料管理,一,季度检查。护理、院感部分分别由护理部、院感办收

7、集、整理、总结和 存档保存。其评分成绩汇总表和检查情况书面总结各交质控办一份。, 二 , 日常检查。由各职能部门对其管理内容的资料进行收集、总结与存档保存。此外要按月将检查情况写出书面总结交质控办 1 份。, 三, 各种达标活动资料由院办、医务科、护理部按达标内容归属收集、总结 和存档保存。, 四, 病案专审资料由质控办汇总、存档保存。 七、有关检查项目成绩汇总时评分计算, 一, 门诊病历每份按满分 100 分评分 80 分为合格合格率 90%以上科室的 得分给满分每降低一个百分点扣减 1 分。, 二, 住院病例以所查病历平均分计为科室得分。, 三, 门诊处方合格率 , 以上科室的分给满分每降

8、低 , 个百分点扣减？ 分。八、改进与奖罚, 一, 每次科室接受检查检查人员应当场向科室反馈发现的成绩和问题提出 改进建议。科室要认真记录制定改进措施建立防范机制落实责任到人限定 时限完成整改。改进情况要在一周内书面上报相关职能部门，申请复查。职能部门 要随时督导科室整改工作。, 二, 职 能部门要认真传达和落实医疗质量管理委员会关于加强质量管理的有 关决定、改进意见和要求。,三，一个检查周期结束对科室、医务人员医疗质量突出的和差的依据医院 的相关规定提出奖罚意见院质量管理委员会审定后交相关职能部门执行兑现 奖罚。, 四, 充分利用医院简讯、院周会、院质量管理委员会成员会等机会传播、 交流医疗

9、质量管理信息推广好的经验督导改进工作。某某县人民医院二 0 一一年一月二十五日5医疗质量检查表以及检查标准 一、 季度检查用表, 一, 临床科室季度检查使用 10 个表格1) 季度质量检查医疗组工作流程2) 1. 门诊病历评分表3) 2. 住院病历质量评分表4) 3. 处方质量评价表5) 4. 医疗质量季度检查“质量管理”评分表6) 5. 医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表7) 6. 医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表8) 7. 医疗质量季度检查“三基”考核评分表9) 8. 医疗质量检查“诊疗质量”评分表10) 9. 护理质量检查评分表11) 10. 院感质量评分标准及评分表, 二

10、, 医技科室季度检查使用 8 个表格1) 季度质量检查医技组工作流程2) 4. 医疗质量季度检查“质量管理”评分表3) 5. 医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表4) 7. 医疗质量季度检查“三基”考核评分表5) 9. 护理质量检查评分表6) 10. 院感质量评分标准及评分表7) 11.医疗质量季度检查“本专业制度设备管理与维修”评分表8) 12. 医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表9) 13. 医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表 , 三, 季度检查评分汇总表1) 14. 某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表 ,一,2) 15. 某某县人民医院医疗质量季度检查评分

11、汇总表 ,二, 二、 月检查用表1) 16. 门诊质量管理制度工作评分表2) 17. 急诊科质量监控制度工作评分表3) 18. 医疗安全管理制度工作评分表64) 19. 麻醉科安全管理制度工作评分表 5) 20. 放射诊断质量控制管理制度工 作评分表 6) 21. 检验科质量控制制度工作评分表 7) 22. 输血科感染控制制度工作 评分表三、日常抽查用表1) 23 、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表四、病历专审( 一 ) 日常检查 , 每份必查 ,1) 24. 归档病历评定标准二 ) 月检查 (1) 25. 出院病历检查结果反馈表2) 26. 运行病历检查结果反馈表五、检查标准1) 门诊病历

12、检查标准2) 住院病历 ,病案, 质量评价表 3) 处方质量基本标准4) 体检技能评分标准5) 现场徒手心肺复苏操作评分标准 6) 抗生素合理应用检查标准7) 辅助检查申请单质量考核标准 8) 辅助检查报告单质量考核评份标准 9) 外科医师手术技能评分标准10) 医务人员基本操作评分标准11) 医务人员急诊处理能力评分标准 12) 心电监护仪操作评分标准13) 电除颤操作评分标准 ,附:电除颤操作流程图 , 14) 呼吸机操作评分标准15) 15 、手术分类标准及管理规范和手术分类 16) 16. 出院病历内在质量监控 标准, 月检查用 , 17) 17. 运行病历内在质量监控标准 , 月检查

13、用 ,7一、 季度检查用表, 一 , 临床科室季度检查使用 10 个表格8 季度质量检查医疗组工作流程进入科室 组长查“质量管理” , 表四打分 ,科室资料 成员查“业务学习与科研” , 表五打分 ,个人资料抽5份门诊病历按标准,1,打分。组长1份成员各2份抽三份 住院病历按标准 ,2, 打分住院病 完 核心制度按表六打分历每成诊疗质量按表八打分人1份。抗生素合理应用按标准，6,打分 抽2名医生进行三基考核按表七评分。操作参照标准 ,4, 标准,5, 以及科室制定的操作规程评分理论提问随机进行 到药剂科抽 30 张处方按标准 ,3, 打分到医技科室抽 3-5 张辅助检查申请单按标准 ,7, 打

14、分 汇总资料交质控办, 供检查组参考 ,9, 临床科室检查用表 1,1 、 门诊病历评分表,20 年 季度,科室: 20 年 月 日 患者 性 年是否 病历号 主诊医师 评分 扣分原因 姓名 合格 别 龄抽查病历总数 : 合格病历数 : 合格率: % 检查组长 : 检查人员 : 检查方法 :每科随机抽取 5 份在住院病人病历中抽取。对每份门诊病历依 据门诊病历检查标准评审打分10, 临床科室检查用表 2, 2 、 住院病历质量评分表,20 年 季度,科室 20 年 月 日性年住院病 床主诊医师 患者姓名 百分制评分 病历级别 扣分原因 别 龄 历 号号抽查病历分数 : 甲级病历数 : 丙级病历

15、数 : 检查组长 : 检查人员 : 检查方法：1、每科随机抽取3份现行住院病历每份病历依据住院病历质量评价用表 评审打分。2、辅助检查申请单到医技科室抽取每科抽取20分。依据辅助检查申请单考核标准评审打分。 注：90 分以上为甲级病历小于 75分为丙级病 历。11, 临床科室检查用表 3, 3 、 处方质量评价表科室： ,20 年 季度, 20 年 月 日年性是否合 患者姓名 处方日期 扣 分 原 因 医师 龄 别 格处方抽查处方总数 ： 合格处方数 ： 合格率 ： %检查组长： 检查人员： 检查方法 ：每月抽取 2日所开处方每日处方中抽取 5张共抽查 3个月中 6天处方中 30张用处方书写质

16、量基本标准评审打分。12, 临床、医技科室检查用表 4,4、医疗质量季度检查“质量管理”评分表,20 年 季度, 科室： 20 年 月 日检查 评分标准 分值 扣分 得分 扣分原因、突出成绩 项目临床科室必须有 1 .科主任周志 2. 科会记录 3.业务学习 4. 医疗缺陷、事故记录 5. 疑难、危重、死 20亡病例讨论登记 6. 抢救登记 ,医技科室必须有1 、 2、 3、 4。 质 缺 1 个本子或记录空白扣 4-5 分。管 量 理 周工作安排少 1 次扣 0.5 分,工作完成情况少记 15记 录 1 次扣 0.5 分。每周对工作完成情况进行回顾 管 录 小结少 1 次扣 1 分。差错、事

17、故无故不登记扣 2分,无处理、 无整改 5 理 55 措施扣 3分。疑难、危重、死亡讨论登记抢救登记科会记15录不及时不完整每个本子扣 2-3分。5 人员不落实职责不明确扣 5 分,质控小 质控人员每月至少进行质控检查与考评一次少组 10于1 次扣 1 分对存在问题无整改措施扣 1 分15未落实整改扣分 3 分扣完为止。检查组长 : 检查人员 :13, 临床、医技科室检查同用表 5,5、医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表,20 年 季度 ,科室: 20 年 月 日 检查 评分标准 分值 扣分 得分 突出成绩、扣分原因 项 目科室每周必须组织学习至少一次查:科室年度学习计划 ,2 分,季或

18、月学习安排 10 ,2 分,每周落实情况。 缺一次扣 1 分 业 务 学 随机抽查 2 名医师 1 名护士业务学习笔记无笔 习 科 记者每人扣 5 分记录少扣 1-4分。 研 10 查:1 、科研立项、计划、运行情况记 录, 2 、论文发表情况。 30 10无科研项目扣 4 分无论文扣 6 分检查组长 : 检查人员 :, 临床科室检查用表 6, 6 、医疗质量检查“核心制度执行情况“分评分表,20 年 季度 ,科室 20 年 月 日 检查得分检查要点 扣分及扣分原因 项目 值 分 1 、值有 无脱岗、串岗是否按规定巡视病房,5分,10 班、2、交班记录质量,5分,交接 班双方签字,5分，交接危

19、重病人是否床头交接 ,5 分,班制度是否做到科主任每周至少查房次 ,3 分, 专业组 3、三主治医师每日至少查房1 次,3 分, 主治医 48级查小时内查房 ,3 分, 住院医师每日查房至少 2次20 房制,3 分, 危重疑难 病例及时请上级医师查房 ,3度 分, 须有高职人员查房 ,2 分, 上级医师查房记录有签字 ,3 分, 。急会诊 10分钟内到位,2 分, 一般会诊 48小 4 、会时内完成,2 分, 门诊 2 次未确诊或疑难危重病10 诊制例及时请会诊 ,2 分 , 医师不得私自外出会诊 ,2度 分, 请外院会诊履行申请手续 ,2 分, 。住院 24 小时内完成书面告知程序 ,1 分

20、, 危重病例及时书面告知 ,2 分, 病情变化及调整诊疗措 施时行特殊或有风险检查治疗时应用新方法 5、知或行实验性治疗时输血、麻醉、手术术中需 情同改变手术方案、改变麻醉方式时需使用自费药、 意 材料存在多种诊疗措施取舍困难时必须履行 20 管理告知程序 ,5 分, 告知要认真、详细、耐心重制度 要内容不遗漏 ,5 分, 常规放、化疗须告知 ,1分，患者有精神异常有自杀倾向需特殊护理情况须告知家属使用毒副作用强的药物须告知,2分,知情同意书书写规范履行签字手续,4分, 。6、查医疗文书书写和诊疗各环节认真执行查对程序10 对制无差错发生。漏查对 1 次扣 1 分发生差错 1 次度 扣 3分发

21、生事故 1 次扣 10 分。7分级护理级别与病情是否相符 ,3 分, 级别与标记一10 护理致,2 分, 执行到位 ,5 分, 。制度8、首不推诿病人 ,4 分, 诊疗抢救及时病员生命体 诊负征平稳后再转入相 应科室,4 分, 转科、转院需 10责制 护送者派医护护送 ,2 分, 。检查方法及要求 :1 、每科室随机抽取现行住院病历 3 份必查以上 8 个制度 如果所抽病历不能全部涉及这 8 个制度可补抽病历完成检查要求。 2、后页所列 8个制度中任查 1个制度每科室共查 9个制度。 3、发现严重违反其他医疗制 度的要记录并倒扣分 , 每个制度 10分, 。分得检查项目 检查内容要点 扣分及扣

22、分原因 值 分 重大、疑难病例必须进行术前讨论 ,39 、术前讨 分, 讨论认真、充分有首选及备用方案应论制度、 10 对措施落实 ,3 分, 重大手 10 按规定上报审批 ,2 分,履行告及相应手续认真 ,2 分, 。 术管理制须先充分论证讨论 ,2 分 , 11 、新业 有可能存在的风险及应急抢救预案 , ？务、新技术分 , 10履行上报审批手续 ,5 分, 。 准入制度无推诿、延迟抢救 ,2 分, 服从抢救主持人指挥 , 分, 12 、危重病执行口头医嘱 要复诵 , 分 ,器械能应急使用,分，人抢救制10抢救结束6小时内完成记录,分, 及时向家属告知病情及预后 , 分, 。 度 危重病人

23、和入院三天未确诊及时组织13、疑难危 科内讨论 , 分,入院两周末确诊和需多科室参予的危重病例讨10 重病人及时申请院内讨论 , ？分, 论制度 讨论和记录认真 , ？分, 。 一周内完成讨论 ,意外死亡 24小时内 14、死亡病 讨论,尸检病例病理报告 2 周内讨论。发现, 例未做到扣 , 分。 例讨论制 10 度 输血适应症, 分, 15 、临床用 输血申请单须经主治医核准签字 ,2 分, 一次输血 2000毫升经科主任签字报血审核制医教科批准 ,1.5 分,度 危重抢救急用血报医教科或总值班审 10 批,1.5 分, 决定输血前认真履行“告知”义务患方同意并在输血同意书上签字 ,1.5

24、分, 输血前检测肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等项目 ,1.5 分,发生医疗事故后做到查明发生事故原16、医疗事 因当事人及科室受到教 育、处理认真整改建立防范机制。 故追究制 度16, 临床、医技科室检查用表 7,7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表,20 年 季度,科室: 应试人: 20 年 月 日基础理论和 技术操作名称 基本知识试题项目 评分标准 得分 扣分原因 技 准备工作程序规范、熟练 10 分 术操操作步骤正确 10 分作 60 分 操作技术正确、熟练 30 分 后期处理正确 10 分 针对考试操作项目提问有关基 回答 础理论基本知识问题共 4 小问 题每题分值 10 分共题

25、40分合计 检查方法 : 由检查组决定考核项目重点考核常用诊疗技术如查体、心 肺复苏、换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺等。随机抽考两名医师查其操 作并提问相关基础理论和基本知识对每名应试医师分别评分。考核组组长 : 考核员 :17（ 临床科室检查用表 8）8、医疗质量检查“诊疗质量”评分表,20 年 季度 , 科室: 20 年 月 日 序得患者姓名 检查要求及分值分配 扣分原因及扣分 分 号 每科所抽 3 份病历质量评审后对每份病例的 性别诊疗质量进行综合评 , 年龄 价。要求达到诊疗原则 正确措施及时符合规 床号 范、常规查体细致。住院号 辅助检查合理 ,30 分, 遗漏重要病史 10

26、分遗 漏主要体征扣 10分漏 性别 重要辅助检查扣 10分, , 诊断、鉴别诊断依据充 年龄 分 ,35 分, 诊断错误床号扣 35 分重要漏诊扣住院号 20 份一般漏诊扣 5-10 分诊断依据不充分扣10-15 分,性别 治疗方案安全有效 ,35 ？分，治疗方案有重大原年龄 则错误或对病人可能造床号 成不应有身体损害每例 住院号 扣 35 分。抽查病例数合计 百分制评分合计 平均每份病历得分 检查组长 : 评审人员 :189、护理质量检查评分表 （ 临床科室检查用表 9）, 护理部掌握 ,10、院感质量评分标准及评分表 （ 临床科室检查用表 10） , 院感办掌握 ,19一、 季度检查用表,

27、 二 , 医技科室季度检查使用 8 个表格20 季度质量检查医技组工作流程 进入科室 查“质量管理” , 表四打分 , 科室资料 查“业务学习与科研” , 表五打分 , 个人资料 工作制度 , 建立、落实 , 按表十一 相关核心制度 按表十二现场考 设备管理与维修 , 现场查看设备及查阅资料 , 按表十一评分 核及查 阅资料 技术操作规程，抽考2个项目查阅资料，按表十一评分 抽2名技术人员进行三基考核按表七评分。操作参照相关标准理论 提问随机进行 业务 查阅检查登记薄内涵质量 工作文书 到临床科室抽 3-5 份报告单书写质量按标准 ,8, 质量 打分 汇总资料交质控办, 供检查组参考 ,21,

28、 临床科室检查用表 4, 4、医疗质量季度检查“质量管理”评分表 ,20 年 季度, 科室: 20 年 月 日 检查 评分标准 分值 扣分 得分 扣分原因、突出成绩 项目 临床科室必须有 1.科主任周志 2. 科会记录 3. 业 务学习 4. 医疗缺陷、事故记录 5. 疑难、危重、死 20 亡病例讨论登记 6. 抢救登记,医技科室必须有 1、2、3、4。 质 缺 1 个本子或记录空白扣 4-5 分。管 量 理 周工作安排少 1次扣 0.5 分, 工作完成情况少记 15记 录 1 次扣 0.5 分。每周对工作完成情况进行回顾 管 录 小结少 1 次扣 1 分。差错、事故无故不登记扣 2 分, 无

29、处理、 无整改 5 理 55 措施扣 3 分。 疑难、危重、死亡讨论登记抢救登记科会记 15 录不及时不完整每个本子扣 2-3 分。5人员不落实职责不明确扣5分，质控小 质控人员每月至少进行质控检查与考评一次少组 10于1次扣 1分对存在问题无整改措施扣 1分15未落实整改扣分 3 分扣完为止。检查组长 : 检查人员 :22, 临床、医技科室检查同用表 5,5、医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表,20 年 季度,科室: 20 年 月 日 检查 评分标准 分值 扣分 得分 突出成绩、扣分原因 项 目科室每周必须组织学习至少一次查:科室年度学习计划 ,2 分, 季或月学习安排 10 ,2 分

30、,每周落实情况。 缺一次扣 1 分 业 务 学 随机抽查 2名医师 1名护士业务学习笔记无笔 习 科 记者每人扣 5 分记录少扣 1-4 分。 研 10 查:1 、科研立项、计划、运行情况记 录, 2 、论文发表情况。 30 10无科研项目扣 4 分无论文扣 6 分检查组长 : 检查人员 :23, 临床、医技科室检查用表 7,7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表,20 年 季度,科室: 应试人: 20 年 月 日基础理论和 技术操作名称基本知识试题项目 评分标准 得分 扣分原因 技准备工作程序规范、熟练 10 分术操操作步骤正确 10 分作 60 分操作技术正确、熟练 30 分后期处理正确

31、10 分针对考试操作项目提问有关基回答 础理论基本知识问题共4小问 题每题分值 10 分共题40分合计 检查方法 : 由检查组决定考核项目重点考核常用诊疗技术如查体、心 肺复苏、换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺等。随机抽考两名医师查其操 作并提问相关基础理论和基本知识对每名应试医师分别评分。考核组组长 : 考核员 :249、护理质量检查评分表 （ 临床科室检查用表 9）, 护理部掌握 ,10、院感质量评分标准及评分表 （ 临床科室检查用表 10）, 院感办掌握 ,25, 医技科室检查用表 11,11、医疗质量季度检查“本专业制度设备管理与维修”评分表,20 年 季度 ,科室: 20 年 月

32、 日分得分 检查项目 检查内容 扣分原因及扣分 值 查本专业科室应有的工作制度无制度扣 20100 分随机提问 2-3 名工作人员对制度熟悉情况 1人次回答不了扣 10 分 本专业工作制度 抽查 3 个制度贯彻落实情况一个制 度不落实扣 20 分现场查看设备维修、保养是否良好 ,30 分, 150完好使用率 1 00%,40分, 一台设备不能应急使用扣 20 分大型设备专人保管 ,20 分, 设备管理与维修大中型设备有运行、保养、检修、维护档案,30 分,有运行成本分析 ,15 分,安全管理落实 ,15 分,检查组长 : 检查人员 :, 医技科室检查用表 12, 2612、医疗质量季度检查“相

33、关核心制度、技术操作规程”评分表,20 年 季度,科室: 20 年 月 日分得分 检查项目 检查内容 扣分原因及扣分 值值班 5分、交接班 5分、上级医师指导 20分 , 相对应临床的三级医师查房制 度, 、查对制度 10 分、新技术准入制度 10 分、知情同意制度20分参加临床科室检查用表6的要求相关核心制度150进行检查对该科室专业特殊质量保证的医疗制度按制度规定查医务人员熟知度和落实情况总分30分。查科室本专业技术操作规程无规程扣 30分, 现场考核 2个操作项目要求 操作程序规范、 操作熟练、准确 60 分一个项目操作不规范扣15分不熟练扣 1 0分不准确扣 10分。科室有工作项目质控

34、措施 ,20 分, 质量措施技术操作规程 落实效果好达到 质量指标要求 ,40 分, 150检查组长 : 检查人员 :27,医技科室检查用表 13, 13 、医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表,20 年 季度,科室 : 20 年 月 日分得分 检查项目 检查内容 扣分原因及扣分 值 查科室本专业业务工作记录文书、登记齐全30 分缺一个记录文件或 , 种资料丢失扣 10 业务工作文书质分每项纪录及时、完整、规范 ,30 分,100 每发现,项问题扣3 分 , 报告单书写质量好量,40分，到临床科室抽查报告单20份一份报告单不合格扣 2 分。检查组长 : 检查人员 :28一、 季度检查用表,

35、三, 季度检查评分汇总表29, 医技科室检查用表 14, 14 、某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表 ,200 年 季度, 200 年 月 日科室 项目检查得分 检查得分 检查得分 检查得分 检查得分 检查得分 检查得分 检查 得分 及分值科室质 70 量管理门诊病 50 历质量住院病 100 历质量核心制 100 度执行“三基”考核 100护理 200 质量院感 120 质量门诊处 30 方质量业务学 30 习情况诊疗 100 质量病案甲 100 级率合计负责人 : 统计人员 :30, 医技科室检查用表 15, 15 、某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表 , ,20 年 季度,

36、20 年 月 日科室 项目及分值 检查得分 检查得分 检查得分 检查得分 检查得分 检查得分 检查得 分 检查得分质量管理 70业务学习、 30 科研 “三基” 100 考核 业务文书 200 质量工作 100 制度 设备管理 150 与维修 相关核心 150 制度 技术操作 200 规 程院感 100 管理护理 100 质量合计负责人 : 统计人员 :31二、 月检查用表3216. 门诊质量管理制度工作评分表检查月份 : 月 检查日期 : 年 月 日项目项目 评估要求 评估方法 分值 得分总分制订有可量化、可操作、可考核的门诊年度质量目查文件质量 20 20标目标每月逐项进行督查，有督查结果

37、汇总分析并 15 质量 查督查表 保存督查 30 查整改通知书 对未达标者当场发放整改通知书，限期整改， 15 查反馈单且检查整改效果质量 根据医院的奖惩条例，每月将督查结果提交 查考核表 20 20考核 院考评会并纳入科室考核定期组织全院进行门诊质量讲评，有记录、 10 查讲评记录有签到10 改进 30 查培训记录质量定期组织对全院临床医师的门诊质量培训，有记录、有签到根据对质量的督查、考核情况，提出改进措查验收记录施并跟踪改进效果，有验收记录总分 100检查组长 : 检查员 :3317. 急诊科质量监控制度工作评分表 检查月份 : 月 检查日期 : 年 月 日 项目项目 评估要求 评估方法

38、 分值 得分总分监控 建立质量监控小组，由各级成员参与，有分工，有职责 5 查名单 5 组织外急诊病史 : 每月抽查一次，抽查量不少于当月急诊病人 5数的 2, ，有记录 急诊观察室病史 : 每月抽查一次，抽查量不少于当月急诊 5病人数的 10, ，其中死亡病史不低于 20, ，有记录 处方质量 : 每月抽查一次，抽查量不少于当月急诊处方数 5的 5, ，其中麻醉、精神类处方不低于 10, ，有记录 申请单质量 : 每月抽查一次，每种申请单抽查量不少于 200 5张，有记录查记录台账质量 : 每月抽查一次，有记录 5 监控 查病史急诊呼叫到位 : 每月抽查 2 次，有记录 5 实施 65现场抽

39、查急诊首诊负责 : 每周抽查一次，随机抽问 5 位病人或家属，5有记录“急诊绿色通道” :每月抽查至少 2 次，有记录 5ICU准入：每月抽查2次，查看ICU病人的病史，有记录5ICU消毒隔离：每月2次，有记录5 抢救药品及设备 ： 每月 2 次，有记录 5 质量目标 ： 每月 10 日以前，统计目标的完成情况，并进行 对照，目标值偏差大于 10, 以上时，进行原因分析，并提 10 出改进措施10 30每月统计汇总每项监控结果，列入个人考核 10 监控 查记录 处理 进行不合格原因分析，提出改进措施，并追踪落实 每月有质量讲评会议上，并有点评分析 10 总分 100 检查组长 ： 检查员 ：3

40、418. 医疗安全管理制度工作评分表 检查月份 ： 月 检查日期 ： 年 月 日 项目分得项目 评估要求 评估方法 总分 值 分 护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至 4 患者少同时使用两种患者身份识别方法身份 现场检查在手术病人转运交接中有识别病人身份的具体措施 4 15识别 特殊病人在诊疗活动中使用“腕带”并按要求做好记录 4 护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双人降对 3 抢救药品专人、专柜保管、定点放置、有基数卡、账物相符 3 毒麻药品专人、专柜加锁保管、有基数卡、账物相符、班班交3接现场检查 药品有标签，药名、规格、生产日期、效期、易混药品标识、3无过期变质伪劣药

41、品 注射药、内服药与外用药严格分柜放置 ; 高浓度电解质注射液、 肌肉松弛剂与细胞毒性药等高危药品，必须单独存放并有醒目 3 用药 的标志现场检查 安全 27在开据与执行注射剂的医嘱 （或处方 ）时要注意药物配伍禁忌 检查病史 3发现可疑药物不良反应及时处置，并填报 ARD报表并按流程上报3检查记录 执行临床药师下病区制度 3严格掌握抗生素适应证、禁忌证以及药物的配伍禁忌 3 检查病史预防性抗生素的使用符合要求 ; 已确定为病毒性疾病或疑为病3毒性疾病的不使用抗生素 不得使用口头或电话通知的医嘱 检查病史 4 执行医嘱 对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述无误后执行 现场检查 435 项

42、目分得项目 评估要求 评估方法 总分 值 分 术前明确诊断、手术适应证符合，术式选择合理，患者准备充检查病史 3 分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书、术前谈话 手术有麻醉前、 手术前、手术中、手术后核对，各项核对有记录 检查记录 3 安全 14 术前有手术 风险预警评估，术前 60 分钟内根据手术需要给予预检查记录 3 核查防性抗生素出手术室各项清点有记录，病人去向有记录 检查记录 3 执行手术医师准入制，严格掌握手术适应证 查准人名单 2 严格执行手卫生，接触两位病人之间应洗手或用快速手消毒剂现场检查 2 消毒 医院 医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当现场 检查

43、2 感染 洗手，一次性无菌手套不得重复使用 10控制 使用合格的无菌医疗器械 检查记录 2 有创操作应在消毒环境中进行 现场检查 2 一次性医疗卫生用品必须按要求分类放置，放置符合要求 现场检查 2 建立急诊检测项目和危急值报告的“绿色通道” 检查记录 2 出现危急值的标本必须复查 （ 包括复测标本或重新采集标本检查记录 2 危及 等） ，且标本应保留备查 值 8危急值报告记录完整 检查记录 2 及时发送危急值报告单，记录运送人员的姓名和接受时间 检查记录 2有跌倒危险因素的评估标准、评估记录、预防措施、宣教告知，查看制度 3 防止高危病人的交接班 跌倒 6事件 定期培训全体护士对跌倒的知识掌

44、握和实际防备能力，有记录 现场提问 3 医疗当事人填写书面医疗不良事件报告表，项目齐全 检查记录 2 不良 药 剂科对报告、对可预防的不良事件定期进行分析 2 4 事件报告有手术、非手术诊治措施的风险告知和记录 检查病史 2 告知 有药物不良反 应报告制度和记录 2 制度 8有化疗方案的告知和记录 2 对费用昂贵的自费治疗措施、药物及医疗用品等告知和记录 2 总分 100 检查组长 : 检查员 :3619. 麻醉科安全管理制度工作评分表 检查月份 : 月 检查日期 : 年 月 日 项目项目 评估要求 评估方法 分值 得分总分 访视单填写完整 10 术前26 告知书有病人或家属签及麻醉医师签字

45、查记录 10 访视 自费耗材、药品有告知签字 6生命体征各项监测记录完整 (ECG、BP、 Sp02、 检查记录 8PetC02)麻醉麻醉各项操作符合无菌要求 7 现场检查 操作 麻醉期间麻醉责任医师不得离岗 5 监护 38 麻醉记录单填写符合要求 10 记录 病人人复苏室符合标准 2 查记录 要求 复苏期间循环平稳，复苏单记录填写完整 3 病人离开恢复室符合标准 3 全麻病人送恢复室后交接详细有记录 4 非全麻、局观手术患者由主麻负责送回病房 4 交班 查记录 回病房交接班应 记录血压、呼吸、氧饱和度等重要16安全 现场检查 生命体征参数，并由护送人员及接班护士双方确认 4 签名病人搬运、运

46、送途中注意保暖 ; 防止导管滑脱 4 术后访视及时有记录检 10 术后 查记录 20随访 麻醉后会诊、术后镇痛会诊及时有记录 10 总分 100检查组长 : 检查员 :3720. 放射诊断质量控制管理制度工作评分表 检查月份 : 月 检查日期 : 年 月 日 项目项目 评估要求 评估方法 分值 得分总分技术组小组长每月随机抽查正位胸片、膝关节片和其他 X 线摄片，普放每位技师每月至少抽查 50 份或以上，自查记录 20 摄CT片每月抽查50份，MRI片每月抽查30份片记录统计每位技师的一级片率、二级片率和废片率及统计记录，排名 5 质 排名 张贴公布记录 35量摄片质量讲评和 5 控 技术组每

47、月一次摄片质量讲评活动和业务学习 业务学习记录 制按时上交自查 5 每月将技术组自查汇总表上报科副主任 汇总表每月随机抽查当月正位胸片 20 份、静脉尿路造影摄片 2020份、上消化道钡餐造影摄片20,40份、CT片20份、自查记录MRI片20份、膝关节片20份和随访病例记录20份 汇总上述自查情况 自查记录 5 诊 每月将自查汇总表上报分管科副主任、院质控办和医按时上交自查 5 断 务处 汇总表质按时上交自查 5 量 55 每月将技术组自查汇总表上报科副主任 汇总表控每天开展疑难病例集体读片，每周三次进行业务小讲疑难病例读片 10 制 课 记录和业务学习记录和随访病例读诊断质量讲评 10 每

48、月一次开展诊断质量讲评活动和随访病例读片活动 片记录质量 1010 每月质量检查结果与奖惩挂钩 考核记录考核总分 100检查组长 : 检查员 :3821. 检验科质量控制制度工作评分表检查月份 : 月 检查日期 : 年 月 日项目项目 评估要求 评估方法 分值 得分总分规定项目必做，有记录 现场检查 5 室内 有质控规则 查文件 5 质控 20 及时输入电脑分析质控 5查电脑记录有电脑和书面记录 5 发现失控及时分析原因，有记录 10 失控 查分析记录 纠正 30 有失控分析记录登记 10 纠正失控后才可检测日常样本 现场检查 10 室间质控检测应与普通样本相同 5在规定日期内进行检测 现场检

49、查 5 室间20质控 多余样本妥善保存以便复检 5保存原始资料，按时上报结果 查资料 5 科主任对室间质控反馈结果进行审阅有记录 10 结果 反馈 30 定期由质量管理小组进行分析讨论有记录 查记录 10 处理 检验组提 出纠正方案有记录 10 总分 100检查组长 : 检查员 :3922. 输血科感染控制制度工作评分表检查月份 : 月 检查日期 : 年 月 日项目项目 评估要求 评估方法 分值 得分总分不同血制品分开放置，并有专用冰箱，有控20 查控温记录 血制品温记录查储血冰箱 处理 40破损血制品统一处理、放置 10废物及时送检验科进行处理 查送检记录 10 休息区与工作区分开独立成室，

50、储血区与配 查区域设置 20 工作血区分开设立环境50 冰箱、工作台面、净化工作台定期消毒，有消 消毒 查消毒记录 20 毒记录定期检测消毒效果，有记录 查消毒记录 10 定期 输血科工作人员定期参加医 院抗感染知识10 查培训记录 10 培训 培训总分 100检查组长 : 检查员 :40三、 日常抽查用表41, 临床、医技科室检查用表 23, 23 、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表20 年 月 日 被查科室 医务人员检查部门 检查人员检查发现的成绩或存在问题改进建议及奖罚意见和依据改进情况42四、病历专审, 一 , 日常检查 , 每份必查 ,24. 住院病历质量评定标准 （总分 100分

51、） 姓名 科别 得分 病历评级 住院号 项目 要求 标准扣分标准 得分 分 首页 1. 首页有项必填 1. 漏填一项扣 0（2 分 及 2. 病历眉栏各项齐全 2. 漏填一项扣 0（2 分眉 栏 3. 病历在 24 小时内完成 （ 要求注明几时几 3. 超过 24 小时完成扣 4 分， 未注明几时几分扣 16分 ） 分1.冗长，超过 20字扣 2 分 1. 简洁明了，不超过 20 字 主 2. 完整:症状+（部 位）+时间 2. 不完整，缺一部分扣 4 分 3. 能产生第一诊断 3. 不能产生第一诊断扣 4分 6 诉 4. 症状不用诊断名词 4. 以诊断代主诉扣 4分（确无症状例外 ）1.与主

52、诉不紧密结合扣 3 分 1. 应与主诉紧密结合 现 2. 有必要的鉴别诊断资 料 2. 没有必要的鉴别诊断资料扣 2 分 3. 反映主要病症的发展变化过程 3. 不能反 映主要病症及其发展变化过程扣 5分 4. 简要记述入院前的诊疗过程 4. 现病史只罗 列过去的治疗或检查过程扣 3 分 10 病 5. 重点突出、层次清楚、概念明确 5. 病史 叙述混乱、颠倒、层次不清扣 3 分 6. 缺一项扣 2 分，记录过简每项扣 1 分 6. 过去 史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生 育史，家族史齐全。传染病应有流行病 史史1. 缺一项扣 0（5 分 1. 生命体征四项齐全 体 2. 一般情况检查齐全

53、 2. 缺一项扣 0（1 分10 3. 各系统检查齐全 3. 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣 1 分4. 有专科或重点检查 4. 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体检 征 扣3分1. 无首次病程录扣 6 分，未按时完成扣 2 分，未注 1. 首次病程录按时完成 （ 时 间记至时分 ） ，重点明时分扣 1 分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊记录主要临床症状和体征， 初步诊断和诊断依断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣 2 分 据，以及初步诊疗计划2.不能反映“三级查房”的情况扣 4分 2. 能反映“三级查房”的情况 ，一般 病人主治及 主治以上医师 每周至少查房一次，疑难、病危 3.

54、 上级医师查房不按 规定每少一次扣 3 分 病 病人主治及主治以上医师 每三天至少查房一 4.内容无针 对性和分析意见酌情扣 1-3 分 次，查房要有针对性内容，有分析意见，必要 程 的还要有讨论记录。 5. 一周诊断不明或危重病人治疗三天无效果的要 3. 疑难危重 病倒有讨论记录 25 有讨论记录，无的酌情扣 2-3 分 记 6. 不按规定和要求记，缺 记一次扣 1 分，手术病人 4.病危病人随时记，重病人每天记，一般病人 无术后记 录扣 3 分，术后未连续记 3 天每次扣 11,3 天记一次，慢性病人最长 5 天记录一次 ; 分（扣至 10分为止） 手术病人有术后记录，术后连续记 3天 录

55、 7. 无病情阶段小结 扣 2 分 5. 住院 1,2 个月有病情阶段小结8. 在有病情变化、疗效变化、新的检查结果出台、 6. 病程记录要有病情变 化、疗效、检查结果 （ 阳治疗方案变更等时在病程记录中无相应分析及应性和重要阴性结果 ） 、治疗方 案是否调整等的分对措施的每次扣 1-5 分 析1.诊断不确切、依据不充分或不合理扣 5 分，主次 1. 确切，依据充分、合理， 主次排列有序，诊断 诊名称规范 排列颠倒扣 2分，诊断名称不规范扣 1分 10断 2. 应有的检验及特殊检查齐全 2. 非技术条件原因延误诊断扣 5 分 治疗方案不合理、不正确、不及时各扣 5 分 合理、正确、及时治疗 7应有的各项记录齐全 : 1. 无交、接班记录各扣 3 分 1（ 轮转交、接班记录 其 2. 无转科、接收记录各扣 3 分 2（ 转科、接收记录 3. 无会诊记录扣 3 分 3（ 会诊记录 4. 无特殊治疗记录扣 3 分 4（ 特殊治疗 （