糖尿病病人的护理

1、糖尿病病人的护理一、病因和发病机制 糖尿病的病因及发病机制尚未完全明了。可能与一下因素有关：1遗传因素糖尿病是多基因遗传疾病。1型糖尿病一串易感性与某写 HLA基本位点相关；2型糖尿病有更强的遗传基础，同卵孪生子患病一致率高达90%-100%。2自身免疫病毒（柯萨奇病毒、ECH 0病毒、巨细胞病毒、风疹病毒等）感染可启动胰岛B细胞的自身免疫反映。在1 型糖尿病病人体内存在胰岛素细胞抗体，并可见到免疫性胰岛炎病变。3. 环境因素如都市化生活、高热量饮食、缺乏体育锻炼等均与糖尿病的发生有关。各种因素共同作用是胰岛 3细胞功能受损，胰岛素分泌减少，胰岛素释放缺陷或胰岛素受体缺乏、亲和力下降、受 体抗

2、体产生，导致糖尿病的发生。二、临床表现 本病多数起病缓慢，逐渐进展，早期可无症状，在某些应激情况下发病；或以急慢性并发症就诊，如酮症酸中毒昏 迷或肢体麻木、皮肤瘙痒、疖肿等。典型的“三多一少”症状仅见于部分病人。（一）代谢紊乱综合症1. 多尿、烦渴、多饮由于血糖升高产生渗透性利尿，病人出现多尿，病人排尿次数及数量均明显增多，可大2-3L/d以上。多尿失水，病人常烦渴多饮。2. 善饥多食由于机体内葡萄糖大量丢失，不能充分利用， 体内能量来源减少而易饥饿、 食欲亢进、 进食量明显增加。3. 消瘦、疲乏无力、体重减轻葡萄糖供能不足，身体内贮存的脂肪、蛋白质转变成能量以使身体利用，如此恶性循 环实用脂

3、肪、蛋白质不断消耗体重下降。（二）并发症1. 急性并发症（ 1 ）糖尿病酮症酸中毒：糖尿病代谢紊乱加重时，出现恶心、呕吐、呼吸深快、头痛、烦躁，形成酮症酸中毒。 此并发症多见于 1 型糖尿病， 2 型糖尿病在某些诱因情况下也可以发生。1 ）诱因：胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断；感染；生理压力（手术、妊娠、分娩）；饮食不当。2）临床表现：早期酮症阶段仅有多尿、多饮、疲乏等。继之出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大（ Kussmaul 呼吸），呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）；后期脱水明显，尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷以致死亡。（ 2）高渗性非酮症糖尿病昏迷：多见于50-70

4、 岁的老年人，约 2/3 病人发病前无糖尿病史或仅为轻症。1）诱因：常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰岛炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉营养、不合 理限制水分以及某些药物如糖皮质激素、免疫仰制剂等的应用等。偶有病人从为诊断为糖尿病因输入葡萄糖液，或 因口渴而大量引用含糖饮料引起。2）临床表现：起病时先有多尿、多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，是随病程逐渐加重，出现神经精神症状， 表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等。最后陷入昏迷。（ 3）感染：可引起全身各部位各种感染，以皮肤、泌尿系统多见。2. 慢性并发症（ 1）心血管病变：是糖尿病最严重而突出的并发症。基本病理为动脉硬化及

5、微血管病变。血管病变所致心、脑、 肾等严重并发症是糖尿病人的主要死亡原因。（2）肾脏病变： 糖尿病肾病指毛细血管间肾小球硬化症， 是糖尿病微血管病变之一， 多见于糖尿病史超过 10 年者， 是1型糖尿病病人的主要死亡原因。病人可表现为蛋白尿、水肿、高血压、肾功能逐渐减退以致肾衰竭；血浆蛋白 逐渐低下、血脂显著升高、伴氮质血症和尿毒症。（ 3）神经病变：非常多见，以周围神经病变最常见，常为对称性，下肢较上肢严重。最初表现为肢端感觉异常如 袜子或手套状分布，伴四肢麻木、刺痛感、蚁走感、感觉过敏或小时。晚期运动神经受累，肌张力降低，肌无力。 肌萎缩以致瘫痪。（ 4）眼部病变：视网膜血管硬化、脆弱、出

6、血、纤维增生，最终导致视网膜脱离，视网膜病变是致盲的主要原因 之一。除视网膜病变外，白内障、青光眼均易发生。（5）糖尿病足：糖尿病病人因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等各种因素引起足部疼痛、皮肤深 溃疡、肢端坏疽等病变统称为糖尿病足。由于神经营养不良和外伤的共同作用，可引起营养不良性关节炎（Charcot关节），好发于组不和下肢各关节，受累关节有广泛的骨质破坏和畸形。三、辅助检查1血糖空腹和餐后2小时血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。空腹血糖7.0mmol/L (126mg/dl ),和(或)餐后(从吃第一口饭起计数时间)2小时血糖11.1mmol/L (200mg/dl )可确诊本

7、病。尿糖简便易行， 除老年及肾功能不全者外， 可作为判断疗效指标。 尿糖测定包括餐前一次尿糖定性、 分段尿糖定性、 定量、 24 小时尿糖定量，可根据需要选择应用。3口服葡萄糖耐量试验(OGTT)对诊断有疑问这可进行。与服糖或静脉注射葡萄糖溶液后0.5、1、2、3小时取血测血糖。4. 糖化血红蛋白(GHB)测定可反映缺血前 2-3个月的血糖水平。5血脂测定本病多半有血脂异常，应定期监测血清胆固醇，三酰甘油，高、低密度脂蛋白等。四、治疗原则(一) 饮食治疗是糖尿病最基本的治疗措施。饮食治疗应以控制总热量为原则，实行低糖、低脂(以不饱和脂肪酸 为主)、适当蛋白质、高纤维素(可延缓血糖吸收) 、高维

8、生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。1. 热量计算按照理想体重计算每日总热量。理想体重(kg) =身高 -1 05； 1 0%均属于理想体重，以理想体重结合病人的年龄、生理需求、劳动强度等进行计算；承认休息状态下每日83.7-125.5kJ( 20-30kcal ) /kg ，轻体力劳动125.5-146.4kJ (30-35kcal) /kg，中等体力劳动 146.4-167.4kJ (35-40kcal) /kg，重体力劳动 167.4kJ (40kcal) /kg 以 上。生长发育期、孕妇、哺乳期妇女、营养不良及消耗性疾病病人热量相应增加10%-20%，过重或肥胖者相应减少10%-2

9、0%。2. 食物营养成分分配糖类占总热量 55%-60%,以主食为主，脂肪v 30%,蛋白质15% (平均1g/kg理想体重)，特殊 情况可酌情增减蛋白质。每克糖及每克蛋白质释放热量16.7kJ (4kcal),每克脂肪释放热量 37.6kJ (9kcal)。根据具 体条件及饮食习惯查看食物成分表，折算出可行食谱。3. 三餐热量分配可根据饮食习惯，选择1/5、 2/5、 2/5 或 1/3、 1/3、 1/3 等均可，弹药基本固定，主张少食多餐，这样可防止血糖波动过大。对用胰岛素的病人，为避免低血糖，可于两餐中或睡前加餐，但应包括在总热量中。(二) 运动治疗运动对 2 型糖尿病特别是肥胖病人更

10、为有利1. 原则强调因人而异、循序渐进、相对定时、定量、适可而止。2. 运动的种类根据个人兴趣和已掌握的成都选择散步、打拳、慢跑、跳舞等。3. 运动时间及强度一般每日坚持半小时至1 小时，每周至少运动 5天。运动时间选择餐后 1 小时可达较好降糖效果，最好不要空腹运动，以免发生低血糖，外出运动时携带糖果。运动量的简易计算方法：靶心率=170-年龄。(三) 药物治疗1 .口服降糖药分为：(1)胰岛素促泌剂类：适用于轻中度 2 型糖尿病、尚有一定残存胰岛素功能者。本类药物又可分为磺脲类和非磺 脲类(苯甲酸衍生物类)。磺脲类第一代药物有甲苯磺丁脲(D-860)等，第二代药物有格列本脲、格列吡嗪、格列

11、齐特、格列喹酮、格列美脲等；非磺脲类常用药有瑞格列奈、那格列奈等。本类药物的主要不良反应是低血糖、可 与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂等有关。( 2)双胍类：最适合超重的 2 型糖尿病，与其他类降糖药物联合应用于较重或磺脲类继发失效的2 型糖尿病，也可以与胰岛素联合应用于 1 型糖尿病。 单独应用本药不会导致低血糖。 其不良反应包括乳酸酸中毒、 胃肠道反应等。(3) 葡萄糖苷酶抑制剂：常用药包括阿卡波糖、伏格列波糖、均需与第一口主食同时嚼服，若食物中不含碳水化 合物可不服用。主要不良反应为腹胀、排气增多、腹泻。慢性腹泻、胃肠炎症忌用。( 4)噻唑烷二酮类(格列酮类) ：尤其适用于胰岛素抵抗

12、显著的 2 型糖尿病患者。常用罗格列酮、吡格列酮。本类 药物主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向或肝病者慎用。2. 胰岛素(1) 适应症：1型糖尿病；糖尿病急性并发症；酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；对口服降 糖药无效的2型糖尿病；糖尿病合并应激及其他情况：手术、妊娠、分娩、严重感染，心、脑血管急症，肝、肾 疾患或功能不全等。(2) 剂型：根据作用时间分为超短效、短效(普通)、中效及长效制剂。各类胰岛素均可皮下注射，仅短效制剂还 可以静脉注射。( 3)剂量及其调整：胰岛素个人剂量差异很大，需严格个体化。一般初始先用速效制剂，小量开始，逐渐增量。 根据病情轻重，开始可按 0.2-1.0

13、U/kg 计算一日总量，早、中、晚餐前或加上睡前分别皮下注射；依据各餐前、后及 睡前血、尿糖水平，每 3-4日调整1次剂量，每次可增减 2-4U，至血糖水平达到空腹 5-6.7mmol/L (90-120mg/dl ), 餐后w 8.3mmol/L (150mg/dl )为宜，老年人治疗标准可适当放宽；血糖达稳定水平后，可继续用速效制剂维持治 疗，也可改为中、长效制剂。3. 酮症酸中毒的处理（1）胰岛素治疗：小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，4-6U/h ，每 2 小时依据血糖调整胰岛素剂量。初始在生理盐水中加胰岛素命脉滴注，待血糖降至13.9mmol/L （ 250mg/dl ），改为 5%葡萄

14、糖液或 5%葡萄糖盐液，按照每 3-4g 葡萄糖加 1U 胰岛素计算的剂量持续给予，至尿酮体消失。尿糖弱阳性时，酌情皮下注射速效胰岛素8U 左右，1 小时后停用静脉胰岛素，改用皮下注射。（2）补液： 本病常有较严重的失水， 需给予大量补充。 补液量根据脱水成都及心功能情况决定， 一般为体重的 10% 左右，先快后慢（前 4小时给予总量的 1/3，前 8小时加至总量的 1/2 ，其余 1/2 在 24小时内输入） ；血压下降者应 给予血浆或全血。（ 3）补钾：酮症酸中毒病人体内都有不同程度缺钾，对有尿的病人， 治疗开始即应补钾。 补钾持续至少 1 周时间，并需要时检测血钾水平。（4）纠正酸中毒：

15、血 PH 7.2 , CO?CP 15.0mmol/L （30体积）时停止补碱。（ 5）治疗并发症：积极抗感染、纠正脱水、休克、心力衰竭等。五、护理措施（一）预防感染1. 病情观察密切观察血糖、尿糖变化。了解病人有无感觉异常、感染及破损，特别注意检查足部皮肤。有无咳嗽、 咳痰，有无腹痛及排尿异常。评估病人的营养状况、卫生状况。2. 控制血糖严格遵守饮食治疗的规定按时按量服用降糖药物，不得私自停减药物。3. 保持身体情节、避免损伤经常用温水擦洗身体，特别应注意保证口腔、会阴、足部的清洁。4. 防止上呼吸道感染注意室内通风、保持室内空气新鲜，注意保暖；嘱病人避免接触上呼吸道感染人员。5. 积极处理

16、皮肤损伤及感染一旦发现损伤及感染，应积极清创、消毒、包扎，应用抗感染药物，必要时请专科医生 处理。（二）足部护理1. 嘱病人定期检查足部皮肤出现鸡眼、裂缝、溃疡、趾甲异常时勿自行处理，应请医生处理。2促进足部血液循环按摩足部、注意保暖、适当运动、临睡前温水泡足，实用热水袋水温不宜超过50C。3. 选择合适的鞋袜穿干净、合脚、舒适的鞋袜，注意不穿紧身裤、吊带袜以免影响下肢血液循环。4. 禁烟尼古丁刺激血管收缩，家中肢体末端缺血。（三）药物护理1. 口服降糖药（ 1）胰岛素促泌剂应在饭前半小时口服。用药剂量过大、进食少、活动量大、老年人易发生低血糖反应；较少见 的变态反应有皮疹、粒细胞减少等。（

17、2）双胍类药物进餐时或餐后服，苯乙双胍胃肠反应较大，可引起酮尿、高乳酸血症， 禁用于肝肾功能不良、心、肺功能不全、低氧血症等。用药过程中监测尿酮体及肝功能。二甲双胍有轻度胃肠反应，少数病人有腹泻、肝功能 损害，停药可恢复。（ 3）葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口饭同时嚼服，不良反应有腹胀、腹痛、腹泻。（ 4）噻唑烷二酮类（格列酮类）主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向或肝病者慎用。2. 胰岛素（1）不良反应：低血糖反应：最常发生，危险性也较大，主要与用量过大、进食过少或运动过多有关。过敏 反应：局部注射部位可发生红肿、痛痒、皮疹；全身反应包括皮疹、血管神经性水肿，甚至发生过敏性休克。注 射部位脂肪萎缩

18、。（2）注意事项：剂量应准确：胰岛素剂型不一，特别注意每毫升的含量，以免发生剂量不准；注射时间：一般中长效胰岛素与进餐关系可不严格，但速效制剂必须强调在进餐前半小时注射；注射部位的选择与轮换：常用 不为有臀大肌、上臂外侧、腹部、股外侧，将每个部位分为 15 个注射点，每天 3次，可用 5日， 1 周内同一部位不 应注射2次；胰岛素保存：5 C冰箱保存（长效及中效可保存3年，普通胰岛素保存 3个月）禁止冷冻；为防止注射部位脂肪萎缩，使用前 1小时自冰箱取出恢复至室温；混合注射胰岛素时，先抽普通胰岛素，再抽中长效胰岛素。（四）酮症酸中毒的护理1病情观察检测生命体征及神志变化，尤其注意血压、体温及呼吸的形态、气