糖尿病与高血压

1、整理ppt1 整理ppt2 高血压合并糖尿病疾病概述 流行病学现状 诊断和评估 高血压合并糖尿病的治疗 整理ppt3 0.67 2.28 5.5 10.5 0 3 6 9 12 1980年1994年2001年2007-2008年 糖尿病患病率（%） 整理ppt4 Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873 12.7 16.6 8.1 10.3 0 4 8 12 16 男性女性 患者比例（%） 糖尿病 糖尿病合并高血压 63.8%62.1% 合并高血压的 糖尿病患者比例： N=19,374 纳入健康体检19374例，年龄在60岁及以上的 人群，观察高血压和糖尿病的

2、患病率，知晓率，控制率。 整理ppt5 胡大一等 中华心血管杂志2010: 38(3): 230-238 一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾 内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例 高血压合并糖尿病患病率 37.2% 整理ppt6 高血压合并糖尿病疾病概述 流行病学现状 诊断和评估 高血压合并糖尿病的治疗 整理ppt7 诊断标准 静脉血浆葡萄糖 水平a（mmol/L） 1.糖尿病症状（高血糖所导致的多 饮、多食、多尿、体重下降、皮肤 瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表 现）加上随机血糖检测 11.1 或 2.空腹血糖（FPG）7.0 或 3.葡萄糖负荷后2小时

3、血糖11.1 糖尿病诊断标准高血压诊断标准 人群诊断标准 非糖尿病 收缩压140mmHg 和/或 舒张压90mmHg 糖尿病糖尿病 收缩压收缩压130mmHg 和和/或或 舒张压舒张压80mmHg 注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未 进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的 血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；a只有相对应的 2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖12.2 mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖8.9 mmol/L且12.2 mmol/L 注：无在静息（安静）状态下，进行非同日三次血 压测量，均达到上述标准可诊断为高血压

4、中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 整理ppt8 高血压患者心血管风险水平分层 其它危险因素和病史 高血压 1级2级3级 无低危中危高危 1-2个其他危险因素中危中危很高危 3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危 临床并发症或合并糖尿病糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危 中国高血压防治指南2010 整理ppt9 糖尿病一旦合并高血压： 心脑血管事件的风险至少是单纯高血 压或单纯糖尿病的倍倍 加速视网膜病变以及肾脏病变的发生 和发展 死亡风险将增加7.2倍倍 中国高血压防治指南2010 1+12 整理ppt10 不可控性危险因素可控性危险因素 增龄血脂异常 男性性别吸烟 早发心血

5、管家族史超重/肥胖 种族缺乏运动 精神紧张 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 整理ppt11 高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗 整理ppt12 高血压是一种“心血管 综合征”。应根据心血管 总体风险，决定治疗措施。 应关注对多种心血管危险 因素的综合干预 2010 中国高血压防治指南 综合治疗（标准治疗） 是显著减少糖尿病大、小 血管并发症和死亡风险的 最有效措施。本指南更加 强调了综合治疗的重要 性 2010中国2型糖尿病防治指南 整理ppt13 糖尿病患者多重心

6、血管危险因素综合管理中国专家共识 建议多重心血管危险因素综合管理应包括： 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 整理ppt14 高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗 整理ppt15 脂肪 不超过总能量的30% 饱和脂肪酸不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸 胆固醇摄入量14-16mmol/L,明显的 低血糖或血糖波动较大暂时不应进行体育锻炼暂时不应进行体育锻炼。 整理ppt18 控 制

7、 体 重 中国高血压防治指南2010 目标手段措施 体重指数： BMI24 kg/m 腰围： 男性90cm 女性85cm 3-6个月个月内减重5%-10% 减少总的食物摄入量。 增加足够的活动量。 肥胖者若非药物治疗效果不理想，可 考虑辅助用减肥药物。 整理ppt19 戒烟 中国高血压防治指南2010 目标手段措施 放弃吸烟 科学戒烟 1.宣传吸烟危害与戒烟的益处 2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐 突然戒烟法，戒烟日完全戒烟 3.戒烟咨询与戒烟药物结合 4.公共场所禁烟；避免被动吸烟 19 整理ppt20 精神状况检查（量表测评） 焦虑/抑郁等心理疾患疾病相关性精神紧张正常 非药物或药物

8、治疗 重症患者 精神心理科医 生协助诊治 病情评估的常规内容 避免过度关注避免过度关注,树立树立 可防治的信心可防治的信心 重视疾病危害重视疾病危害,树立树立 终身治疗的观念终身治疗的观念 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 整理ppt21 高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗 整理ppt22 HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指 南将HbA1c的控制标准定为7.0%，基于以下原因： 与国际上主要的糖尿病指南保持一致 多项大型循证医学研究证明，Hb

9、A1c降至7.0%时微血管并发症已明显 降低，进一步降低使低血糖风险增加 新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或 已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死 亡发生的风险 中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 注：注：HbA1c：糖化血红蛋白 整理ppt23 高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗 整理ppt24 中华心血管病杂志. 2006; 34(12): 1133-8. 中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较 （n=30378

10、） 1.914 1.751.732 1.387 1.29 1.191 0 0.5 1. 0 1.5 2.0 2.5 高血压吸烟高TC低HDL-C肥胖糖尿病 急性冠心事件的相对风险 整理ppt25 临床研究证据 降压目标 一般糖尿病患者：130/80mmHg； 老年或伴严重冠心病：140/90mmHg。 UKPDS研究研究 收缩压每 10mmHg 糖尿病并发症 12% 死亡风险 15% ADVANCE研究研究 平均血压5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件 9% 心血管死亡率 14% 全因死亡事件 14% 强化降压（收缩压 120mmHg） vs.常规降压 （收缩压140mmHg） 患者并

11、未进一步获益 不良事件反而显著增加 中国高血压防治指南2010 ACCORD研究研究 整理ppt26 BP 140/90mmHg 或有蛋白尿 非药物治疗 3个月血压仍未达标 非药物治疗+ 药物治疗 SBP=130-139mmHg或 DBP=80-89mmHg 高血压合并糖尿病 中国高血压防治指南2010 整理ppt27 中国糖高共识推荐 高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂 基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基 石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白 蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者 的首选

12、降压药物 2型糖尿病的降压治疗与相关并发症(特别是肾脏损害)防治方面， ARB类药物具有更充分的研究证据，推荐首先选用 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010; 18(12): 1177-83 整理ppt28 使肾脏近曲小管血管紧 张素原表达增高, 使系 膜细胞合成Ang增多 RAS 激活 血管收缩 醛固酮分泌增加 交感神经兴奋 血 压 升 高 糖尿病肾病 糖尿病时肾脏局部的 Ang降解速度减慢 高 血 糖 肾脏局部产生的Ang 可直接导致系膜细胞和 足突细胞的损害, 促进 蛋白尿的形成 赵俐丽,国外医学 老年医学分册,2008; 29(4): 168-7

13、2 Graciano ML, et al. J Am Soc Nephrol, 2004; 15(7): 1805-15 整理ppt29 RAS抑制剂，新一代降压药物 降压同时全面保护心肾 RAS激活 血管收缩 醛固酮分泌增加 交感神经兴奋 血压升高 冠状动脉收缩 心肌收缩增加 左心室肥厚 心脏损伤 肾小球毛细血管阻力增加 系膜和足突细胞损害 肾病发生、发展 赵俐丽等,国外医学老年医学分册. 2008; 29 (4): 168-72 Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89 卒中 血管病变 视网膜病变 心脏损伤

14、 肾病 RAS抑制剂 整理ppt30 血管紧张素原 肝脏 血管紧张素 I 血管紧张素 II 肾 素 ACE ACE（血管紧张素转换酶）： 主要存在于肺部,但在身体其它部 位也有存在; 同时使缓激肽失活 Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89 肾素：将血管紧张素原分 解成血管紧张素I 血管紧张素原： 主要由肝脏大量产生并分泌到血 浆中的一种蛋白 血管收缩 醛固酮分泌增加,水钠潴留 交感神经兴奋 血管和心肌间质纤维化 血管舒张 水钠分泌 抗增殖/抑制细胞生长 细胞分化 AT1AT2 其它AT 受体 直接途径 非A

15、CE途径 整理ppt31 血管紧张素原 肾素 血管紧张素 I ACE 血管紧张素 II AT1 AT2 血管舒张 水钠分泌 抗增殖/抑制细胞生长 细胞分化 直接途径 ARB 血管收缩 醛固酮分泌增加,水钠潴留 交感神经兴奋 血管和心肌间质纤维化 血压 升高 血压 降低 非ACE途径 其它AT 受体 Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89 Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749 ARB：血管紧张素II受体阻滞剂 整理ppt32 血管

16、紧张素原 肾素 血管紧张素 I ACE 血管紧张素 II AT1AT2 直接途径 ACEI 缓激肽 降解产物 咳嗽、 血管神经性水肿 血管收缩 醛固酮分泌增加,水钠潴留 交感神经兴奋 血管和心肌间质纤维化 血压 升高 血压 降低 非ACE途径 其它AT 受体 Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89 Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749 ACE ACEI阻断不完全，会产生干咳等副作用 ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 血管舒张 水

17、钠分泌 抗增殖/抑制细胞生长 细胞分化 整理ppt33 2 周8 周 -12.7 -9.5 -20.3 -14.6 -0 -5 -10 -15 -20 与基线相比血压下降值(mmHg) 收缩压 舒张压 黄洁等, Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2): 94-96 图中所示的研究是一项随机对照研究,入选137例轻中度高血压患者随机分为厄贝沙坦组(150mg每日一次)和 贝那普利组(10mg每日一次),治疗4周后,SeDBP90mmHg的患者剂量加倍,继续服用四周,评估厄贝沙坦治 疗轻中度原发性高血压的疗效和安全性. 整理ppt34 Petrella R

18、, et al. Clin Ther. 2011; 33(9): 1190-203 安博维降压达标率显著高于其它ARB 50 40 30 20 10 0 -3-2-10321 安博维 氯沙坦 缬沙坦 坎地沙坦 单 药 治 疗 达 标 * 的 患 者 比 例 % 相对于起始治疗时间（季度） *血压140/90mmHg n=3490 P 0.01，安博维与其它ARBs相比 一项在加拿大进行的回顾性真实世界研究纳入17万例成年高血压患者,比较了以ARB为基础的降压治疗方案与不含 ARB降压治疗方案的血压达标率及心血管事件发生率.观察ARB、ACEI、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂5种 常见的单药治

19、疗的血压达标率,以及各种ARB单药治疗的血压达标率. 整理ppt35 与基线相比血压下降值(mmHg) 0 4 8 12 安博维降压疗效与氨氯地平相当 收 缩 压舒 张 压 -12.2-12 -9.4-9.6 安博维150mg(N=89) 氨氯地平5mg(N=92) Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2005 Sep;6(2):84-9 P=0.806 P=0.885 多中心,随机,双盲,平行研究.经过3周,单盲,安慰剂导入期后,181例患者1：1随机接受安博维150mg和氨氯地平 5mg,治疗4周.观察4周后两组的血压

20、变化情况. 整理ppt36 安博维可显著改善胰岛素抵抗 研究入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规 降糖治疗基础上加用安博维150mg/天，治疗12个月 HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于评价胰岛素敏感性。 HOMA指数越高，提示胰岛素抵抗越严重 Hypertens Res2006; 29: 849856 与基线比较： *P 0.05; *P 0.01 6.9 6.2 * 5.7 * 8 6 4 2 0 基线基线6个月个月12个月个月 H O M A 指 数 整理ppt37 联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施 若患者血压水平超过

21、目标值20/10mmHg，可以直接启动 联合治疗 为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也 可以直接小剂量联合两种降压药物 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 整理ppt38 2010中国高血压防治指南 血压140/90mmHg的患者，应在非 药物治疗基础上立即开始药物治疗； 伴微量白蛋白尿的患者，也应直接 使用药物治疗 首先考虑使用首先考虑使用ARB或或ACEI， 对肾脏有保护作用，且有改善糖脂 代谢的好处；需要联合用药时,也应 当以其中之一为基础 2010中国2型糖尿病防治指南 如生活方式干预3个月后血压不能达标或 初诊时血压即140/90 mm Hg，即应开 始药

22、物治疗 为达到降压目标，通常需要多种降压药物 联合应用。联合用药推荐以以ARB或或 ACEI为基础为基础的降压药物，可以联合可以联合 使用使用CCB、利尿剂、利尿剂等 整理ppt39 厄贝沙坦/氢氯噻嗪双重排钠扩血管 协同增效 强效降压 孙宁玲主编 .高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009 安博诺 厄贝沙坦氢氯噻嗪 阻断AT1受体 抑制水,NA+ 重吸收 降低血管平滑肌 细胞内NA+含量 扩张外周血管 抑制醛固酮释 放,促进排NA+ 促进水,NA+排 泄,降低血容量 扩张外周血管 强效降压 整理ppt40 安博诺起始治疗中重度高血压合并糖尿病患者 有效降低收缩压达27mmHg INCLU

23、SIVE研究：单药治疗未达标的高血压合并糖尿病患者 Neutel JM et al. Postgrad Med 2011;123(4):126-34 -0 -10 -20 -30 收缩压舒张压 -26.9 -17.8 治疗7-8周后与基线相比 血压下降数值(mmHg) 整理ppt41 安博诺治疗高血压合并糖尿病患者达标率高 63% 100 75 50 25 0 77% 达标率() Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006; 8(7): 470-480 *DBP80mmHg 代谢综合征患者 N=345 糖尿病患者 N=227 INCLUSIVE研究亚组分析 整理

24、ppt42 安博诺对血钾的影响0.1mEq/L1 Kochar M, et al AJH 1999; 12(8): 797-805 孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621 厄贝沙坦可抵消12.5mgHCTZ对血钾的影响 0 -0.1 -0.2 -0.3 -0.4 100mg/天300mg/天 8周时血清钾与基础值比较后的 平均变化(mEq/L)2 使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症， 但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导 的低钾血症3 联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失3 安博诺对高血压患者 实验室检查指标的改变 很少有临床意义

25、 安博诺说明书 整理ppt43 高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗 整理ppt44 血脂管理（一） 改善生活方式 控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内 血脂控制目标 LDL-C 2.6 mmol/L (100mg/dl) TG 1.0 mmol/L (40mg/dl) (男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性) 药物治疗时机 当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能达标，则考虑 药物治疗，首选他汀类药物 发生动脉粥样硬化性心血管疾病，无论其血脂水平

26、如何, 均应在改 善生活方式的基础上予以他汀治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 整理ppt45 血脂管理（二） 高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证： 1.确诊CVD者均需应用他汀，无论血脂水平如何； 2.无CVD但40岁均需用他汀，无论血脂水平如何； 3.无CVD且年龄2.6也建议用他汀； 4.若他汀用至最大耐受剂量但LDL-C仍未达标，可以LDL-C降低30-40% 为治疗目标； 5.由于在他汀治疗基础上加用其他调脂药物不能获取更多心血管获益， 一般不建议联合使用调脂药物治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 整理ppt46 高血压合并糖尿病疾

27、病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗 整理ppt47 类别 点收集 (mg/g肌酐) 24小时收集小时收集 (mg/24h) 定时收集 (ug/min) 正常蛋白尿303020 微白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200 大量蛋白尿300300200 蛋白尿定义 AJKD. 2007, 49 (2); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care, 2009; 32(SUPPL 1): s1-s98 整理ppt48 MAU检测常用两种方法： 1. 采集任意时刻尿样（清晨首

28、次尿最佳）检测UACR， 若UACR为30mg/g-300mg /g即可诊断为MAU。 此方法较为简便，因此推荐作为首选方法； 2. 留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为MAU MAU的诊断通常以的诊断通常以3个月内个月内23次次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者联合测定为基础。 MAU的检测方法 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 整理ppt49 微量蛋白尿发生率(%) 高血压合并糖尿病患者MAU发生率为44% DEMAND研究中国数据 整理ppt50 肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标 肾脏受损的结果和病变加重的原因 肾脏病变严

29、重程度的标志 评估干预措施有效性的指标 全身血管内皮细胞受损的标志 微血管：肾脏、视网膜血管病变 全身血管：冠心病、外周血管、卒中 心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子 评估干预措施有效性的指标 Zeeuw DD, et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 18831885 整理ppt51 高血压和（或）糖尿病患者 检验尿微量白蛋白及尿常规 MAU阴性6-12月复查 MAU阳性 血压正常的糖尿病患者伴 MAU 血糖正常的高血压患 者伴MAU 高血压合并糖尿病患者 伴MAU 高于目标血压20/10mm Hg 应用应用ARB/ACEI +HCTZ或CCB或3-4周 增加A

30、RB/ACEI 剂量 血压达标（130/80mm Hg） MAU达标（UACR30mg/g） MAU达标 （UACR30mg/g） 使用ARB 或ACEI 出现MAU，无论血糖/血压水平如何 均应首选ARB/ACEI治疗 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 整理ppt52 终末期肾病微量白蛋白尿蛋白尿 安博维全程肾脏保护研究证据 A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation 厄贝沙坦发病率死亡率评价项目 Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001; 345: 870- 78 Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345: 851-60 整理ppt53 0% -15% -30% -45% -38% 安博维300mg安博维150mg对照组 -24% -2% 尿白蛋白排泄率% IRMA-2研究证实 安博维有效降低微量白蛋白尿 P0.001 Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12): 870-78 IRMA-2研究共入选