手术室护理质量考核标准

1、上海市第十人民医院手术室护理质量考核标准项目分值考核内容扣分标准得分备 注基 本 要 求10分31.科室有护理质量管理组织，规章制度健全，操作规程及岗位职责 明确，每月质量考核有分析、评价及持续改进，有记录一处不符合 求扣1分。22.护士行为仪表规范，佩戴胸牌上岗，外出衣，鞋有明显标志，定 点放置，区分明显。坚守工作岗位，遵守劳动纪律，一处不符扣1分。脱岗扣233.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。各区室 内物品摆放规范、清洁、整齐、安全、位置固定，区域功能与实际 工作内容保持一致。内外交换车，转送车清洁，定期消毒。清洁用 物标识明显，分开清洗、悬挂、消毒。洗手装置配有时钟，指

2、甲剪 和洗手流程图。医用垃圾处理规范，有记录分处不符扣0.5 分。24.护理部下达的任务（会议、理论及技能考试、业务学习、技能培 训、护理查房、记录本等）准时完成，符合要求业务培训有计划、有落实，资料记录完整一处不符扣1 分，未完成一 次扣2分。护 理 质 量30分5有年度工作计划、总结，月工作重点、周安排并记录一处不符扣110物品管理：1. 有常规器械、仪器设备管理制度2. 麻醉诱导间，手术房间，复苏室各种器械、仪器清洁，功能良好， 处于备用状态，定点放置。3. 吸引器、中心吸引、吸引装置性能良好4. 熟悉各种设备器械的性能，掌握使用、保养、保管和消毒灭菌方 法及灭菌效果的监测5. 抢救车清

3、洁、规范、整齐，药品齐全，各类物品定位放置，专人 保管，严格交班有记录，护士长每周检查并登记签字6. 应急氧气分类定点放置，有明显标识（空或满）1-2条一处不符合 要求扣0.5分。3-4条一处不符合 要求扣0.5分。5条一处不符合要 求扣2分。6条一处不符合要 求扣2分。10无菌技术管理1. 工作人员头发，指甲符合要求2. 严格执行无菌操作规范，并建立监督制度3. 无菌物品，非无菌物品和一次性物品分开放置，标识明显，专人管理4. 无菌物品符合要求，按灭菌日期依次摆放、取用时按照“左进右出”的原则5. 每月一次空气细菌培养，抽查无菌物品（不少于4次），物品表面（不少于2次），医护人员手细菌培养，

4、并登记6. 等离子灭菌锅要专人负责，扌寸证上冈，并有灭菌检测记录7. 建立手术间，无菌物品存放间清洁消毒制度，连台手术之间冉次消毒处理制度，定期清洗更换层流过滤装置一处不符合要求扣2分5药品管理1. 手术间各种药物齐全，标识明确，满足病人需要2. 药品定位放置，每日查对，无过期变质3. 外用药、消毒剂等各类药品标签清晰，专柜放置，无过期变质， 毒麻药品专锁、专柜、专人管理，班班交接。4. 护士掌握药品作用及用药观察。护 理 安 全20分1010一、安全制度落实1. 护士知晓并落实核心制度（交接班制度、查对制度、用药观察制 度等），保障护理安全。2. 护理人员掌握停电、停水、停气、火灾等突发事件

5、处理预案，并 定期组织演练，熟悉职业暴露危害防护。3. 护士知晓护理缺陷上报及管理制度，鼓励主动上报不良事件，有 相应记录与持续改进措施。4. 与病房、急诊、ICU交接患者有交接记录5. 标本管理：专人负责保存和及时送检并记录，严格查对做到准确 无误。6. 手术清点记录完整，器械护士、巡回护士双签字7. 灭菌标识粘贴正确一、病人安全：1. 手术病人安全标识明显（腕带、管道标识等），严格遵守术前，书中核对制度，接台手术应反复核对并签字，。2. 手术体位摆放正确，术中注意观察体位，肢体受压状况及输液是 否通畅等，手术用物实行“四清点”，防止不良事件发生3. 严格执行护理无菌技术操作规程4. 科室之

6、间转送病人交接规范，转科病人专人护送，危重病人专人 陪检率100%5. 无护理并发症1 3项未做 到扣1分 4项主动上报 不扣分或酌 情扣分，不主 动上报发现 一次扣5分。5 7项一处 不符合要求 扣0.5-2分。一项做不到 扣1分 出现护理并 发症酌情扣1-3分护 理 服 务20分201. 落实首问负责制，护患沟通制度，执行护理服务知情 告知2. 提供心理护理服务，保护患者隐私3. 做好常规手术术前访视及术后回访工作，了解病人的 心理、病情状况，充分做好术前准备工作4. 有效预防并防止投诉发生一处不符合 要求扣0.5 分。满意度每 降低一个百 分点扣0.5 分。发生一次 投诉扣2分。 记录欠客观、护理 文 书10分101. 客观、真实、准确、及时、规范、完整2. 体现专科特色，使用医学术语，并由注册护士签全名及时、准确扣 1分。其余一 处不符合要 求扣0.5分。护 理 教 学10分101. 带教教师有带教计划、教学记