钱君讲稿：危重病人肠内营养临床实践

1、危重病人肠内营养临床实践 浙江省人民医院胃肠外科 钱君 主主 要要 内内 容容 肠内营养支持肠内营养支持实施原则实施原则 肠内营养支持肠内营养支持途径选择途径选择 肠内营养支持肠内营养支持途径建立途径建立 肠内营养支持肠内营养支持实施过程实施过程 营养不良 （malnutrition） 指营养状态紊乱，包括营 养摄入缺乏、营养代谢障 碍、 营养过度 可增加并发症、死亡率、 住院时间和医疗费用 营养不良发生率 3055%住院病住院病 人人 2010年国家科技 进步一等奖 南京军总医院黎介寿院士科研团队南京军总医院黎介寿院士科研团队肠功肠功 能障碍的治疗能障碍的治疗获获20102010年我国医疗界

2、唯一年我国医疗界唯一 的一项国家科技进步一等奖的一项国家科技进步一等奖。 肠外瘘的治疗 小肠移植手术 营养支持 营养支持的基本原则 对病人不伤害 提供充足的蛋白质 尽可能经胃肠道进行营养支持 营养支持现代模式 ten是危重病人营养支持的最佳模式 tpn是营养支持的不得已模式 en+pn是营养支持的妥协模式 也是今后一段时间的主要实用模式 en-pnen-pn联合治疗的优点联合治疗的优点 肠内营养肠内营养 更经济更经济 维持肠道功能维持肠道功能 刺激刺激 galtgalt 很难达到营养目标很难达到营养目标 肠外营养肠外营养 昂贵昂贵 可能提高感染率可能提高感染率 肝功能受损肝功能受损 很容易达到

3、营养目标很容易达到营养目标 肠内营养中心法则 如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段 肠道 -给予途径的艺术 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一 段有部分功能的肠道 -给予途径与配方的完美结合 aspen推荐营养 治疗流程图 胃肠道功能不全患者：采胃肠道功能不全患者：采 用序贯营养治疗用序贯营养治疗 肠内营养制肠内营养制 剂的金标准剂的金标准 鼻胃管 鼻空肠管、鼻十二指肠管 经皮内镜下胃造口（peg) 经皮内镜下空肠造口术（pej） 术中胃/空肠造口 经肠瘘口营养 肠内营养支持途经选择肠内营养支持途经选择 建立肠内营养途径的五种方法建立肠内营养途径的五种方法 鼻

4、胃肠管鼻胃肠管 手术胃肠造口手术胃肠造口 经皮内镜下胃肠造口经皮内镜下胃肠造口 经皮透视下胃肠造口经皮透视下胃肠造口 腹腔镜下胃肠造口腹腔镜下胃肠造口 肠内营养支持途经选择 肠内营养途径肠内营养途径 鼻空肠管或鼻空肠管或 鼻十二指肠管鼻十二指肠管 鼻胃管鼻胃管 经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠 造瘘（造瘘（pej） 经皮内镜下胃经皮内镜下胃 造瘘（造瘘（peg） 时间时间6周周 误吸危险误吸危险 高高 低低 有 / 无 内 镜 辅 助 长长 期期 内 镜 辅 助外 科 手 术 胃管胃管 十二指肠十二指肠/空肠管空肠管 胃造口喂养胃造口喂养胃造口十二胃造口十二 指肠指肠/空肠喂养空肠喂养 空肠造口喂

5、养空肠造口喂养 肠内营养支持途径选择肠内营养支持途径选择 需要肠内营养 短期短期 鼻 饲 管经 皮 导 管 根据病人情况选择适宜的鼻饲管 鼻十二指肠管鼻十二指肠管 鼻空肠管鼻空肠管 鼻胃管鼻胃管 消化过程在胃里继续进行，食消化过程在胃里继续进行，食 物进一步被机械和化学作用分物进一步被机械和化学作用分 解。解。 鼻胃管的末端必须通过贲门鼻胃管的末端必须通过贲门 括约肌到达胃里（包括鼻胃括约肌到达胃里（包括鼻胃 管的侧孔也必须在胃内）。管的侧孔也必须在胃内）。 胃是经皮胃造瘘管末端要到胃是经皮胃造瘘管末端要到 达的位置达的位置 括约肌的作用就是控制食物和括约肌的作用就是控制食物和 液体进出胃部。

6、液体进出胃部。 贲门括约肌：贲门括约肌：是喂养管进入是喂养管进入 胃里的标志胃里的标志 幽门括约肌：幽门括约肌：是喂养管进入是喂养管进入 十二指肠的标志十二指肠的标志 几乎所有的营养物质都在小肠几乎所有的营养物质都在小肠 （十二指肠和空肠）被吸收。（十二指肠和空肠）被吸收。 营养物质通过小肠壁被吸收进营养物质通过小肠壁被吸收进 血液。血液。 对鼻胃对鼻胃/鼻空肠管来说，末端鼻空肠管来说，末端 放置在十二指肠或空肠最利放置在十二指肠或空肠最利 于营养物质的吸收于营养物质的吸收 肠瘘病人肠瘘病人 小肠瘘口营养管小肠瘘口营养管 一切可用肠道入口 ：鼻胃管、鼻肠管、胃 造口管、空肠造口管、小肠瘘口 胃

7、肠吻合口瘘：鼻肠管的尖端过胃肠吻合口胃肠吻合口瘘：鼻肠管的尖端过胃肠吻合口 男男,81岁岁,肠梗阻术后肠梗阻术后,小肠瘘，腹腔感染、肺部小肠瘘，腹腔感染、肺部 感染、呼衰、气管插管感染、呼衰、气管插管2006年年12月转入院月转入院 不同人群插鼻胃管技巧 1 小儿小儿 2 成年人成年人 3 特殊病人特殊病人 4 新生儿新生儿 新生儿插胃管方法新生儿插胃管方法 新生儿生理特点新生儿生理特点 吞咽、咳嗽反射均不完善 插胃管难 贺雪琴提出改良新生儿插管法。 方法方法 胃管下至57 cm时 吸吮动作 迅速 将胃管往下插至胃内。 对象对象 小儿插胃管方法小儿插胃管方法 能配合的3 岁 以上小儿 昏迷、哭

8、闹不 合作的小儿 当胃管达到咽 部时助手用汤 匙给患儿喂生 理盐水,边喂 边将胃管插至 胃内。 简易开口器法 患儿仰卧位或半卧位,固定头 部;将特制注射器(一次性5 ml 注射器去掉活塞,剪去乳 头及根部,修整切面使其平滑) 插入口腔至舌根部,助手固定 口腔外空筒柄部,操作者将胃 管沿注射器内壁送入至胃部。 。 关键：心理安慰的同时,当小儿哭声末,深吸气时立即迅速将胃管插入 成年人一般插胃管法 成功的关键成功的关键-减少对喉上神经的 刺激 咽部有喉上 神经分布,对 刺激较敏感 解剖学特点解剖学特点 方方 法法 n快速插胃管法 n饮水插胃管法 n按摩耳穴 食管癌术后吻合口瘘患者食管癌术后吻合口瘘

9、患者 昏迷患者昏迷患者 气管切开伴意识障碍者气管切开伴意识障碍者 重型颅脑损伤气管切开病人重型颅脑损伤气管切开病人 吞咽困难者吞咽困难者 机械通气患者机械通气患者 特殊病人特殊病人 胃管置入法胃管置入法- 食管癌术后吻合口瘘患者食管癌术后吻合口瘘患者 病人吞服钡剂20 ml 病人平卧位, 在x 线下将鼻饲管缓缓插入病人食管,接近瘘口时, 动作应缓慢轻柔,慢慢通过瘘口。再将鼻饲管继续插入约15 cm , 缓慢将导丝退出,此时用注射器抽取20 ml 钡剂注入鼻饲管内,在 x线下证实鼻饲管确在十二指肠内。 优点 活动自如,免除造瘘痛苦愿意接受, 及时补充营养。 带管期间不需要换导管,置管时间最长为3

10、1 d ,鼻饲管无变质。 由此管灌食,病人有饱腹感,无需额外补液,可灌注多种流质食物, 达到营养需要,而减少费用。 插胃管方法插胃管方法 昏迷患者插胃管方法昏迷患者插胃管方法 传统插胃 管方法 侧位拉舌 插管法 n深昏迷并有舌根后 坠患者插胃管往往 难以奏效,原因在于 这类患者因咽部组 织松弛,舌根堵塞于 口咽中,将患者头部 托起难以改善堵塞 情况。 患者侧卧位时舌向后 坠的重力作用减少,舌 后坠减轻,同时由于拉 舌钳作用,口咽部不再 受阻便于胃管插入。 优点 侧位拉舌插管 法节省材料,减 轻护士工作量, 避免常规法插 管导致误吸,黏 膜损伤等并发 症。 特别适用于脑出血急性期 有明显颅内压增

11、高 颈项强直者 丧失吞咽功能病人插鼻胃管丧失吞咽功能病人插鼻胃管 半卧位 胃动力药如胃复安 请五官科会诊，用喉镜帮助插 管 吞咽困难者胃管置入法 应用气管导管引插胃管应用气管导管引插胃管 的的 气管导管 插入食管 胃管插入气 管导管腔内 沿气管导管 向前推进至 约60 cm处 一边用右手 前推进胃管 一边用左手 向外拔出 气管导管 调整胃管 使其深度适宜 昏迷没有吞咽动作 手术中全麻病人 已经插入气管导管 意识障碍者鼻胃管置入法 改变体位置管法改变体位置管法 -病人在置鼻胃管时有两次头部病人在置鼻胃管时有两次头部 弯曲弯曲 第一次在导管进入鼻腔时，病人头部后仰 第二次是在导管过了鼻腔后，病人头

12、部向前 弯 置管的方法置管的方法 气管插管的病人放置鼻胃管气管插管的病人放置鼻胃管 -可将气管插管的气囊松一 下 n平卧位或头下垫一软枕插管法,保持头、 颈、躯干在一水平线上 n当胃管置入1618 cm 感阻力增加时由助 手拔出气管套管0. 51. 0 cm ,操作者将胃 管顺势插入 n待胃管通过气管切开部位后再将气管套管 返回原位,操作者继续将胃管插入胃内 重型颅脑损伤重型颅脑损伤 气管切开病人气管切开病人 鼻胃管置入法鼻胃管置入法 置管的方法置管的方法 气管切开重型颅脑损伤 胃管置入困难其原因有 咽喉部局部解剖特点:食管有三个狭窄 放胃管时,因食管腔相对小,阻力增大,导致 胃管反折。 脑干

13、损伤的病人早期头颈不易过度扭曲 蛛网膜下腔出血,颈项强直的病人采取常规下颌贴 胸骨柄有一定困难。 谵妄躁动不合作者 在插管前半小时应遵医嘱使用镇静剂,如安定10mg 或 鲁米那钠0. 1g 肌肉注射,使病人保持安静; 使用脱水剂,静脉快速滴注20 %甘露醇,防止因躁动致 颅内压进一步升高 必要时使用约束带固定肢体,助手固定头部。 在整个插管过程中,应密切观察病员意识、瞳孔、颅 内压等病情变化,如有异常,应立即停止,及时处理。 咽反应严重 从解剖学上分析,咽部有喉上神经分布,对 刺激较敏感,当胃管通过咽喉上神经易引起 恶心。颅脑损伤病人颅内压高,头痛、恶心、 呕吐症状严重。在这种应激状态较高水平

14、 上插管,往往难以成功。 咽反应严重病人置管注意事项 颅脑损伤后 鼻腔出血 判判 定定 颅底骨折所至 脑脊液鼻漏 严禁置管 防止血痂形成 堵塞鼻腔 鼻腔充血水肿严重 1 %呋麻滴鼻液 滴鼻后 再行插管 插管前 检查鼻腔 不 是 颅 底 骨 折 鼻胃管置入误入气管的判断鼻胃管置入误入气管的判断 危险因素危险因素 胃内 气管 高龄 昏迷 胃液抽出时阻 力较小量较多 较稀呈糊状或 混有食物残渣 液体多于气体 痰液抽出时阻 力较大,量较小 粘稠,断断续续 气体多于液体 无气泡逸出 有意 识病 人嘱 咳嗽 无意 识病 人给 刺激 咳嗽 胃管尾端有气泡 在水中逸出 误入 气管 置胃管失败原因分析 胃管选择

15、 胃管患者的需求 太粗增加咽喉部刺激 导致置管失败 太细易弯曲反折盘入口中 心理因素 置管技巧的掌握 复尔凯螺旋型鼻肠管 复尔凯螺旋型鼻肠管是适合短期（小于6周）小 肠内营养 管道头部采用专利的螺旋型设计，便于自行通过 幽门， 螺旋型设计起到安全固定管道在小肠中位置的作 用； 采用聚氨酯材料，耐腐蚀，柔软，提供给病人良 好的舒适度； 亲水性涂层，容易通过咽部； 包含不透x线材料易于在透视下确认位置。 螺旋型鼻肠管螺旋型鼻肠管 专利产品专利产品 螺旋型鼻肠管的置管操作 胃动力正常时： 管道放置到胃中后8-128-12小时内通过幽门 缺乏胃动力时： 药物激发胃动力： 红霉素(erythrocin(

16、erythrocin) )，3 mg/kg 3 mg/kg 体重，置 管前1 1小时内静脉注射 胃复安(primperan(primperan) )，10-20 mg10-20 mg，置管前1010 分钟静脉注射 严重缺乏胃动力时： 在内窥镜或x x线透视下进行置管 螺旋形鼻肠管置管-步骤(1) 向患者解释放置过程 患者取半卧位置管 测量初始长度和标记管道的刻度 螺旋形鼻肠管置管-步骤(2) 将鼻肠管的头部浸入无菌生理盐水或灭菌 水中。将引导钢丝的“手柄”完全推入鼻 肠管内以使整根引导钢丝完全进入鼻肠管 中，使其末端连接柄与鼻肠管连接头固定。 螺旋形鼻肠管置管-步骤(3) 插鼻肠管的方法同插鼻

17、胃管： 从一侧鼻腔壁慢慢插入，当管道进入喉部 时，将病人的头部轻轻向前弯曲，同时将 管道轻轻推进，直至到达预测的置管初始 深度。 螺旋形鼻肠管置管-步骤(4) 确认鼻肠管在胃内： (1)管道注气20毫升证实管端到达胃中。 (2)测胃内容物ph值判断管道插入的深度。 (3) 通过x线透视。 管道位置确定以后，向管道内注入至少20 毫升无菌生理盐水或灭菌水。 螺旋形鼻肠管置管-步骤(5) 将引导钢丝撤出管道约25cm，再送25cm 最后将引导钢丝完全取出。管道悬空约 2040cm固定于近耳垂部结束置管。 螺旋形鼻肠管置管-步骤(6) 观察期间如管道自动移行进入25cm，则认 为管端已到达空肠上段，

18、到达适宜深度用 胶带将管道固定在病人鼻部。 在胃动力正常的情况下，管道会在8-12小 时内通过幽门，部分病人会延长至24小时。 通过x线确认管道的位置正确后即可开始 输注营养液了。 检查管道位置的方法 x线透视 从喂养管中吸取液体，测定ph值 用针筒向喂养管中注入气体 在腹部听诊 肠内营养的护理原则 -常规护理 监测患者的液体进出量 定期测定电解质、血糖、肝 功能等 评定病人的营养情况 口腔护理 肠内营养的护理原则 -输注护理 输注导管应每24小时更换一次，建议使用肠道营养专输 注管 控制输注速度，可用肠内营养输注泵控制速度 观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减 慢输注速度或暂停输

19、注 胃内输注时，病人应取头高30- 45卧位，以减少误 吸发生率 肠内营养的护理原则 -管道护理 妥善固定管道，防止导管移位、脱出。导管做好标识 胃造口及空肠造口处的敷料应每隔 2-3日更换1次 定期冲洗管道，连续输注营养液时，应每4-6小时用 无菌水冲洗喂养管1次。每日输注完毕，应用无菌水 冲洗管道。 如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管道(至少30 毫升清水），以免管道堵塞。 心 理 护 理 进行肠内营养前，提前告知病人，使其心理适应。 向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处。 向病人讲明拟采用的置管途径，应用制剂的优点，输 注方法及可能出现的并发症。 在应用过程中及时处理问题，提高病人的安全感。 营养管堵塞预防与处理营养管堵塞预防与处理 导管堵塞原因：导管堵塞原因： 管路因素管路因素-不易发生堵塞的不易发生堵塞的en管路：鼻胃管、管路：鼻胃管、 胃造口管胃造口管 - 容易发生堵塞的容易发生堵塞的en管路：鼻肠管、管路：鼻肠管、 空肠造口管空肠造口管 营养管堵塞预防与处理营养管堵塞预防与处理 导管堵塞原因：导管堵塞原因： 营养制剂因素营养制剂因素-含膳食纤维的整蛋白制剂易发含膳食纤维的整蛋白制剂易发 生堵管生堵管 -短肽类营养制剂很少堵管短肽类营养制剂很少堵管 营养管堵塞预防与处理营养管堵塞预防与