2010血液净化标准操作规程血液灌流篇

1、 Contents 定义与概述定义与概述1 适应证与禁忌证适应证与禁忌证2 影响疗效的因素影响疗效的因素4 并发症及处理并发症及处理5 操作流程操作流程3 定义与概述定义与概述 血液灌流血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循 环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药 物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液 净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结 合可形成不同的杂合式血液净化疗法。 适应证与禁忌证适应证与禁忌证 适应证适应证 （HA230灌流器） （HA130灌流器） （HA330-灌流器） （HA330灌流器） （HA280灌流器） 中毒患者血液灌流治疗指征中毒患者血液灌流治疗指征 1、

2、急性药物中毒为HP首选适应症 2、服药剂量超过了自身清除能力的30% 3、毒物血药浓度已达致死量或虽未达到，但 估计毒物会被继续吸收者 4、药物或代谢产物与组织蛋白结合力高 5、延迟性药物、毒物中毒 6、患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能 障碍，内源性清除不佳 7、未知成分和数量的药物或毒物中毒 8、出现深度昏迷，经一般内科治疗无效 9、现场或转运过程中的应急救治 血液灌流对毒物、药物的清除率血液灌流对毒物、药物的清除率 适应证与禁忌证适应证与禁忌证 禁忌证禁忌证 对灌流器及相关材料过敏者 血管通路的建立血管通路的建立 药物中毒等单次血液灌流者可以临时性穿刺血 管通路，疗程治疗的血液灌流者宜

3、采用导管建 立血通路。 操作流程操作流程 治疗前准备治疗前准备 1、灌流器的准备 一次性应用的灌流器出厂前已经 消毒，所以在使用前注意检查包装是否完整、是否在有 效期内。 2、血管通路的建立与选择 （1）动脉穿刺：桡、足背、肱、股动脉。 （2）周围静脉：前臂正中静脉血流量100ml/min （3）深静脉：通常选股静脉，血流量200ml/min。另选 一前臂静脉作为回流静脉。 （4）带Cuff的双腔深静脉插管 操作流程操作流程 治疗前准备治疗前准备 3、体外循环的动力模式 （1）非外源性动力模式 依靠患者良好的心 功能与血压，推动体外血路中血液的循环。仅 限于医院无专用设备的急诊抢救时，而且患者

4、 无循环衰竭时的治疗。 （2）外源性辅助动力模式 利用专业血液灌流 机或常规血透机或CRRT设备，驱动并调控体外 循环。 操作流程操作流程 操作程序及监测操作程序及监测 1、灌流器与血路的冲洗 （1） 开始治疗前将灌流器以动脉端向下、静 脉端向上的方向固定于固定支架上。 （2） 动脉端血路与生理盐水相连接并充满生 理盐水，然后正确连接于灌流器的动脉 端口上，同时静脉端血路连接于灌流器 的静脉端口上。 预冲操作示意图预冲操作示意图 预冲液 预冲液 动脉端 操作流程操作流程 操作程序及监测操作程序及监测 （3）启动血泵，速度以200300ml/min，预冲盐 水总量20005000ml为宜。 （4

5、） 预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满 灌流器与整个体外血路，准备开始治疗。 如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌 流治疗开始前进行体外预冲,预冲液可采用生理盐 水、代血浆、新鲜血浆或5白蛋白，从而降低体 外循环对患者血压的影响。 我们推荐预冲的肝素生理盐水为： 低浓度肝素NS：1015mg肝素/500ml共 2500ml，高浓度肝素NS：100mg/500ml共500ml。 预冲时先采用低浓度肝素以100ml/min的速 度进行，完毕后用高浓度肝素以低于50ml/min 的速度预冲，最后用500ml生理盐水将循环管路 中的高浓度肝素盐水排出。 操作流程操作流程 操作程序及监测操作程序及

6、监测 2、体外循环体系的建立 冲洗结束后，将动脉端血路与已经建立的 灌流用血管通路正确牢固连接（如深静脉插管 或动静脉内瘘），然后开动血泵（以50 100ml/min为宜），逐渐增加血泵速度。当血液 经过灌流器即将达到静脉端血路 的末端出口时， 与已经建立的灌流用血液通路正确牢固地连接。 全血吸附示意图全血吸附示意图 优点：相容性好，优点：相容性好， 不需要血不需要血 浆分离器，浆分离器， 成本较低成本较低 不足：清除效率相对不足：清除效率相对 低，凝血风险低，凝血风险 增加增加 血浆吸附示意图血浆吸附示意图 优点：清除效率高，优点：清除效率高， 凝血风险降低凝血风险降低 不足：需要血浆分离不

7、足：需要血浆分离 器，成本较高器，成本较高 操作流程操作流程 操作程序及监测操作程序及监测 3、抗凝 （1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选 择 抗凝系统抗凝系统 抗凝血酶抗凝血酶：每 一分子抗凝血酶 ，可以与一分 子凝血酶结合形 成复合物，从而 使凝血酶凝血酶失活。 血浆中血浆中 的抗凝物质的抗凝物质 肝素：肝素：正常人血 浆中肝素的含量 为0.1U/毫升 （一）常规检查Hb、WBC、PLT（血小板计数）、BT（出 血时间）、CT（凝血时间）等项目。 1、血小板功能试验 （1） PLT ： PLT低于50，000/mm3时，即可有“出血” 倾向，但仅说明数量是否足够，而并不能说明其质量

8、和功能。 （2）BT：正常值为3-8min，反映血小板的质量及数量。 （3）血块收缩试验：正常情况下，体温为37时血块 收缩时间为2-4h。当血小板功能异常时此时间延长。 凝血功能检查凝血功能检查 2、凝血机制的试验： （1）凝血酶原时间（PT）：检查外源性凝血系统是否正 常。需与正常人对照，较正常者高出30即为异常。 （2）活动凝血时间（Activated coagulation time,ACT）：正常值为90-120s，常以之估计内源性凝 血系统的异常。以肝素治疗者，均应监测之。 （3）活化部分凝血活酶时间（Activated Partial thromboplastin time,AP

9、TT）:正常值35-45s，常以之 估计内源性凝血系统是否异常。除凝血因子、外， 其他凝血因子低于正常25%时，APTT即可明显延长。 （4）凝血酶时间（Thrombin time，TT）:正常值为16- 24s。当使用肝素治疗时或血浆纤维蛋白原浓度低于 0.9g/L时，此时间即可延长。 凝血功能检查凝血功能检查 抗凝剂抗凝剂 、肝素肝素 普通肝素（UH） （unfractionatad heparin) 低分子肝素（LMWH) (iow molecular weight heparin) 2、枸橼酸盐（RCA）：常为枸橼酸钠3%-46%，一般用于 透析可以，透析器内枸橼酸浓度保持在2.5-5

10、mmol/L即可, 如枸橼酸浓度为46.7%时,输注速度为25-45ml/h,可使静 脉ACT延长至基础值115 % -124%;无钙透析时同时从外周 静脉补充5%氯化钙0.5ml/min。 3、前列环素：抑制血小析聚集可用于血透抗凝，因有扩 血管作用很少用，起始剂量5ng/kg.min，每20分钟增加 1ng/kg.min，最大剂量为10-20ng/kg.min。 操作流程操作流程 （2）抗凝方案 1）普通肝素 一般首剂量0.51.0mg/kg， 追加剂量1020mg/h，间歇性静脉注射或持续 性静脉输注（常用）；预期结束前30分钟停止 追加。实施前给予4mg/L的肝素生理盐水预冲、 保留灌

11、注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗， 有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的 凝血状态个体化调整。 操作流程操作流程 操作程序及监测操作程序及监测 2）低分子肝素 一般选择6080IU/kg，推荐在治疗前 2030分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐 水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上）。 （3）抗凝治疗的监测和并发症处理 灌流治疗时宜以100 ml/min的速度引血，如病人病 情平稳应尽快将血液速度调至180-200 ml/min为宜。治 疗中提醒操作者注意观察体外循环情况，防止凝血，有 条件者最好在上机后15分钟内查APTT、PT值，调整维持 量肝素用量。 出血出血 出血倾

12、向出血倾向 肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症 处理： 治疗后如患者有出血倾向，可用半量的鱼 精蛋白中和残余肝素。 凝血凝血 抗凝不足，增加抗凝剂的用量 血流量不足：插管部分堵塞、血泵速度不均匀、 为防止褥疮来回变动体位等。 体外循环管路表面不光滑、打折、扭曲。易形 成血凝血部位：血滤器、动静脉壶。 灌流器选择不当，吸附材料的生物相容性差等。 操作流程操作流程 操作程序及监测操作程序及监测 4、体外循环血流量的调整 一般以100200ml/min 为宜。研究表明，体外循环中血液流速与治疗效果 显著相关，速度过快所需治疗时间相对较长，而速 度较慢则需要治疗的时间相对较短，但速度过慢易

13、于出现凝血。 操作流程操作流程 操作程序及监测操作程序及监测 5、治疗的时间与次数 灌流器中吸附材料的吸附能 力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。灌流用吸附 剂对大多数溶质的吸附在23小时内达到饱和。因此， 如果临床需要，可每间隔2小时更换一个灌流器，但一 次灌流治疗的时间一般不超过6小时。 对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治 疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的 情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行 灌流治疗。 操作流程操作流程 操作程序及监测操作程序及监测 6、结束治疗与回血 急性药物中毒抢救结 束后可采用空气回血。 不论是药物中毒还是其他疾病的治疗，H

14、A 树脂血液灌流结束后可选用生理盐水回血或空 气回血法将灌流器及循环管路中的血液回输给 患者。 操作流程操作流程 操作程序及监测操作程序及监测 7、监测 （1）系统监测 1） 采用专用设备进行灌流治疗时，要密切观 察动脉压、静脉压的变化。动脉压端出现低压 报警时，常见于留置导管出现血栓或贴壁现象； 动脉压端出现高压报警则常见于灌流器内血液 阻力增加，多见于高凝现象，应追加肝素剂量； 静脉压端出现低压报警，多见于灌流器内凝血； 静脉压端出现高压报警时多见于除泡器内凝血、 滤网堵塞。 操作流程操作流程 操作程序及监测操作程序及监测 2） 在依靠自身血压驱动的非外源动力灌流体 系中，没有完善的压力监

15、测系统。应定期测定 患者血压，一旦患者出现低血压休克，则有可 能导致血液灌流不足而影响疗效；动脉或静脉 端除泡器内出现纤维蛋白沉积时，提示抗凝剂 量不足,患者处于凝血倾向，追加肝素剂量；如 果动脉端除泡器内血液平面逐渐升高，提示灌 流器内阻力升高，多见于灌流器内凝血，此时 静脉端除泡器血液平面会逐渐下降，必要时需 要更换灌流器。 操作流程操作流程 操作程序及监测操作程序及监测 （2）生命体征的监测 当患者进行灌流过程中应密切观察生命体征 的变化。如果患者出现血压下降，则要相应地 减慢血泵速度，适当扩充血容量，必要时可加 用升压药物；如果血压下降是由于药物中毒所 致而非血容量减少所致，则应当一边

16、静脉滴注 升压药物一边进行灌注治疗，以免失去抢救治 疗的时机。 操作流程操作流程 操作程序及监测操作程序及监测 （3）反跳现象的监测 1）部分脂溶性较高的药物（如安眠药或有机磷 类）中毒经过灌流后，可以很快降低外周循环内的 药物或毒物水平，患者临床症状与体征得到暂时性 地缓解，治疗结束后数小时或次日外周组织中的药 物或毒物再次释放入血，导致患者二次症状或体征 的加重。 2） 另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治 疗结束后药物再次经胃肠道吸收入血。 3） 密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后 患者状况，一旦出现反跳迹象可以再次进行灌流治 疗。 影响疗效的因素影响疗效的因素 1、毒物毒性的强弱。

17、2、两种或两种以上毒物同时中毒。 3、治疗时机 灌流治疗过早则药物尚未形成血药浓度高峰，过晚 则药物过多地与外周组织结合。有下列情况者应尽早进 行灌流治疗 （1）毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者，经 内科常规治疗病情仍恶化者。 （2）病情严重伴脑功能障碍或昏迷者；伴有肝肾功能障 碍者；年老或药物有延迟毒性者。 健帆推荐：中毒后健帆推荐：中毒后6 68h8h内为最佳治疗时机，应用血液内为最佳治疗时机，应用血液 灌流的早晚会影响治疗效果，一旦有血液灌流的指征灌流的早晚会影响治疗效果，一旦有血液灌流的指征 就应立即进行，治疗越早效果越好。就应立即进行，治疗越早效果越好。 影响疗效的因素影响疗

18、效的因素 4、治疗时间 一次灌流治疗时间不宜超过3小时。 5、特异性解毒药物的使用 应与血液灌流同时使用，但 要注意吸附剂对解毒药的吸附作用，必要时可加大相应 剂量。 6、减少毒物吸收 （1）灌流结束回血时可应用空气回血法，因为生理盐水回 血有可能增加毒物与吸附剂解离而再次进入血液的风险。 （2）最大限度地降低药物的后续吸收是十分重要的手段， 如胃肠道中毒者应积极进行洗胃和（或）导泻，皮肤中 毒者积极清洗皮肤等。 HAHA树脂血液灌流器具有强大的吸附能力，毒树脂血液灌流器具有强大的吸附能力，毒 物药物被吸附后难以解离，采用生理盐水回血不会出现物药物被吸附后难以解离，采用生理盐水回血不会出现 毒

19、物再次进入血液的风险，可放心使用。毒物再次进入血液的风险，可放心使用。 影响疗效的因素影响疗效的因素 合理的治疗次数对疗效亦有影响，对于一 般毒物中毒，可采用单泵全血灌流13次；对于 特殊毒物，如百草枯，应做到早期、足量的治 疗。 西安交大一附属医院ICU 3221111或3211111方案 即中毒当天连续采用治疗3次，第二天连续2次，第3天 连做2次或1次，之后4天每天一次。 并发症及处理并发症及处理 1、生物不相容性及其处理 吸附剂生物不相容的主要临床表现为灌流 治疗开始后0.51.0小时患者出现寒战、发热、 胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降 （可低至灌流前的30% 40%）。一般不需要中 止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等 处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响 生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌 流治疗。 并发症及处理并发症及处理 2、如用活性炭灌流