慢性鼻窦炎_中医病历模板

1、入院记录中：中医望、闻、切诊： 神清、神萎，面色 XXX，未闻及明显异味， +若是 肺 经风热证： 舌质红，舌苔薄白，脉浮数。 若是 胆腑郁热证： 舌质红，舌苔黄 或腻，脉弦数。 若是 脾胃湿热证： 舌质红，苔黄腻，脉滑数。 若是肺脾 气虚证： 舌淡，苔白，脉细弱。首次病程记录模板（慢性鼻窦炎）患者（姓名） , （性别） , （年龄） , 主因“（主诉）”于 *-*-* *:* 由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。病例特点：1、2、现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。XX若X是XXXX肺经风热证： 间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。可伴

2、头痛，兼有发 热恶风，汗出，或咳嗽。舌质红，舌苔薄白，脉浮数若是 胆腑郁热证： 鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉 减退。可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦 数。若是 脾胃湿热证： 鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。兼头昏闷， 或头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。舌质红，苔黄腻，脉滑数。若是 肺脾气虚证： 鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。面色萎 黄或白，少气乏力，大便溏薄。鼻腔粘膜不充血，但肿胀，并有粘性或脓性分 泌物。舌淡，苔白，脉细弱。3、既往史：4、查体：专科情况描述：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

3、X5、辅助检查： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX入院诊断：中医诊断：鼻渊肺经风热证胆腑郁热证 脾胃湿热证 肺脾气虚证西医诊断：1、慢性鼻窦炎中医辨证依据：患者以“ XXXXXXXXXXXXX”XX为X主要表现，当属祖国医学“鼻渊”范畴。 肺经风热证：风热邪毒犯入，犯肺化热，壅遏肺系，肺气闭郁，清肃失 司，邪热上蒸鼻窍，则鼻塞、头痛、嗅觉减退，胸痛，咳嗽；肺为邪壅，失去 宣畅之机，水湿停聚，则鼻涕脓浊，量多，痰稠；外邪未解，则发热，恶风， 头痛，舌质红，苔薄白，脉浮数为肺经风热之征。 胆腑郁热证：因情志所伤，肝气郁结，肝胆互为表里，气滞痰凝，痰热 内扰，胆腑蕴热，痰浊移

4、则鼻塞，鼻内肌膜肿胀、赤，鼻涕脓浊，量多，色黄 或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退。脓浊鼻涕停积鼻内，头额、眉间或两 颧压痛，烦躁易怒，口苦，咽干。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数为胆腑郁热表 现。 脾胃湿热证：因湿热蕴结脾胃，上蒸头面清窍，则鼻塞涕黄浊量多肌膜 肿胀，嗅觉减退；湿困中焦，脾失健运，则胸脘痞闷，纳呆便溏；湿困清阳， 则困倦乏神，头昏闷胀或头重胀，倦怠乏力。舌质红，苔黄腻，脉滑数为脾胃 湿热表现。 肺脾气虚证：因肺主一身之气，肺气虚弱，腠理不固，则自汗畏寒，咳 嗽痰粘，鼻窍失于温煦，易为邪侵，邪滞鼻窍，则鼻塞，嗅觉减退，鼻涕粘浊， 时多时少；脾为后天之本，气血津液生化之源，脾气虚弱，运

5、化无力，大便溏薄，乏神懒言。舌淡，苔白，脉细弱为肺脾气虚表现 中医鉴别诊断： 西医诊断依据：西医鉴别诊断：诊疗计划：、耳鼻咽喉头颈外科护理常规； 、三级护理；三、普食； 四、西医治疗：完善术前检查，择期手术；五、中医治疗：若是肺经风热证：中医予以疏风清热，宣肺通窍。方选银翘散合苍耳子散加减。方药如下：连翘15g薄荷10g淡豆豉 10g荆芥穗 10g牛蒡子9g桔梗9g淡竹叶 6g芦根 6g苍耳子 15g辛夷10g白芷15g甘草6g三剂每日一剂水煎分三次温服若是 胆腑郁热证 : 中医予以清泄胆热，利湿通窍。方选龙胆泻肝汤合苍每日一剂水煎 分三次温服耳子散加减。方药如下：若是脾胃湿热证：中医予以清热利湿，化浊通窍。方选甘露消毒丹合苍龙胆草 6g栀子 9g黄芩 9g泽泻12g车前子 9g当归3g柴胡6g生地黄 9g苍耳子 10g辛夷10g白芷10g薄荷 9g甘草6g三剂耳子散加减。方药如下：滑石15g茵陈15g黄芩 9g石菖蒲 6g川贝母 9g川木通 9g藿香9g射干9g连翘9g白豆蔻 9g薄荷 6g苍耳子 10g辛夷10g白芷10g甘草6g方药如下：黄芪15g人参6g白术9g炙甘草 9g当归6g陈皮6g升麻6g