影响胸膜腔粘连效果的相关因素研究(一)

1、影响胸膜腔粘连效果的相关因素研究 (一 )【摘要】目的：探讨影响胸膜腔粘连效果的相关因素，为有效指导临 床提供理论依据。 方法：胸膜固定术是恶性胸腔积液推荐的治疗方法， 通过文献回顾，利用胸水 PH 值、葡萄糖含量，胸水促凝 / 纤溶指标， 胸膜腔压力和胸水气体分压等相关因素预测胸膜固定术的成败。 结论： 上述预测方法可有效指导临床胸膜固定术的运用。【关键词】胸膜固定术；胸膜腔粘连；影响因素 化学性胸膜固定术是目前对恶性胸腔积液 (MPE)推荐的治疗方法 1。 影响胸膜固定术效果的相关因素逐渐被关注，借此预测胸膜固定术的 成败。现将影响胸膜固定术效果的常见因素归纳如下。1 胸水 PH 值、葡萄

2、糖含量低 PH 值的 MPE 患者，其胸水葡萄糖含量也偏低，预示其预后差，生 存期短，对胸膜粘连剂的反应也差 2。有研究报道 PH 值 7.30 的 MPE患者胸膜粘连成功率达 90，其中有 33%患者 PH7.20，且合并 有肺不张 3。事实上 PH 值比肺不张能更好的预测胸膜粘连的成败， 低 PH值和低糖水平提示胸水形成日久， 肿瘤负荷增加， 纤维蛋白含量 高，由于肿瘤组织和纤维蛋白的存在使得硬化剂不能充分和胸膜脏壁 层接触并刺激脏壁层，从而影响粘连效果 4。这也说明了为什么部 分硬化剂诱导气胸患者胸膜固定的效果很好而不能很好的诱导胸腔积 液患者胸膜粘连。 有人统计 PH 值预测胸膜粘连失

3、败概率的特异性和阴 性预测值分别达 90%和 80%，当 PH值 7.15 时其阳性预测值为 45.7% 5，故运用 PH值预测胸膜固定术成功率的时候还应该考虑其预测值 的准确度。但也有报道短小棒杆菌和经胸腔镜行滑石粉喷洒诱导的胸 膜粘连成功率不受胸水 PH 值的影响6。提示并不是所有的硬化剂诱 导胸膜粘连都可以用 PH 值来预测其成功率。2 胸水促凝和纤溶系统 成纤维细胞的增值和聚集是任何硬化剂诱导胸膜粘连机制必须有的过 程，胸膜粘连的第一步是局部凝血过程的激活，纤维蛋白溶解活性的 降低，纤维素网的形成和成纤维细胞的聚集 4。组织纤溶酶原激活 物 及其激活物抑制剂 是组织和血浆中主要的纤溶酶

4、 原激活物和激活物抑制剂。 可使组织持续处于低纤溶水平，有 助于纤维蛋白沉积和纤维蛋白网架的构成， 使成纤维细胞在其上聚集、 增殖和释放间质胶原，加速纤维化进程。研究发现人胸膜间皮细胞 (HPMC)在转化生长因子的刺激下可产生 7，而且可能是胸腔积液中 的主要来源之一。提示纤维蛋白溶解活性 的增高预示着胸膜粘连失败。3 细胞因子己有资料证实 在胸膜纤维化中被公认为纤维化形成 与发展的启动枢纽。体外研究在不同动物和人类细胞系中是VEGF最有效的激活剂，已证实能诱导胸膜内皮细胞产生 VEGF8，也可刺激 HPMC产生7。3.2VEGF 血管内皮生长因子 (VEGF是) 胸腔积液形成的关键介质。 V

5、EGF 是高度特异性的血管内皮细胞有丝分裂原，胸膜腔的间皮细胞、浸润 的炎细胞、癌细胞都能产生 VEGF。抗 VEGF抗体能明显降低 诱导的胸膜拈连效果 9。VEGF可能在胸膜粘连固定过程中起着关键 的作用。抗肿瘤坏死因子 在胸膜固定术中有重要作用。 可诱导 TGF在内的多种细胞因子表达， TGF可以通过 VEGF增 加机制使胸膜粘连。林慧庆等 10研究发现硝酸盐和滑石粉组血清 及胸水中 含量均高于对照组， 并且于胸水中胶原的含量成正相 关。 抗体能明显降低胸膜固定术的效果 11。 Enamitsu 12 等应用 抗体及脂多糖注入兔胸膜腔， 胸腔积液量在 2h减少 75%， 12h 后胸水中中性粒细胞也显著减少。 也有发现 抗体能减少 50% 卡介苗所致胸膜炎的中性粒细胞内流 13。4 胸膜腔压力Lan 等 14在引流胸水 500ml 后监测胸腔压力，结果胸腔压力大于 19cmH2O者其肺不张的发生率高于小于 19cmH2O 者，且胸膜腔压力大 于 19cmH2O的患者没有一例胸膜粘连成功，而压力小于 19cmH2O 的 患者 90%(42/43)以上胸膜粘连获得成功。这种体现在胸膜腔压力变化 的肺顺应性也许是检查肺不张和预测胸膜粘连效果的最好办法。5 硬化剂在胸膜腔作用的强度 胸腔内注入药物