医院病历质量考核方案

1、.word 格式 .医院病历质量考核方案 为了进一步提高病历质量管理 ，提升医疗服务质量 。以病历为 中心 ，保障医疗安全 、巩固医疗质量 、确保医疗质量的有效性和案 件性 ，保证医疗活动运行的安全 、稳定、有效 ，从源头防范医疗纠 纷的发生 。我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为 题，根据市卫生局 关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的 通报 情况，针对病案质量出现的诸多问题 ，经汇总分析关键原因是 问题症结于医院基础管理不到位 ， 临床医师不重视 。为使全院医护 人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体 现，提高大家对病历和处方法律地位的认识 ， 对照标准找

2、差距整改 落实保质量 。 结合我院实际 ，特制定本实施方案 。一 ， 方案目标以市卫生局 关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通 报通报出的问题为基础 ，规范 病历运行过程中存在的环节质量 问题 。保障医疗质量和医疗安全 ，提高医疗和教学水平 ，维护 医患双方的权益 。二 ， 方案对象临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历三 ， 方案重点1. 病历书写基本规范 ；2. 体现医疗质量内容专业资料 . 学习参考.word 格式 .3. 关系到病人的医疗安全及知情同意权内容 四；方案组织实施一）病历评审小组成员组长 ：寇永宁副组长： 白剑军万玉丽成员：杨萍邓清云乔广发白兴勇赵桂珍胡全斌徐勇刘

3、俊华侯立强刘建红王永平 吴志强李彦飞备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历 （每个科室至少有科主任一人参加 ）（一）工作职责病历评审小组在组长的领导下进行工作 ， 根据上级卫生行政部 门的有关规定和要求 ， 结合本院的医疗工作实际情况 ，随时对各项 医疗工作的质量进行客观的分析 、评价 ，并提出奖惩办法及改进措 施，定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报 。（二）方案考核内容1.门诊病历书写严格按照 病历书写基本规范 要求书写 。 医务科每月抽查各专业 5 份病历和处方 。连续 3 次不合格停止处 方权。（2）展示多次出现的不合格病历和处方 。（ 3）申请单和报告单由医务处

4、每月抽查 。2.除病历书写的基本规范外 ， 重点检查病历项目是否齐全及病专业资料 . 学习参考.word 格式 .历完成的及时性 。内科系统主要抽查住院 30 天左右的病历 ，外科系 统主要抽查手术后的病历 。存在以下 14种情况者单项否决 。 存在单项否决之一者为乙级 病历 ；存在三项单项否决缺陷或缺入院记录 (实习医师代写视 为缺入院记录 ) 为丙级病历 。 存在单项否决的病历不再进行运 行病历质量考核 。(1) 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论 (诊断依据及 鉴别诊断 )与诊疗计划 ；(2) 缺由主治医师以上的上级医师签名确认的诊疗方案 (或手术 方案 )；(3) 危重患者住院期

5、间缺科主任或副主任医师以上查房记录；(4) 缺手术记录 ；(5) 死亡病历缺死亡前的抢救记录 ；(6) 开展新手术 (技术 )与大型手术缺由科主任或授权的上级医 师的签名确认 ；(7) 缺有创检查 (治疗 )同意书或缺患者和 / 或委托人的签字 ；(8) 缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查报告单 ；(9) 缺整页病历记录造成病历不完整 ；(10) 有明显不正确涂改 ；(11) 在病历中模仿他人或代替他人签字 ；(12) 缺手术同意书或缺患者和 / 或委托人的签字 ；13 )未按规定时限完成各种病程记录专业资料 . 学习参考.word 格式 .14）严禁拷贝病历导致错误甚至出现笑话2、 无单项否决

6、病历按照我院 住院病历评分标准 进行质量评 分。（1）各科室每月自查在院病历 5份， 自查归档病历 10份， 并做 好记录报医务科备查 。（2）医务科每月抽查各科在院病历 10份。（3）病历甲级率 95 .（4）病历归档时间符合病历管理规定 。（5）上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师 所写病历的修正工作 。（6）定期 展示多次出现的不合格病历 。五，整改措施（ 一）将市卫生局 关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情 况的通报 印发每科一份 ， 与病历书写规范 结合起来 ，进行 一次系统学习 ，达到人人了解和掌握病历 ，处方的书写标准要 求 ，严格按规范书写 。（ 二 ）成立病历

7、评审小组委员会 ， 增加医疗质量管理人员 ，监 督人员 ， 加强医疗质量和医疗安全管理与监督力度 。出现丙级 病历除按扣分原因 ，依据处罚标准予以相应经济处罚 ，院内通 报批 评，取消当年科室医疗安全奖和个人突出贡献奖的评选资格及 职称晋升资格 ；进修医生取消进修资格 ；研究生报临床医学院专业资料 . 学习参考.word 格式 .备案 ，推迟毕业 。主治医生经培训后去病案室查归档病历 30 份 ， 如有不服从者 ，吊销处方权 ， 调离临床岗位培训学习 ，直 至改正为止 。出现乙级病历除按扣分原因 ，依据处罚标准予以相应经济 处罚外，发现 1 份乙级病历 ，全院通报批评 ；责任主治医生须参 加终

8、末病历质量检查 ，1份乙级病历的责任主治医师完成 10 份终 末病历质量检查 ； 两份乙级病历者的责任主治医师完成 20 份终 末病历质量检查 ，以此类推 。如有不服从者 ，吊销处方权 ， 调离 临床岗位培训学习 ，直至改正为止 。（三）制定尊重病人知情同意权 ，加强医患沟通制度 。知情同 意权在发生医疗事故争议时对是否存在医疗过失的举证起着其 他证据难以替代的证明作用 。因此要求严格按照 医疗事故处理 条例 、中华人民共和国执业医师法 书写要求进行 ，现医务 科印制了部分医患沟通记录表供临床使用 。（ 四）实行处方点评制度 ，每月对处方检查结果进行分析统 计 ， 找出主要存在的问题 ，将其作

9、为下一月检查要点 ，结合医 院新标准 、 针对部分经常出现处方问题的医生 ，单独谈话指 导，督促其改正 ，对多次提醒仍不能达标者 ，给予重罚 。 对出 现不合理用药 、滥用抗生素行为的医生给予警告和相应的经济 处罚。（ 五 ）方案质量检查院科两级均要有专人具体负责 ，医务科对 全院病案质量进行检查 ， 将检查结果报送病案管理委员会分专业资料 . 学习参考.word 格式 .析 ， 及时不足予以整改 ， 重点加强对危重病人的管理 ，避免医 疗隐患 ，确保医疗安全 。严格按照 院科两级病历质控 要求每 位医生自查 ， 科室负责人检查 ，分析评判本科室各阶段医疗质 量动态 ， 总结归纳 ，对出现的问题提出整改意见 ，并督促落实 情况 。 对存在问题比较多且流于形式落实不到位的科室及人 员 、进行通报批评 。（六）调整 、修订医疗质量考核办法和考核标准 。住院病历存 在重大缺陷