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文档简介

1、医师定期考核档案表医师定期考核档案姓名:医师执业机构、科室:医师定期考核类别:医师定期考核级别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间： 年 月 日山西省卫生厅监制填表及归档说明1、根据山西省医师定期考核管理办法实施细则要求，医 师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业（助 理）医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定 期考核仅使用医师定期考核表。3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。4、封面、表卜4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。5、表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、医师定期考核类别请填

2、写临床、中医、口腔或公共卫生类 别。7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考 核机构本人医师定期考核档案。9、医师定期考核档案内将以下材料归档：医师定期考核表；医师行为记录表；医师定期考 核执行简宜程序申请表；医师资格证书复印件；医师执业证书复印件；医师最高学历、学位证书复印件;医师资格认定申请审核表原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限 通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关 医师在执业活动中获得

3、的奖励、处罚记录等。医师定期考核表医 师 基 本 信 息姓名性别出生年月从事专业：执业注册所在医疗机构名称：医师资格证书编码：医师执业证书编码：医师执业开始时间年月取得专业技术职务及时间：考 核意见考核周期：年月至年月考核完成时间：考核机构名称：完成政府指令性任务情况合格不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况合格不合格考核工作成绩：负责人签字：意见职业道德：负责人签字：考核意见医师执业注册机构负责人签字：医师执业注册机构（公章）年 月 日业 务 水 平测试方式：计算机考试 笔试 口 测试结果：合格不合格考核机构（公章） 年 月 日考 核 结 果对工作成绩和职业道德的复核意见：同意 不同意综合结论：同意不同意考核机构（公章）年 月 日备医师行为记录表医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称:申请人性别填报时间执业时间专业科室医师资林证书编码医师执业证书编码本人述职报告执 行 筒 宜 程 序 条 件具有年以上执业经历，职称及取得时间是否离退休后由本单位返聘： 是 否本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）：有无不良行为记录：有

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