医师变更执业申请审核表

1、医师变更执业申请审核表医 师 姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间:年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1. 本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多 机构备案事项时使用。2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5. 申请执业类别请选填临床、 中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 申请人情况l姓名性别民族出生日期年月日专业技术职 务任职资格身份证号所

2、学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机 构或组织名称、考核培训时间及 结果何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分其他要说明 的问题个人 工 作 经 历时间单位技术职务证明人2. 医师变更拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构 名称机构登记号单位 电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构 名称机构登记号单位 电话邮政编码地址拟执业机构 意见意见：负责人：印章年 月日拟执业所在卫 生计生行政部 门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日广东省医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸

3、免冠正面半身彩色照片（加盖体检 医院公章）身份证号口口口口口口口口口口口口口口口口口口工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他身高厘米体重千克医师意见：外皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢科肛门生殖器签名其他胸片医师签名：辅心电图医师签名：助肝功能检验师签名:检杳乙肝两对半检验师签名：结果血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：结果：（请在以下项目序号前打a

4、/?、/,表示选疋该项体检结果)健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾体说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“、/,表示：1、心血管病 2、脑血管病3 、慢性呼吸系统病检4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9 、其他：结二、如选择上述结果之一者，请具体说明：果体检医院盖章医师签名：体检日期年月日填报日期年月日执业机构执业机构盖章意见负责人签名：填报日期年月日医师变更执业注册提交材料告知书办理依据：执业医师法、关于医师执业注册中执业范围的暂行规定、医师执业注册管理办法一、变更执业执业机构：1、医师变更执业申请审核表；2、与拟执

5、业机构聘用（劳动）合同附本复印件；3、申请人6个月内的健康体检表（由二级以上综合医院体检）；4、申请人身份证复印件；5、近6个月二寸白底免冠正面半身照 2张，相片背面注明单位及姓名，半粘贴于身份证复印件空白处。6、医疗机构执业许可证副本复印件；二、变更执业范围：1、医师变更执业申请审核表；2、医师执业证书原件；3、（ 1）取得原注册执业范围以外、同一类别其他专业高一层次的省级以上教育部门承认的学历；（2）在省级以上卫生行政部门指定的业务培训机构，接受同一类别其它专业的 系统培训2年、专业进修满2年或系统培训和专业进修合计满2年，并持有省级 以上卫生行政部门指定的业务考核机构出具的考核合格证明；4、医疗机构执业许可证副本复印件；温馨提示：1、